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新冠肺炎疫情防控相關信息調(diào)查表一、基本信息1.姓名：2.性別：口男□女3.身份證號：4.家庭現(xiàn)住址：5.貧血口高血壓口糖尿病口心腦血管疾病口哮喘口慢性肺部疾?。诼宰枞苑尾考膊。谄渌┤毕蓊惣膊】谄渌?、填表前30天內(nèi)是否有以下暴露史或接觸史：1.是否曾到過或居住在疫情高發(fā)地區(qū)內(nèi)其他有病例報告的社區(qū)；□旅行史口居住史口否如有，請?zhí)顚懀菏?地（市） 縣（區(qū)）2.是否有境外或境內(nèi)疫情嚴重地區(qū)的旅行史或居住史：口旅行史口居住史口否如有，請?zhí)顚憞一虻貐^(qū)：交通工具：口火車口飛機口輪船口自駕口客車口其他3.是否接觸過來疫情高發(fā)地區(qū)或境內(nèi)其他有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者：口是口否口不清楚4,是否接觸來自境外的人員或來自疫情嚴重地區(qū)的人員：口是口否口不清楚5.是否曾有確診病例或無癥狀感染者的接觸史□是口否口不清楚6.同一家庭居住的人員是否有上述情況（1-5條）的：□是口如有，請詳細寫明暴露史或接觸史：三、身體健康情況1.曾經(jīng)是否被診斷為新型冠狀病毒肺炎口確診患者□疑似患者口無癥狀感染者口否2.曾經(jīng)是否做過核酸檢測疫苗接種：①核酸檢測口是口否②疫苗接種口是口否何種原因未接種疫苗：如有，寫明日期：檢測結果：□陰性口陽性3.填表前30天內(nèi)是否有以下癥狀：□發(fā)熱最高溫度°C□寒戰(zhàn)口干咳口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口頭痛口乏力口頭暈口肌肉酸痛口關節(jié)酸痛口氣促口呼吸困難口胸悶□胸痛口結膜充血口惡心口嘔吐口腹瀉口腹痛□其他□健康，上述癥狀均無4.同一家庭居住的人員是否有上述情況（1-2條）：口是□否如有，請詳細寫明：上述內(nèi)容須如實填寫，納入本人誠信檔案。本人簽名:新冠肺炎疫情防控信息表姓名 性別身份證號 家庭住址近14日是否出京 出京目的地近14日健康情況 聯(lián)系方式新冠肺炎疫情防控個人健康信諾本人承諾：1、本人沒有被診斷為確診病例或疑似病例；2本人沒有與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸；3本人沒有被集中隔離觀察或留觀后已解除醫(yī)學觀察；4本人近14天內(nèi)是否去過國內(nèi)中高風險地區(qū)是口否若是，請說明情況:5本人近14天內(nèi)是否與國內(nèi)中高風險地區(qū)人員密切接觸；是口否口若是，請說明情況:6本人近14天內(nèi)是否和境外回國人員有接觸是口否若是，請說明情況:7、本人目前沒有咳嗽、發(fā)熱、乏力、胸悶等癥狀；8、若有其它情況，請說明:本

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