科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄(終審稿)

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單：醫(yī)療：馬小芹、李秀來具體職責(zé)分工：科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)?一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。二、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單等），并做好質(zhì)量檢查記錄。三、對(duì)執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查。四、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見。五、定期分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。六、定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)?一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。二、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。三、對(duì)執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查。四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。五、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見。六、定期分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。七、定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。質(zhì)控員職責(zé)?一、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員應(yīng)負(fù)責(zé)本科室計(jì)量、儀器的使用，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)印件以備查。二、主要檢查內(nèi)容：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。三、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實(shí)情況?？浦魅危厚R小芹2014/1/12014年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一．嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，使我科病歷書寫質(zhì)量進(jìn)一步提高，爭(zhēng)取每份病歷質(zhì)量為甲級(jí)二．逐步完善我科質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)，積累數(shù)據(jù)，分析原因，制定整改方案三．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，盡量減少或避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染及導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染的發(fā)生。四．合理應(yīng)用抗生素，減少多重耐藥菌的發(fā)生。科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2014/01/16 檢查人員 醫(yī)務(wù)科主要檢 先行病歷中的危急值處理，記錄及報(bào)告制度是否落實(shí)。查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存姚樹增（1400106）心電圖示下壁、前壁、心肌梗死、肌鈣蛋在問題（包白0.1。后因中上腹痛加劇，給予腹部腹部透視示胃穿孔、急診手術(shù)，此病人出現(xiàn)危急值情況，能及時(shí)處理并能記錄。不足的情況是心肌梗死的病人也要與外科疾病相鑒別，尤其是腹痛號(hào)、存在相病人。關(guān)問題、相等）改進(jìn)措施 危急值能正確處理，詳細(xì)記錄，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師，仍需再接再厲。效果評(píng)價(jià) 仍需加強(qiáng)危急值的學(xué)習(xí)，正確處理，再接再厲。質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2014/03/23 檢查人員 醫(yī)務(wù)科主要檢 現(xiàn)行病歷中病程記錄的檢查。查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存程應(yīng)新1400586）病程記錄內(nèi)容空調(diào)，打印不及時(shí)。在問題（包號(hào)、存在相關(guān)問題、相等）改進(jìn)措施 認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》中病程記錄所需記載的內(nèi)容，包括患者出現(xiàn)病情變化、所查化驗(yàn)結(jié)果回歸內(nèi)容及記錄效果如何及時(shí)給予修改。效果評(píng)價(jià) 仍需加強(qiáng)學(xué)習(xí)。