兒童和青少年分化型甲狀腺癌

ATA兒童(értóng)和青少年分化型甲狀腺癌指南解讀(2015)

第一頁，共五十六頁。精選ppt2015年4月ATA發(fā)布(fābù)2015年8月濟南軍區(qū)總院內(nèi)分泌科邢萬佳翻譯第二頁，共五十六頁。精選ppt背景(bèijǐng)甲狀腺結(jié)節(jié)與腫瘤的臨床診治指南均針對成人（NCCN、ATA）兒童甲狀腺新生物，病理、臨床表現(xiàn)，預(yù)后(yùhòu)，均與成人患者不同。過度治療導(dǎo)致兒童患者長期風(fēng)險增加。第三頁，共五十六頁。精選ppt指南(zhǐnán)內(nèi)容超聲檢查的作用，細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNA）及良性(liánɡxìnɡ)結(jié)節(jié)的處置，兒童及青少年DCT的評估、治療與隨訪術(shù)前分級、手術(shù)治療選擇、術(shù)后分級、放射性碘治療及TSH抑制治療等

34條推薦第四頁，共五十六頁。精選ppt青少年年齡(niánlíng)界定

≦18？

19-21參考(cānkǎo)成人

【C】

推薦1

第五頁，共五十六頁。精選ppt流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)特點1.2O歲以下的兒童和青少年甲狀腺癌占所有甲狀腺癌患者的1．8％～5％。2.10歲以下兒童甲狀腺癌的發(fā)病率不足百萬分之一3.從性別來說，青春期前男、女患病比例相似，青春期后男、女患病比例為1：44.兒童中甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)的惡性率達26％，是成人的5倍第六頁，共五十六頁。精選ppt性別差異（重女輕男）

發(fā)病率的性別比例（F:M）

<10歲：110-19歲3.6：1

病理(bìnglǐ)類型：乳頭狀癌（PTC）占90%以上，其次為濾泡狀癌（FTC)

第七頁，共五十六頁。精選ppt

(Surveillance

Epidermiology

andEndResultsSEER)數(shù)據(jù)(shùjù)：1978~2004,年調(diào)整后發(fā)病率為0.54/100,000；

<10y1/1,000,000;10~14y1/200,000;15~19y1/75,000

BucskyP,.et.al．

ExpClinEndocrinolDiabetes2004;105:70–73.SiegelR，et.al．Cancerstatistics，2013．CancerJClin，2013，63(1)：11—30．第八頁，共五十六頁。精選ppt危險(wēixiǎn)因素放射線接觸(jiēchù)遺傳性因素RET／PTC1或RET／PTC3信號通路沿著BRAF—MAPK途徑致癌。第九頁，共五十六頁。精選ppt生物學(xué)特點(tèdiǎn)

兒童和青少年DTC生長緩慢，病程長且癥狀不明顯，容易被忽視而導(dǎo)致(dǎozhì)延誤就診，診斷時腫瘤往往較大，初診時多為局部進展期（advanceddisease）淋巴結(jié)受累：60~90%

遠處轉(zhuǎn)移：20~30%

多中心病灶：40%，

預(yù)后好

M.Rachmiel;M.et.al.ThyroidCarcinoma.JournalofPediatricEndocrinologyandMetabolism2006;19:1377-1393

第十頁，共五十六頁。精選ppt病理(bìnglǐ)最常見的病理類型為乳頭狀癌，這與成人甲狀腺癌相似(xiānɡsì)。大部分兒童和青少年的甲狀腺髓樣癌為家族遺傳性，而80％的成人甲狀腺髓樣癌是散發(fā)的第十一頁，共五十六頁。精選ppt目前尚不清楚是否低齡兒童（＜10-15歲）存在廣泛病變或高復(fù)發(fā)風(fēng)險。在評估風(fēng)險時，除年齡之外，尚需考慮諸如治療方式、遺傳易感性和/或放射暴露等因素。建議在今后的研究中關(guān)注“青春前期”及“青春期/青春后期”患者，以便(yǐbiàn)更好地掌握在兒童群體中青春發(fā)育對病變發(fā)生率及DCT臨床特征的影響。推薦2第十二頁，共五十六頁。精選ppt應(yīng)當由有經(jīng)驗處理兒童DCT的醫(yī)生團隊為兒童DCT患者提供服務(wù)，以達到多學(xué)科間最佳治療方案(fāngàn)的制定，從而盡可能減少因治療不當導(dǎo)致的治療與長期隨訪中的過度或不足。推薦3第十三頁，共五十六頁。精選ppt甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)篩查

