胃腸外科2016年3月份護(hù)理查房

胃腸外科2016年3月份護(hù)理查房科室：胃腸外科時(shí)間：2016年4月3日主查人：護(hù)士長責(zé)任護(hù)士：楊依冉參加人：胃腸外科全體護(hù)士一．查房目的：掌握闌尾炎病人的臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理方法。掌握闌尾炎病人護(hù)理評估內(nèi)容和技巧。完善對闌尾炎患者的中西醫(yī)結(jié)合宣教內(nèi)容。加強(qiáng)對闌尾炎患者的心理護(hù)理。二.病歷資料：1．基本資料：胃腸外科，60床，住院號(hào)91907，入院日期：2016年3月12日，11:27，患者陳英俊，男性，49歲，漢族，文化程度：初中，已婚，本人無宗教信仰，家庭和睦。有醫(yī)療保險(xiǎn)，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對疾病認(rèn)既往體健。否認(rèn)冠心病、糖尿病、高血壓、腦血管史，否認(rèn)哮喘病史，否認(rèn)肝炎等傳染病史，否認(rèn)外傷輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。無家族遺傳性疾病。2.主要病情：患者入院前4天，無明顯誘因出現(xiàn)右下腹痛，呈陣發(fā)性疼痛，伴惡心未吐，伴發(fā)熱，體溫達(dá)38攝氏度，伴腹瀉，就診于紅橋醫(yī)院，檢查考慮闌尾炎，予以補(bǔ)液抗感染止痛治療后癥狀未見緩解，就診我院，彩超：考慮闌尾炎，闌尾周圍系膜增厚，闌尾周圍積液，為進(jìn)一步診治，急診以“急性闌尾炎”收入我院治療。中醫(yī)診斷為腸癰；中醫(yī)分型：蘊(yùn)熱期；西醫(yī)診斷：急性闌尾炎。發(fā)病節(jié)氣：驚蟄。查體1.生命體征及身高體重：T：38.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，體重：75Kg，身高：176cm。3、望診患者神志清楚，語言清晰，目光明亮，自主體位，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩。4、聞診患者語聲響亮，呼吸急促，無咳嗽咳痰，雙肺呼吸音清，腸鳴音減弱。5、問診患者伴有不易入睡，心悸、疲乏，口干。飲食正常，語言流利洪亮。6、切診患者脈象弦數(shù)，腹軟，右下腹壓痛，伴反跳痛，無肌緊張。護(hù)理問題：現(xiàn)存和潛在的主要護(hù)理問題一、入院日：1.腹痛二、治療階段：手術(shù)前：1.焦慮、恐懼2.體液不足手術(shù)后：1.腹痛2.體溫過高3.惡心嘔吐4.腹部脹氣三、恢復(fù)期：1.知識(shí)缺乏2.自理能力的缺陷3.口腔黏膜的改變四、出院日：健康教育及出院指導(dǎo)一、入院日2016-03-1211:271.腹痛：患者主訴腹痛，與氣滯血瘀、不通則痛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣機(jī)壅塞；脅痛導(dǎo)致情緒不暢，肝氣淤積，氣血瘀滯有關(guān)。護(hù)理措施：(1)協(xié)助患者采取半臥位或斜坡臥位，以減輕腹壁張力有助于緩解疼痛（2）嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及面色、神志、汗出、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，腹腔引流液的顏色、性質(zhì)及量，引流管是否通暢，有無扭曲、牽拉、打折等情況，及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。（3）遵醫(yī)囑給予穴位按摩，緩解腹疼。密切觀察腹痛、腹脹的部位、程度，指導(dǎo)病人描述其不適感，根據(jù)病情指導(dǎo)病人禁食。二、治療階段：2016-03-12至2016-03-17手術(shù)前焦慮、恐懼：患者對疾病及手術(shù)治療不了解，加之腹痛，表現(xiàn)焦慮。護(hù)理措施：護(hù)士使用安慰性語言與患者溝通，向其解釋，建立良好護(hù)患關(guān)系，向患者介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，取得患者信任，向患者介紹有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)，術(shù)前術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，給予患者有力的心理支持，給予病人備皮，耳穴埋豆緩解病人焦慮情緒，做術(shù)前宣教，協(xié)助病人更換干凈病服，病人安心等待手術(shù)。效果評價(jià)：患者及家屬表示理解，患