急性冠狀動脈綜合征分級診療技術方案全文解讀

急性冠狀動脈綜合征分級診療技術方案全文解讀急性冠狀動脈綜合征分級診療重點任務及服務流程圖附件1目錄01020304一、建立急性冠狀動脈綜合征患者分級診療健康檔案二、明確不同級別醫(yī)療機構的功能定位三、建立團隊簽約服務模式四、明確ACS分級診療服務流程CONTENTS01一、建立急性冠狀動脈綜合征患者分級診療健康檔案

根據急性冠狀動脈綜合征（以下簡稱ACS）患病率、發(fā)病率、就診率和分級診療技術方案，確定適合分級診療服務模式的患者，加強信息系統建設，遵循《全國醫(yī)院信息化建設標準與規(guī)范》《全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設標準與規(guī)范》《全國公共衛(wèi)生信息化建設標準與規(guī)范》要求，建立患者電子健康檔案，開放居民電子健康檔案和電子病歷數據查詢服務，實現各級各類醫(yī)療機構信息平臺與區(qū)域全民健康信息平臺互聯互通、信息共享。一、建立急性冠狀動脈綜合征患者分級診療健康檔案02二、明確不同級別醫(yī)療機構的功能定位

提供ACS患者防治宣教、早期救治、識別高危及疑似患者并轉至上級醫(yī)院、進行心臟康復、長期隨訪管理。承擔急性胸痛接診任務且按照就近就急原則與已經通過認證的胸痛中心建立了常態(tài)化聯合救治及轉診關系的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務中心等）應積極開展胸痛救治單元建設，暫未達到上述條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應在上級醫(yī)院（優(yōu)先選擇胸痛中心單位）的指導下啟動胸痛救治單元建設相關工作，減少ACS發(fā)病后早期治療延誤，實施二級預防和長期管理，完善ACS區(qū)域協同救治和疾病管理體系建設。二、明確不同級別醫(yī)療機構的功能定位（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。

根據醫(yī)院的能力為ACS患者提供相應的診療服務。對患者進行全面評估，并按照診療指南及相關規(guī)范制定規(guī)范化的治療方案，有中醫(yī)藥治療能力的醫(yī)院應結合患者實際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案。盡早啟動心臟康復和二級預防。根據ACS類型進行危險分層及制定相應治療策略。落實雙向轉診要求，收治下級醫(yī)療機構轉診患者，規(guī)范轉診機制和完善患者信息共享平臺。對下級醫(yī)療機構進行技術指導、業(yè)務培訓。建設胸痛中心，建立ACS數據庫，加強區(qū)域內ACS的管理工作。無急診介入治療能力的醫(yī)院，盡快給予抗栓、他汀類等藥物；對于有溶栓適應癥的ST段抬高型心肌梗死（STEMI，ST-segmentelevationmyocardialinfarction）患者，進行溶栓治療。需要行急診介入治療的患者盡快轉運至有急診介入能力的醫(yī)院；有急診介入治療能力的醫(yī)院按照三級醫(yī)院的功能定位開展介入診療。二、明確不同級別醫(yī)療機構的功能定位（二）二級醫(yī)院。

提供ACS患者全方位的診療服務。對患者進行全面評估，并按照診療指南及相關規(guī)范制定規(guī)范化的治療方案，有中醫(yī)藥治療能力的醫(yī)院應結合患者實際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案。盡早啟動心臟康復和二級預防。根據ACS類型進行危險分層及制定相應治療策略。落實雙向轉診要求，收治下級醫(yī)療機構轉診患者，規(guī)范轉診機制和完善患者信息共享平臺。對下級醫(yī)院進行技術指導、業(yè)務培訓。建設胸痛中心，建立ACS數據庫，加強區(qū)域內ACS的管理工作。牽頭制定區(qū)域內醫(yī)師培訓計劃，落實區(qū)域內醫(yī)療機構完成ACS患者管理質控標準的制定。二、明確不同級別醫(yī)療機構的功能定位（三）三級醫(yī)院。03三、建立團隊簽約服務模式

簽約團隊至少包括二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)師和社區(qū)護士等,有條件的試點地區(qū)可在簽約團隊中增加藥師。簽約服務以患者醫(yī)療需求為導向，利用醫(yī)聯體創(chuàng)新服務模式將二級及以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、?？婆c全科、健康管理與疾病診療服務緊密結合。