在具有甲狀腺新生物高危的兒童中，推薦每年(měinián)進行一次查體。對體檢可觸及的結(jié)節(jié)、甲狀腺形態(tài)不對稱和/或異常頸部淋巴結(jié)腫大的患者，推薦行進一步影像學(xué)檢查【B】。對于存在甲狀腺放射暴露史的兒童，研究顯示超聲檢查（US）可檢測到小結(jié)節(jié)。對于采用常規(guī)US在高危兒童中進行篩查既不推薦，也不反對?！綢】推薦4第十四頁，共五十六頁。精選ppt有家族性DCT風(fēng)險的患者，建議就診于?？?zhuānkē)中心進行適當?shù)脑u估、隨訪及遺傳學(xué)咨詢，以避免患者或家屬對病變的無視或過度治療。【C】自身免疫性甲狀腺炎患者，若甲狀腺檢查存在可疑病變，如可疑結(jié)節(jié)或顯著甲狀腺不對稱，尤其存在相關(guān)的頸部淋巴結(jié)腫大時，則應(yīng)由有經(jīng)驗的超聲專家進行檢查。【

B】推薦4第十五頁，共五十六頁。精選ppt甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)評估1.不能僅根據(jù)結(jié)節(jié)大小進行(jìnxíng)評估，而應(yīng)當綜合考慮US特征及質(zhì)地，以便識別需進行FNA的患者2.所有兒童進行FNA時均需在超聲引導(dǎo)下3.兒童甲狀腺高功能結(jié)節(jié)無須進行術(shù)前FNA4.在兒童中需注意可能存在的彌漫性侵潤性乳頭狀癌（PTC）5.當FNA提示為中間狀態(tài)時，與其重復(fù)FNA，更推薦進行甲狀腺葉切除與峽部切除推薦5第十六頁，共五十六頁。精選ppt盡管基因檢測陽性突變結(jié)果提示惡性可能，但陰性結(jié)果并不足以排除惡性。因此，分子(fēnzǐ)學(xué)檢查對于FNA結(jié)果具有很好的補充診斷前景，目前尚不建議在臨床常規(guī)開展?！?/p>

E】推薦6第十七頁，共五十六頁。精選ppt目前既不推薦也不反對在兒童良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者中進行LT4常規(guī)治療。通常研究支持LT4治療可以縮小結(jié)節(jié)并降低后續(xù)結(jié)節(jié)形成的風(fēng)險，但缺乏權(quán)衡(quánhéng)長期抑制治療的潛在療效與風(fēng)險的數(shù)據(jù)。對于存在壓迫癥狀或放射暴露史的患者，或許LT4治療的益處更為明顯?！綢】推薦7第十八頁，共五十六頁。精選ppt結(jié)節(jié)(jiéjié)的處理

良性病變應(yīng)當進行US隨訪，出現(xiàn)可疑表現(xiàn)(biǎoxiàn)或病變逐漸增大時需重復(fù)FNA。存在壓迫癥狀、處于美容需要或患者/父母有手術(shù)傾向時，可采用甲狀腺葉切除術(shù)。所有超過4cm的良性實性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)增長迅速或存在其他提示惡性可能臨床表現(xiàn)時，都應(yīng)考慮手術(shù)治療。【B】推薦8第十九頁，共五十六頁。精選ppt對于伴有TSH水平受抑制的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者，應(yīng)行甲狀腺閃爍成像檢查(jiǎnchá)，結(jié)節(jié)內(nèi)攝取增加提示功能自主性結(jié)節(jié)。對于絕大多數(shù)兒童及青少年自主功能性結(jié)節(jié)患者，推薦手術(shù)切除，通常為甲狀腺葉切除術(shù)。【

A】推薦9第二十頁，共五十六頁。精選ppt全頸部US有助于確定合適的術(shù)前治療方案。推薦在可疑一側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大時進行FNA。在較大或固定的甲狀腺包塊、聲帶麻痹及巨大轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大患者中，應(yīng)采用CT或MRI進行解剖學(xué)定位以便(yǐbiàn)優(yōu)化手術(shù)方案?！?/p>

A】推薦10第二十一頁，共五十六頁。精選pptFNA適應(yīng)癥第二十二頁，共五十六頁。精選ppt

治療(zhìliáo)的目標

最大限度降低復(fù)發(fā)風(fēng)險最大限度減少(jiǎnshǎo)治療相關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)更易于疾病的隨訪監(jiān)測第二十三頁，共五十六頁。精選ppt