質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2014/03/20 檢查人員 馬小芹 生活垃圾與醫(yī)用廢物是否能正確區(qū)分并能落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量存對(duì)我科全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，有個(gè)別人仍存在將醫(yī)用手套、在問題（包口罩、帽子順手扔進(jìn)生活垃圾桶內(nèi)，此人院感知識(shí)淡薄，沒有認(rèn)識(shí)到其做法的嚴(yán)重性。號(hào)、存在相關(guān)問題、相等）改進(jìn)措施 將我科個(gè)別人員進(jìn)行了批評(píng)，并加強(qiáng)學(xué)習(xí)院感知識(shí)，認(rèn)識(shí)到此舉的重要性，防止疾病傳播，保障人體健康。效果評(píng)價(jià) 有待強(qiáng)化學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2014/06/21 檢查人員 醫(yī)務(wù)科主要檢 生活垃圾與醫(yī)用廢物是否能正確區(qū)分并能落實(shí)。查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存對(duì)我科全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，有個(gè)別人仍存在將醫(yī)用手套、在問題（包口罩、帽子順手扔進(jìn)生活垃圾桶內(nèi)，此人院感知識(shí)淡薄，沒有認(rèn)識(shí)到其做法的嚴(yán)重性。號(hào)、存在相關(guān)問題、相 將我科個(gè)別人員進(jìn)行了批評(píng)，并加強(qiáng)學(xué)習(xí)院感知識(shí)，認(rèn)識(shí)到此舉的重要性，防止疾病傳播，保障人體健康。效果評(píng)價(jià) 有待強(qiáng)化學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2014/09/20 檢查人員 醫(yī)務(wù)科主要檢 呼吸機(jī)使用過程中的臨床觀察。查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存因病人意識(shí)不清、煩躁不安導(dǎo)致呼吸機(jī)面罩使用中漏氣問題。在問題（包號(hào)、存在相關(guān)問題、相等）改進(jìn)措施 嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)巡視，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)責(zé)任心。效果評(píng)價(jià) 明顯改變，效果明顯。質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2014/06/22 檢查人員 劉性達(dá)主要檢 多學(xué)科病患者聯(lián)合會(huì)診統(tǒng)一協(xié)調(diào)情況。查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存張士送（住院號(hào)：1401509）此患者系復(fù)合傷，其診斷治療中在問題（包存在整個(gè)系統(tǒng)治療協(xié)調(diào)較少，治療方案凌亂無序現(xiàn)象。號(hào)、存在相關(guān)問題、相等）改進(jìn)措施 由馬主任統(tǒng)一組織安排，擬定整改治療方案。效果評(píng)價(jià) 仍需進(jìn)一步改進(jìn)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)治療。質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 2014/9/18 檢查人員 劉性達(dá)主要檢 病歷書寫質(zhì)量查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存針對(duì)病歷書寫中存在的醫(yī)學(xué)標(biāo)語(yǔ)不專業(yè)，邏輯性差，文句不通在問題（包順，描寫不具體等情況。號(hào)、存在相關(guān)問題、相等）改進(jìn)措施 各負(fù)其責(zé)，低年資醫(yī)師所寫病歷需經(jīng)高年資醫(yī)師審閱修改后由馬主任鑒定。效果評(píng)價(jià) 明顯提高。質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2014/12/17 檢查人員 劉性達(dá)主要檢 全體醫(yī)務(wù)人員查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包號(hào)、存在相關(guān)問題、相

ICU醫(yī)療人員病人陪同患者外出輔助檢查出現(xiàn)的問題：1.不帶聽診器及簡(jiǎn)易呼吸機(jī)。2.不能及時(shí)取回報(bào)告單。等）改進(jìn)措施 責(zé)任到人，追究陪同患者外出檢查的醫(yī)療人員的責(zé)任。效果評(píng)價(jià) 各種檢查報(bào)告資料及時(shí)反饋。質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2014/12/20 檢查人員 醫(yī)務(wù)科主要檢 全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)不明身份人員救治存在的問題。查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存對(duì)居無定所，流浪及不明身份的人員安全救治問題。在問題（包張澳昌（住院號(hào)1403347），因被人撞傷后脛腓骨骨折收入我科，經(jīng)多方聯(lián)系其家人無果，因此造成治療上的很大困感。號(hào)、存在相關(guān)問題、相等） 遇此情況立即報(bào)告院辦及公安部門給予協(xié)助。效果評(píng)價(jià) 免去了醫(yī)療護(hù)理人員的后顧之憂，為病人的安全治療，提供了保障。質(zhì)控員簽字科主任簽字2014年1月重癥醫(yī)學(xué)科各類導(dǎo)管滑脫與再插率日 人工氣道滑脫與再插數(shù)1日 02日 03日 04日 05日 06日 07日 08日 09日 010日 011日 012日 013日 014日 015日 016日 017日 018日 019日 020日 021日 022日 0