為ACS患者提供全流程管理。有條件的試點地區(qū)，可以在簽約團隊中增加臨床營養(yǎng)、心理咨詢、康復等人員。結合全科醫(yī)師制度建設，推廣以心血管病?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師為核心，涵蓋中醫(yī)、西醫(yī)學科的團隊簽約服務。全科醫(yī)師代表服務團隊與患者簽約，將公共衛(wèi)生服務與日常醫(yī)療服務相結合，以患者為中心，按照簽約服務內容，與?？漆t(yī)師、其他相關人員共同提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的健康管理、疾病診療等服務。三、建立團隊簽約服務模式04四、明確ACS分級診療服務流程

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務流程根據患者病情分為非上轉患者簽約服務流程和上轉患者流程。

非上轉患者簽約服務流程：接診患者并進行初步識別→排除ACS或需在社區(qū)長期隨訪管理的非轉診患者，為患者制定管理方案→經患者知情同意后，建立專病檔案→開展日常治療、隨診、健康管理。

上轉患者流程：判斷符合ACS或高度疑似患者→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→根據患者病情確定上轉醫(yī)院層級（優(yōu)先選擇具有急診介入能力的上級醫(yī)院）→就近將患者上轉至二級及以上醫(yī)院（若轉運時間大于90分鐘可先行溶栓），通過信息平臺與上轉醫(yī)院共享患者相關信息。四、明確ACS分級診療服務流程（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務流程（圖1）。

二級及以上醫(yī)院服務流程根據患者就診方式分為初診患者流程和接診上轉流程。

初診患者流程：接診患者并進行診斷→初步診治→規(guī)范化治療→患者病情穩(wěn)定，判斷是否能夠納入分級診療服務→可以納入分級診療服務的患者轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診→定期派?？漆t(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構指導診療，對分級診療服務質量進行評估。

若醫(yī)院無急診介入治療能力且初診患者需要進行急診介入治療，則需上轉患者，流程如下：轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯系上級醫(yī)院→就近將患者上轉至上級醫(yī)院，通過信息平臺與上級醫(yī)院共享患者相關信息。

接診上轉患者：結合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息對患者進行診斷→初步診治→規(guī)范化治療→患者病情穩(wěn)定，判斷是否能夠納入分級診療服務→可以納入分級診療服務的患者轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診→定期派?？漆t(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構指導診療，對分級診療服務質量進行評估。

若醫(yī)院無急診介入治療能力且接診上轉患者需要進行急診介入治療，原則上不得接診，直接將患者轉運至有急診介入治療能力的上級醫(yī)院，已接診者則需上轉患者，流程如下：轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯系上級醫(yī)院→就近將患者上轉至上級醫(yī)院，通過信息平臺與上級醫(yī)院共享患者相關信息。四、明確ACS分級診療服務流程（二）二級及以上醫(yī)院服務流程（圖2）。四、明確ACS分級診療服務流程（二）二級及以上醫(yī)院服務流程（圖2）。急性冠狀動脈綜合征分級診療服務技術方案附件2目錄01020304前言一、我國ACS的現狀二、ACS患者的初步識別與診斷三、ACS的治療CONTENTS目錄05060708四、不同條件的醫(yī)院ACS院內救治流程五、ACS患者的管理六、ACS分級診療服務目標、路徑與雙向轉診標準七、ACS患者的管理質控指標CONTENTS01前

言

急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome,

ACS）主要是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成，所引起的急性心肌缺血綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（unstableangina，UA），主要表現為發(fā)作性胸痛、胸悶等癥狀，可導致心律失常、心力衰竭、甚至猝死等。ACS住院率、死亡率高，嚴重影響患者的生活質量，是心血管疾病患者住院和死亡的常見原因，給家庭和社會帶來沉重負擔。對ACS患者早期發(fā)現、早期診斷、全程規(guī)范管理，可改善患者的生存質量，降低住院率和死亡率。前

言02一、我國ACS的現狀

我國2002-2016年急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）發(fā)病率不斷增高，死亡率呈上升趨勢，2016年AMI死亡率城市為58.69/10萬，農村為74.72/10萬，AMI患者的平均年齡為62.99歲，其中男性和女性平均年齡分別為60.83歲和68.76歲。全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）研究顯示，ACS患者1年后死亡率約為15%，5年累積死亡率高達20%。一、我國ACS的現狀03二、ACS患者的初步識別與診斷