術(shù)式選擇(xuǎnzé)

MazzaferriandYoung.576例，10年隨訪顯示(xiǎnshì)TT更低局部復(fù)發(fā)率和死亡率；

Bilimoriaetal.52173例，43,227(82.9%)TTvs8,946(17.1%)NTT，>1cm顯示更低局部復(fù)發(fā)率和死亡率；

WelchDinaueretal.TT14%VSNTT50%；

Handkiewicz-Junaketal.TT3%VSNT20%；

Hayetal.TT12%VSNTT30%.第二十四頁，共五十六頁。精選ppt全切反對(fǎnduì)意見有學(xué)者提出行甲狀腺全切或次全切加根治性頸部淋巴結(jié)(bājie)清掃術(shù)可能會增加并發(fā)癥并影響其成長發(fā)育。甲狀腺激素在兒童的成長發(fā)育中起重要作用，左旋甲狀腺素是否能完全替代治療，現(xiàn)在仍缺少長期、大規(guī)模的研究來證實。與成人患者相比，兒童患者出現(xiàn)的內(nèi)分泌相關(guān)并發(fā)癥更多（9．1％v6．3％)第二十五頁，共五十六頁。精選ppt術(shù)式選擇(xuǎnzé)

對于大多數(shù)兒童患者，推薦甲狀腺全切除術(shù)，其依據(jù)在于大量(dàliàng)研究顯示兒童患者雙側(cè)病變及多中心病變的發(fā)生率高。長期隨訪觀察顯示，與腺葉切除術(shù)相比，雙側(cè)葉切除可降低病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)風(fēng)險。

【A】推薦11第二十六頁，共五十六頁。精選ppt中央?yún)^(qū)處理(chǔlǐ)

推薦12臨床提示甲狀腺外較大浸潤和/或術(shù)前分級評估或術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在局部轉(zhuǎn)移患者，推薦行中央頸部切除（CND），從而降低二次手術(shù)并提高無病生存（DFS）。【

B】對于無證據(jù)顯示存在較大甲狀腺外浸潤和/或局部轉(zhuǎn)移的PTC患者，應(yīng)當綜合評價腫瘤的局限性、大小及術(shù)者的經(jīng)驗，決定是否從采用(cǎiyòng)預(yù)防性CND。對于單灶病變患者，同側(cè)CND，必要時根據(jù)術(shù)中情況輔以對側(cè)CND，可以較好平衡手術(shù)風(fēng)險與獲益?！綜】推薦采用區(qū)域性淋巴結(jié)切除術(shù)，不推薦選擇性摘除或根據(jù)觸診判斷是否存在淋巴轉(zhuǎn)移?！続】關(guān)于甲狀腺全切除（TT）輔以預(yù)防性CND是否能降低131I治療、再次手術(shù)或改善DFS尚有待研究。【C】第二十七頁，共五十六頁。精選ppt側(cè)方淋巴結(jié)處理(chǔlǐ)推薦在術(shù)前對單側(cè)淋巴結(jié)是否存在(cúnzài)轉(zhuǎn)移病灶進行細胞學(xué)確認。不推薦常規(guī)預(yù)防性單側(cè)頸部切除，但在細胞學(xué)證實存在(cúnzài)一側(cè)頸部轉(zhuǎn)移的患者，建議行單側(cè)頸部切除。當FNA失敗導(dǎo)致細胞學(xué)診斷存在爭議時，建議檢測Tg?！?/p>

B】推薦13第二十八頁，共五十六頁。精選ppt并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷0~40%永久性甲狀旁腺功能減退0~32%內(nèi)分泌相關(guān)并發(fā)癥：兒童比成人高(9.1vs.6.3%)有大量手術(shù)經(jīng)驗的專科醫(yī)生可控制并發(fā)癥在6%以下在發(fā)生低鈣血癥高?；颊咧性缙诮o予鈣劑與骨化三醇，可降低癥狀性低血鈣風(fēng)險。術(shù)后iPTH測定有助于預(yù)測(yùcè)患者加強監(jiān)測及治療的獲益。【

B】第二十九頁，共五十六頁。精選ppt條件(tiáojiàn)

兒童甲狀腺手術(shù)應(yīng)當在具備內(nèi)分泌科、放射科（包括US及影像學(xué)科）、核醫(yī)學(xué)科、麻醉科、外科及重癥監(jiān)護科的醫(yī)院開展。要求兒童甲狀腺術(shù)者，尤其進行區(qū)域性淋巴結(jié)切除(qiēchú)的術(shù)者，每年至少應(yīng)完成30例以上頸部內(nèi)分泌手術(shù)操作。

