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本文格式為word版本——可以修改編輯PAGE第2頁,共2頁工傷鑒定個人申請報告(標(biāo)準(zhǔn)合同模板)甲方:***公司或個人乙方:***公司或個人簽訂日期:****年**月**日簽訂地點:**省***市***地工傷鑒定個人申請報告

申請人:______________,男,_____________年__________月__________日出生,_____族,家住_____________,身份證號碼:_____________,聯(lián)系電話:_____________。

申請事項:_________________請求依法認(rèn)定申請人于_____________年__________月__________日下班路途中受傷為工傷。

受傷經(jīng)過:

_____________年__________月__________日晚下班,乘坐出租車回家,行至_____________與_____________交匯路口遇紅燈信號,出租車按照交通規(guī)則正常等待時,被后方車輛追尾,撞擊嚴(yán)重,致使申請人撞到頭部昏迷,經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院,診斷為_____________(腦震蕩)。

根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定,在上下班途中,受到非本人責(zé)任的交通事故傷害,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

特此申請

申請人:_________________

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