主訴胸痛、胸悶、劍突下不適、呼吸困難等癥狀的患者應引起重視，急性胸痛患者應在首次醫(yī)療接觸后盡可能短的時間內采集病史，進行體格檢查及實驗室檢查（心電圖和肌鈣蛋白），做出診斷和鑒別診斷。要根據ACS類型和危險分層決定治療策略和方案。二、ACS患者的初步識別與診斷（一）ACS的初步識別。2.體格檢查。應進行全面查體，重點檢查生命體征（血壓、心率、呼吸頻率）、血氧飽和度、心律等。3.輔助檢查。根據患者病情需要及醫(yī)院實際情況，科學選擇相應的檢查項目。包括12/18導聯心電圖檢查、血常規(guī)、超敏肌鈣蛋白、冠狀動脈造影、超聲心動圖、運動心電圖、放射性核素檢查、冠狀動脈CT血管造影（CTA）、腎功能等。二、ACS患者的初步識別與診斷（二）ACS診斷。1.病史采集。（1）現病史：發(fā)病時間、癥狀及治療情況。重點詢問有無胸痛、胸悶、劍突下不適、呼吸困難等癥狀，以及癥狀持續(xù)或緩解的時間，是否有其他伴隨癥狀。（2）既往史：有無心血管危險因素（高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖/超重等）、心臟基礎疾病等。同時要詢問并記錄各類出血性疾病史。（3）個人史：是否有冠心病相關不良個人生活習慣，如吸煙、酗酒、生活節(jié)律混亂、缺乏運動、精神壓力過大等。（4）家族史：是否有早發(fā)冠心病、卒中等家族史。（5）社會心理因素：是否有焦慮、緊張、抑郁等情緒和表現，是否存在工作或家庭人際關系不和諧等。ACS患者的診斷主要依賴于病史、體格檢查、心電圖、實驗室檢查、心臟影像學檢查和功能檢查。4.診斷。ACS的分類及診斷標準見表1，并對非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）進行危險分層（GRACE評分），對于首診于二級以下醫(yī)院的臨床表現不典型患者，若首診醫(yī)師診斷困難，應強調在胸痛中心的區(qū)域協同救治體系內由上級醫(yī)院的?？漆t(yī)師幫助盡快明確診斷。二、ACS患者的初步識別與診斷（二）ACS診斷。04三、ACS的治療三、ACS的治療（一）治療目標。挽救高?；颊叩纳?，降低死亡率；在最短的時間內解除或緩解心肌缺血，挽救缺血心肌，改善患者的長期生活質量，降低家庭及社會醫(yī)療負擔。（二）STEMI患者的治療。對于STEMI患者應盡早、快速和完全地開通梗死相關動脈，同時進行規(guī)范的藥物治療。1.再灌注治療：根據患者就診醫(yī)院情況，迅速選擇再灌注策略。就診于有急診介入治療能力醫(yī)院的患者，首選直接經皮冠狀動脈介入治療（PPCI）策略；對于就診于無急診介入治療能力醫(yī)院的患者，綜合評估轉運時間、癥狀發(fā)生時間、并發(fā)癥風險、藥物溶栓出血風險，選擇轉運PPCI策略或溶栓后轉運策略；對于具有心內科導管室及其他急診介入條件，但缺少PPCI的專業(yè)人員的醫(yī)院，也可考慮轉運醫(yī)師至該類醫(yī)院行PPCI。2.藥物治療：雙聯抗血小板（優(yōu)先選擇阿司匹林聯合替格瑞洛，或阿司匹林聯合氯吡格雷）、抗凝、調脂、抗心肌缺血、抗心衰、抗休克的規(guī)范化藥物治療方案。3.中醫(yī)辨證論治：參考《中成藥治療冠心病臨床應用指南》（2020年）、《急性心肌梗死中西醫(yī)結合診療指南》（2018年）、《經皮冠狀動脈介入治療圍手術期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識》（2017年）中急性心肌梗死、圍介入手術期部分，辨證應用中醫(yī)藥治療方法。三、ACS的治療（三）NSTE-ACS患者的治療。對于NSTE-ACS患者，盡早給予強化藥物治療，根據危險分層選擇介入治療時機。1.一般治療：主要包括鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定生命體征，輔助氧療。對沒有禁忌癥且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可靜脈注射嗎啡。經過規(guī)范藥物治療生命體征難以穩(wěn)定的患者應及時給予循環(huán)或/和呼吸支持。2.規(guī)范藥物治療：雙聯抗血小板（優(yōu)先選擇阿司匹林聯合替格瑞洛，或阿司匹林聯合氯吡格雷）、抗凝、調脂、抗心肌缺血、抗心衰、抗休克的規(guī)范化藥物治療方案。3.介入治療：對于就診于有急診介入治療能力醫(yī)院的極高?；蚋呶；颊?，應分別在2小時內或24小時內實施緊急或早期介入治療；對于中?；颊?，可以在進行充分藥物治療基礎上，在72小時內實施延遲介入治療；對于低?；颊?，在藥物治療基礎上根據無創(chuàng)檢查結果決定是否需要接受介入治療。對于首診于不具備急診介入治療條件醫(yī)院的上述NSTE-ACS患者，應在區(qū)域協同體系內實現患者早期的合理藥物治療和及時轉運，在上述規(guī)定的時間窗內完成不同危險級別患者的介入治療。4.中醫(yī)辨證論治：參考《中成藥治療冠心病臨床應用指南》（2020年）、《急性心肌梗死中西醫(yī)結合診療指南》（2018年）、《經皮冠狀動脈介入治療圍手術期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識》（2017年）中不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、圍介入手術期部分，辨證應用中醫(yī)藥治療方法。05四、不同條件的醫(yī)院ACS院內救治流程四、不同條件的醫(yī)院ACS院內救治流程ACS的治療包括一般治療、藥物治療和介入/外科手術治療，根據醫(yī)院是否具備急診介入/外科手術能力區(qū)分為具有急診介入治療能力的醫(yī)院院內診療流程（圖1）和不具備急診介入治療能力的醫(yī)院院內診療流程（圖2）。圖1.具備急診介入治療能力的醫(yī)院ACS診療流程圖2.不具備急診介入治療能力的醫(yī)院ACS診療流程06五、ACS患者的管理