【B】推薦14第三十頁，共五十六頁。精選ppt術(shù)前分期(fēnqī)第三十一頁，共五十六頁。精選ppt第三十二頁，共五十六頁。精選ppt

兒童(értóng)腫瘤的分期

現(xiàn)有的AJCC或UICC分期不能反應(yīng)兒童與成人甲狀腺癌的一些差別,缺乏實用性。兒童甲狀腺癌的分期系統(tǒng)要考慮到它的特點，要反映復(fù)發(fā)及疾病和治療并發(fā)癥相關(guān)的風(fēng)險，相應(yīng)(xiāngyīng)的一些系統(tǒng)具有實用性，如metastasis-age-completenessofresection-invasion-size(MACIS)

第三十三頁，共五十六頁。精選ppt兒童(értóng)PTC分級

根據(jù)臨床表現(xiàn)、腫瘤大小、區(qū)域浸潤及轉(zhuǎn)移情況，兒童PTC可分為不同等級（兒童低危級、中危級與高危級）。病變局限于甲狀腺、中央?yún)^(qū)偶發(fā)微小鏡下淋巴結(jié)病變者，均歸于(guīyú)ATA兒童低危級。存在廣泛的、甲狀腺外浸潤或轉(zhuǎn)移病變者，提示患者為持續(xù)性局部或遠處轉(zhuǎn)移高危，均歸于ATA兒童中危級或高危級?！綛】推薦15

第三十四頁，共五十六頁。精選ppt術(shù)后再分級(fēnjí)

術(shù)后12周內(nèi)進行術(shù)后再分級，從而將患者分層，確定患者是否能從進一步的附加手術(shù)或131I治療中獲益。對于ATA兒童低危級患者，建議初始評估(pínɡɡū)后單獨采用TSH抑制治療。在ATA兒童中危級與高危級患者中，推薦采用TSH抑制聯(lián)合診斷性全身掃描（DxWBS），包括頸部US和/或SPECT或CT?？赡艿那闆r下，采用123I進行DxWBS。

【B】推薦16第三十五頁，共五十六頁。精選ppt關(guān)于(guānyú)

131I治療131I治療適用于攝碘能力強且不能采用手術(shù)切除的持續(xù)性局部或淋巴結(jié)病變(bìngbiàn)患者及持續(xù)性遠處轉(zhuǎn)移患者。對于131I治療后病變?nèi)源胬m(xù)的患者，是否采用進一步131I治療需根據(jù)臨床及初次131I治療反應(yīng)進行個體化評估，即在個體水平進行風(fēng)險與獲益權(quán)衡?！?/p>

B】推薦17第三十六頁，共五十六頁。精選pptATA分化(fēnhuà)型甲狀腺癌的131I治療適應(yīng)證

多中心癌灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外侵犯或血管(xuèguǎn)侵犯、組織分型較差的病人；所有Ⅲ期或Ⅳ期病人。第三十七頁，共五十六頁。精選ppt第三十八頁，共五十六頁。精選ppt為促進攝取，TSH水平通常需超過30mIU/L。停用LT4≥14天可達上述標準。對于個別停藥后TSH不達標或不能耐受嚴重甲減的患者，可給予rhTSH治療。推薦(tuījiàn)低碘飲食?！?/p>

A】予充分水化，同時考慮進一步給予止吐劑及大便軟化/輕瀉劑。由于缺乏對比經(jīng)驗性給藥劑量與根據(jù)放射量測定計算的給藥劑量的研究，對多數(shù)患者既不推薦，也不反對采用上述兩種方法確定給藥劑量推薦18-20第三十九頁，共五十六頁。精選ppt131I治療后4-7天推薦對所有患者進行WBS。進一步SPECT/CT檢查有助于局部放射性攝取的解剖學(xué)定位?！?/p>

B】

獲益與急性、慢性(mànxìng)風(fēng)險是并存的。關(guān)鍵在于確定患者的獲益明顯超過潛在風(fēng)險。家人應(yīng)當被告知所有131I治療相關(guān)的風(fēng)險與獲益，最終的治療方案也應(yīng)充分考慮家人的意見?！綜】推薦21-22第四十頁，共五十六頁。精選ppt

RAI的不良反應(yīng)