胃管滑脫與尿管滑脫與中心靜脈置再插數(shù)再插數(shù)管滑脫與再插數(shù)0 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 023日 0 0 0 024日 0 0 0 025日 0 0 0 026日 0 0 0 027日 0 0 0 028日 0 0 0 029日 0 0 0 030日 0 0 0 031日 0 0 0 0各類導(dǎo)管總0 0 0 0滑脫與再插0 0 0 0注：若患者導(dǎo)管滑脫后無需再插，請(qǐng)注明。2014年2月重癥醫(yī)學(xué)科各類導(dǎo)管滑脫與再插率日 人工氣道滑脫與再插數(shù)1日 02日 03日 04日 05日 06日 07日 08日 09日 010日 011日 012日 013日 014日 015日 016日 017日 018日 019日 0

胃管滑脫與尿管滑脫與中心靜脈置再插數(shù)再插數(shù)管滑脫與再插數(shù)0 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 020日 0 0 0 021日 0 0 0 022日 0 0 0 023日 0 0 0 024日 0 0 0 025日 0 0 0 026日 0 0 0 027日 0 0 0 028日 0 0 0 029日 0 0 0 030日 0 0 0 031日各類導(dǎo)管總0 0 0 0滑脫與再插0 0 0 0注：若患者導(dǎo)管滑脫后無需再插，請(qǐng)注明。2014年1月重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)測(cè)指標(biāo)日例數(shù)呼吸機(jī)中心靜留置導(dǎo)多重耐院內(nèi)壓瘡重返死亡相關(guān)性脈導(dǎo)管尿管相藥菌發(fā)感染發(fā)生重癥例數(shù)肺相關(guān)血關(guān)泌尿生例數(shù)發(fā)生例數(shù)醫(yī)學(xué)流感染系感染例數(shù)例10 0 0 0 0 0 0 020 0 0 0 0 0 0 030 0 0 0 0 0 0 040 0 0 0 0 0 0 050 0 0 0 0 0 0 060 0 0 0 0 0 0 070 0 0 0 0 0 0 080 0 0 0 0 0 0 090 0 0 0 0 0 0 0100 0 0 0 0 0 0 0110 0 0 0 0 0 0 0120 0 0 0 0 0 0 0130 0 0 0 0 0 0 0140 0 0 0 0 0 0 0150 0 0 0 0 0 0 0160 0 0 0 0 0 0 0170 0 0 0 0 0 0 0180 0 0 0 0 0 0 0190 0 0 0 0 0 0 0200 0 0 0 0 0 0 0210 0 0 0 0 0 0 0220 0 0 0 0 0 0 0230 0 0 0 0 0 0 0240 0 0 0 0 0 0 0250 0 0 0 0 0 0 0260 0 0 0 0 0 0 0270 0 0 0 0 0 0 0280 0 0 0 0 0 0 0290 0 0 0 0 0 0 0300 0 0 0 0 0 0 0310 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0注：若患者導(dǎo)管滑脫后無需再插，請(qǐng)注明。2014年2月重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)測(cè)指標(biāo)日例數(shù)呼吸機(jī)中心靜留置導(dǎo)多重耐院內(nèi)壓瘡重返死亡相關(guān)性脈導(dǎo)管尿管相藥菌發(fā)感染發(fā)生重癥例數(shù)肺相關(guān)血關(guān)泌尿生例數(shù)發(fā)生例數(shù)醫(yī)學(xué)流感染系感染例數(shù)例10 0 0 0 0 0 0 020 0 0 0 0 0 0 030 0 0 0 0 0 0 040 0 0 0 0 0 0 050 0 0 0 0 0 0 060 0 0 0 0 0 0 070 0 0 0 0 0 0 080 0 0 0 0 0 0 090 0 0 0 0 0 0 0100 0 0 0 0 0 0 0110 0 0 0 0 0 0 0120 0 0 0 0 0 0 0130 0 0 0 0 0 0 0140 0 0 0 0 0 0 0150 0 0 0 0 0 0 0160 0 0 0 0 0 0 0170 0 0 0 0 0 0 0180 0 0 0 0 0 0 0190 0 0 0 0 0 0 0200 0 0 0 0 0 0 0210 0 0 0 0 0 0 0220 0 0 0 0 0 0 0230 0 0 0 0 0 0 0240 0 0 0 0 0 0 0250 0 0 0 0 0 0 0260 0 0 0 0 0 0 0270 0 0 0 0 0 0 0280 0 0 0 0 0 0 0290 0 0 0 0 0 0 0300 0 0 0 0 0 0 0310 0 0 0 0 0 0 0注：若患者導(dǎo)管滑脫后無需再插，請(qǐng)注明。2014年3月重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)測(cè)指標(biāo)日例數(shù)呼吸機(jī)中心靜留置導(dǎo)多重耐院內(nèi)壓瘡重返死亡相關(guān)性脈導(dǎo)管尿管相藥菌發(fā)感染發(fā)生重癥例數(shù)肺相關(guān)血關(guān)泌尿生例數(shù)發(fā)生例數(shù)醫(yī)學(xué)流感染系感染例數(shù)