ACS患者需要多學科合作的全程管理，涉及院前、院中、院后、社區(qū)管理多個環(huán)節(jié)，包括急性期的救治、合并癥的診治、長期隨訪、運動康復、生活方式干預、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社會支持等。五、ACS患者的管理（一）管理目的。根據ACS出院前風險評估，分為低?；颊吆椭?、高?；颊邇深?，分級隨訪。低?；颊哂缮鐓^(qū)醫(yī)院（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構）隨訪管理，中、高?；颊哂啥?、三級醫(yī)院隨訪管理。應為ACS患者提供院前、院中、院后一體化全程管理服務，降低患者死亡率、改善患者預后。五、ACS患者的管理（二）患者管理（管理表見附表1）。1.成立ACS管理團隊：由院前急救、急診科、心內科、介入科、心外科、檢驗科、康復科和影像科、內分泌科、呼吸內科等組成，對于具備中醫(yī)藥治療能力的醫(yī)院，應將中醫(yī)醫(yī)師納入管理團隊。2.評估及啟動心臟康復。3.建立ACS隨訪計劃和健康檔案。4.根據患者病情制定出院計劃和隨訪方案。

中、高?；颊叱鲈汉?年內進行隨訪，至少1-3個月一次，其中出院后1、3、6、12個月必須隨訪。根據患者癥狀、體征和輔助檢查結果，評估并監(jiān)控ACS患者病情，及時調整治療策略。1年后進行隨訪評估，若病情轉為低危，轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理。若仍為中、高危，繼續(xù)在二、三級醫(yī)院隨訪。五、ACS患者的管理5.隨訪內容。（1）輔助檢查：超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖（特別是心肌梗死伴嚴重心衰或/和心律失?；颊撸?，腦鈉肽、血脂水平、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血電解質、血常規(guī)和凝血常規(guī)、肝功能和腎功能。STEMI患者每3-6個月應檢查超聲心動圖，NSTE-ACS患者可每年檢查一次超聲心動圖。行PPCI患者術后9-12個月穩(wěn)定期患者可考慮行運動負荷試驗評估心肌缺血情況和/或行冠狀動脈影像學檢查評估冠狀動脈通暢情況。（2）優(yōu)化用藥方案，提高藥物治療達標率。①雙聯抗血小板治療：無禁忌證的ACS患者，雙聯抗血小板治療至少1年，優(yōu)選阿司匹林聯合新型P2Y12受體拮抗劑。②調脂治療：所有ACS患者無論初始低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平都應使用最大可耐受劑量他汀類藥物。以LDL-C水平作為干預目標，達標后不應停藥或盲目減少劑量，對于不達標的患者，加用PCSK9抑制劑或膽固醇吸收抑制劑。③β受體阻滯劑治療：無禁忌證的ACS患者（所有STEMI和存在持續(xù)缺血癥狀或左室射血分數降低的NSTE-ACS患者），建議使用β受體阻滯劑，以靜息心率為參照，逐步調整至目標劑量和最大可耐受劑量。④ACEI/ARB類藥物治療：ACEI/ARB類藥物用于無禁忌癥的STEMI患者和左室射血分數降低的NSTE-ACS患者，逐步調整至目標劑量和最大可耐受劑量。建議左室射血分數降低的ACS患者使用ACEI/ARB/ARNI。