1Secondprimarymalignancies

（SPM)2生殖影響(yǐngxiǎng)

3肺纖維化

4其他劑量次數(shù)間隔時間第四十一頁，共五十六頁。精選pptTg監(jiān)測(jiāncè)由于同時存在的TgAb會導(dǎo)致Tg測定結(jié)果難以解釋，所有檢測Tg水平的標本應(yīng)同時進行TgAb測定。與單次檢測相比(xiānɡbǐ)，連續(xù)進行Tg和TgAb測定可以提供更多的參考信息?！続】推薦23第四十二頁，共五十六頁。精選pptTg監(jiān)測(jiāncè)在隨訪中TgAb陰性同時TSH刺激下Tg不能被測出提示患者極可能完全緩解達到無病生存，可以適當放寬疾病監(jiān)控與TSH抑制治療強度。在長期隨訪中，鑒于TSH刺激下的Tg監(jiān)測是可靠的病變活動(huódòng)指標，推薦在采用LT4治療下進行此項監(jiān)測。推薦23第四十三頁，共五十六頁。精選ppt低水平的Tg（＜10ng/ml）提示病變續(xù)存。但即便無進一步治療，其水平可能隨時間逐漸降低。因此，建議進行系列Tg、TgAb測定及頸部US等影像學(xué)隨訪?！綛】增高的Tg（＞10ng/ml）需進一步進行病變定位評估，從而決定是否采用后續(xù)手術(shù)(shǒushù)和/或131I治療或繼續(xù)隨訪觀察?！続】推薦23第四十四頁，共五十六頁。精選pptRadioiodineRemnantablation1.與成人相比局部復(fù)發(fā)率高2許多并發(fā)甲狀腺炎，TGAb影響Tg的測定3所需放射劑量低4腫瘤多處于進展期5明確無殘留復(fù)發(fā)(fùfā)，可避免TSH抑制治療第四十五頁，共五十六頁。精選ppt證實存在攝碘的肺部轉(zhuǎn)移灶的兒童，推薦采用131I治療?！続】131I治療后建議(jiànyì)檢測TSH刺激下的Tg水平及影像學(xué)隨訪，直至完全達到臨床及生化（Tg）反應(yīng)正常。【B】存在彌漫性肺部轉(zhuǎn)移灶的患兒，尤其可能需要多次131I治療者，應(yīng)行肺功能測定。

【C】第四十六頁，共五十六頁。精選ppt隨訪(suífǎnɡ)推薦采用頸部US進行隨訪。初次手術(shù)后至少6個月內(nèi)需進行頸部US，最后(zuìhòu)在ATA兒童中危級與高危級患者中每6-12月檢查一次，低危級患者中每年檢查一次。根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險不同，5年以上的隨訪檢查可個體化制定?！?/p>

A】推薦24-26第四十七頁，共五十六頁。精選ppt

隨訪(suífǎnɡ)

推薦進行終身隨訪監(jiān)測，對于無復(fù)發(fā)(fùfā)證據(jù)的患者可降低隨訪強度。甲狀腺激素水平，頸超聲，Tg測定，全身放射性碘顯像、頸胸CT或MRI、PET等?！綛】高危級患者且之前接受過131I治療或術(shù)后掃描提示存在具有攝碘能力的轉(zhuǎn)移病灶者，需進行DxWBS。在臨床隨訪中，至少12個月應(yīng)進行一次DxWBS，在對先前治療有臨床反應(yīng)的患者，可適當延長檢查間隔。【B】

第四十八頁，共五十六頁。精選ppt隨訪(suífǎnɡ)

可疑病灶(bìngzào)可行FNA或結(jié)合Tg測定判斷【A】第四十九頁，共五十六頁。精選pptTSH抑制(yìzhì)治療應(yīng)當依據(jù)ATA兒童病變危險分級評估與當前病變狀態(tài)決定DTC患兒是否需要TSH抑制治療對于已知或疑似存在續(xù)存病變的患兒，應(yīng)持續(xù)給予TSH抑制治療。對于無病變續(xù)存證據(jù)的患兒，經(jīng)過恰當?shù)碾S訪監(jiān)控(jiānkònɡ)后，TSH抑制治療可維持TSH在正常低水平?！?/p>

B】推薦27第五十頁，共五十六頁。精選pptLevothyroxineTherapy1高甲狀腺激素可影響生長發(fā)育，行為和學(xué)習(xí)能力

2比成人需要(xūyào)更高的單位體重劑量以獲得TSH完全抑制

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