⑤SGLT2抑制劑（或GLP-1受體激動劑）治療：合并糖尿病患者若無禁忌，建議使用SGLT2抑制劑（或GLP-1受體激動劑），評估患者治療依從性。（3）記錄患者個人信息、疾病信息，提供出院記錄副本，指導出院患者用藥及注意事項。進行心臟康復和健康指導（合理膳食、適當運動、戒煙限酒、護理指導等），根據患者病情和分級管理要求，護士或專職人員應督促患者定期醫(yī)院隨診，記錄患者隨訪時間、內容和隨訪結果。應至少每3個月隨訪一次，加強出院患者隨訪預約管理，教育患者改變和/或消除行為危險因素。6.患者教育。（1）規(guī)范ACS患者藥物治療，監(jiān)督治療依從性；（2）了解ACS的基礎知識，飲食指導，生活方式干預，嚴格戒煙限酒，監(jiān)測體重、血脂、血壓、血糖、糖化血紅蛋白、肝功能和腎功能，心理和精神指導，家庭成員心肺復蘇訓練等。五、ACS患者的管理（三）中醫(yī)健康管理。1.辨證用藥：參考《中成藥治療冠心病臨床應用指南》（2020年）、《經皮冠狀動脈介入治療（PPCI）術后胸痛中醫(yī)診療專家共識》（2014年）和國家中醫(yī)藥局印發(fā)的卒心痛、胸痹心痛病等中醫(yī)診療方案，辨證應用中醫(yī)藥治療方法。2.運動調養(yǎng)：指導患者合理開展太極拳、八段錦、五禽戲等中醫(yī)傳統運動，合理控制運動量、運動時間和運動頻率。3.情志調理：指導患者合理應用情志相勝、移情養(yǎng)性、順情療法、語言疏導、行為暗示等方式，調暢情志，愉悅心情。4.飲食管理：根據中醫(yī)辨證和食物性味歸經給予膳食指導，防止饑飽失常，口味勿偏嗜，遠離肥甘厚味辛辣之品。5.生活起居：注意防風避寒，隨時添減衣物，注意勞逸適度，戒煙限酒，控制體重，保證睡眠。6.隨訪：中、高?；颊叱鲈汉笠荒陜冗M行隨訪，對于有中醫(yī)藥治療需求的患者，應對患者進行中醫(yī)證候辨識，出院后半年內至少1個月一次（至少有2次中醫(yī)證候辨識在二級及以上中醫(yī)類醫(yī)院進行），之后1—3個月一次。07六、ACS分級診療服務目標、路徑與雙向轉診標準六、ACS分級診療服務目標、路徑與雙向轉診標準（一）目標。引導醫(yī)院落實功能定位，充分發(fā)揮不同類別、不同級別醫(yī)院的協同作用，規(guī)范ACS臨床診療和全程管理，改善ACS患者預后，減輕家庭和社會負擔。（二）分級診療路徑。ACS的分級診療為ACS患者提供院前、院中、院后的一體化的醫(yī)療服務，實現轉診患者信息的互通互享，將院前急救、院內診療、出院評估、出院隨訪、隨訪評估和長期管理相結合，形成全程管理模式（圖3）。六、ACS分級診療服務目標、路徑與雙向轉診標準（三）雙向轉診標準。落實規(guī)范化轉診流程、制定雙向轉診標準有助于進一步優(yōu)化急性胸痛患者診療流程，提升患者救治效率。1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構上轉至二級及以上醫(yī)院的標準。（1）初步診斷為STEMI的患者：有胸痛癥狀且心電圖ST段抬高。（2）初步診斷為高危的NSTE-ACS患者：有胸痛癥狀且心電圖ST段壓低；有或無胸痛癥狀且肌鈣蛋白升高。（3）疑似ACS需要進一步評估的患者：有胸痛癥狀，心電圖無缺血損傷改變、心肌標志物不升高但不能排除ACS。（4）患者有中醫(yī)藥治療需求，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不能提供者。2.三級醫(yī)院下轉標準。出院評估為高危