肺外結(jié)核診治概況

肺外結(jié)核(jiéhé)診治概況及抗結(jié)核(jiéhé)藥物肝損害處理要點(diǎn)

第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt一、結(jié)核病的診斷新技術(shù)二、結(jié)核病診斷技術(shù)的綜合(zōnghé)應(yīng)用三、肺外結(jié)核病診治概況四、抗結(jié)核藥物肝損害處理要點(diǎn)第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt結(jié)核病的診斷(zhěnduàn)新技術(shù)1.細(xì)菌學(xué)檢查(jiǎnchá)新方法；2.病理學(xué)檢查新方法；3.免疫學(xué)檢查新方法；4.生物化學(xué)檢查新方法。第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt（一）細(xì)菌學(xué)檢查(jiǎnchá)新的方法1、痰涂片→熒光染色法。陽(yáng)性級(jí)別：千級(jí)。2、快速培養(yǎng)→快速檢出。BACTECMGIT960系統(tǒng)(xìtǒng)。優(yōu)點(diǎn)：（1）陽(yáng)性標(biāo)本時(shí)間短，平均9天，鑒定、藥敏平均時(shí)間4天。（2）陽(yáng)性標(biāo)本檢出率高，比傳統(tǒng)方法提高10%。（3）標(biāo)本范圍廣，痰、體液、胸腹水、腦脊液、組織塊狀標(biāo)本及其它非血液標(biāo)本。第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt3、基因檢測(cè)：聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：擴(kuò)增結(jié)核分支桿菌復(fù)合群16SrRNA基因一個(gè)高度保守的584bp片段。PCR檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌基因陽(yáng)性，表示標(biāo)本中查到結(jié)核分枝桿菌基因，說(shuō)明(shuōmíng)體內(nèi)有該菌存在。優(yōu)點(diǎn)：（1）時(shí)間短：1～2天。（2）靈敏度高：十級(jí)。（3）痰涂片陽(yáng)性，PCR陰性：可能是NTM。（4）可以判斷病情變化。（5）特異性好。缺點(diǎn)：存在假陽(yáng)性和假陰性。第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt（二）病理學(xué)新方法(fāngfǎ)分子病理學(xué)應(yīng)用：1、MTB-DNA檢測(cè)、PCR；2、結(jié)核(jiéhé)分枝桿菌基因測(cè)序。第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt（三）免疫學(xué)檢查(jiǎnchá)新方法：1、r干擾素釋放試驗(yàn)IGRAS：感染后記憶T細(xì)胞長(zhǎng)期存在，再次受抗原刺激后迅速增殖后成效應(yīng)T淋巴細(xì)胞：分泌IFn-r，結(jié)核分枝桿菌RDI和RD16反編碼的蛋白，卡介苗中缺失該蛋白。2、結(jié)核抗原測(cè)定：腦脊液、ELISA（雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）。3、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）測(cè)定：LgG、抗原和抗體發(fā)生(fāshēng)特異性結(jié)合，形成結(jié)合體CIC測(cè)血清結(jié)核抗體陰性。第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt（四）生物化學(xué)(shēnɡwùhuàxué)新方法溶菌酶LZM測(cè)定(cèdìng)：結(jié)核＞30ug∕ml，癌＜30ug∕ml；PLZM／SLZM:結(jié)核＞1，癌＜1。第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt二、結(jié)核病診斷技術(shù)(jìshù)的綜合應(yīng)用結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的病原菌。因此，結(jié)核分枝桿菌是診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)。它會(huì)導(dǎo)致一系列病理、生理、影像、免疫等方面的改變；結(jié)核病診斷的次金標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)是病理學(xué)改變，影像學(xué)、臨床癥狀、免疫學(xué)、細(xì)胞學(xué)等也有重要的參考意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，診斷疾病必須要以證據(jù)為支持。第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt肺外結(jié)核病診治(zhěnzhì)概況第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)結(jié)核結(jié)核性腦膜炎、顱內(nèi)結(jié)核球；主要講述結(jié)核性腦膜炎1.確定是否有腦膜炎臨床癥狀+腦膜刺激征2.是什么類(lèi)型(lèixíng)的腦膜炎結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、假性腦膜炎、癌性腦膜炎等。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt3、結(jié)核性腦膜炎的特征(tèzhēng)1）亞急性起?。?~2周），癥狀逐漸加重；2）腦脊液特征：兩低兩高（蛋白、細(xì)胞計(jì)數(shù)(jìshù)升高，糖、氯化物降低；細(xì)胞計(jì)數(shù)(jìshù)升高很少>1*109/L，細(xì)胞類(lèi)型：早期以中性粒細(xì)胞為主，1~2周后變?yōu)橐粤馨图?xì)胞為主，和隱球菌腦膜炎類(lèi)似）。第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt

3）可能其他部位有結(jié)核，如顱內(nèi)結(jié)核球、繼發(fā)性肺結(jié)核、血行播散(bōsàn)性肺結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腸結(jié)核、生殖系統(tǒng)結(jié)核等；4）腦脊液中很難找到結(jié)核桿菌；新編結(jié)核病學(xué)、實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版）等數(shù)據(jù)均不一致，我們這么多年在臨床工作中腦脊液中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌者只有1例陽(yáng)性；第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt4.結(jié)核(jiéhé)科診斷結(jié)核(jiéhé)性腦膜炎標(biāo)準(zhǔn)①確診：腦脊液中找到結(jié)核桿菌；②臨床診斷：臨床表現(xiàn)+典型(diǎnxíng)的腦脊液改變+血行播散性肺結(jié)核；③高度疑診：臨床表現(xiàn)+典型腦脊液改變+其他部位結(jié)核??；④疑診：臨床表現(xiàn)+典型腦脊液改變。第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt國(guó)際公認(rèn)(gōngrèn)的標(biāo)準(zhǔn)：條件A臨床：發(fā)熱和頭痛>14天（必備條件）；嘔吐、感覺(jué)(gǎnjué)改變或部分喪失（非必備條件）。B腦脊液：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>20*10/L，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)>0.6,蛋白>1000mg/L，糖<血糖的60%，隱球菌和惡性細(xì)胞檢查陰性。C放射學(xué)：頭部CT檢查符合以下兩條或更多：①腦基底部或大腦外側(cè)裂滲出；②腦積水；③腦梗死；④腦回增強(qiáng)。D神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核：有放射學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查的依據(jù)，或組織病理學(xué)檢查有干酪樣壞死存在的活動(dòng)性肺結(jié)核、胃腸道結(jié)核、泌尿生殖系結(jié)核淋巴結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核或皮膚結(jié)核。第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt判斷(pànduàn)標(biāo)準(zhǔn)1）.確診結(jié)核性腦膜炎：①具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者；②CSF中分離到結(jié)核桿菌或組織學(xué)確診；2）.高度可能(kěnéng)結(jié)核性腦膜炎：①具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者；②具備BCD的3條標(biāo)準(zhǔn)；3）.可能結(jié)核性腦膜炎：①具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者；②具備BCD的2條標(biāo)準(zhǔn)；4）.或許結(jié)核性腦膜炎：①具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者；②具備BCD的1條標(biāo)準(zhǔn)。第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt5.臨床(línchuánɡ)分期和分型1）結(jié)核性腦膜炎分型：①腦膜炎型：最常見(jiàn)，可分為無(wú)明顯(míngxiǎn)梗阻、有梗阻和重度梗阻3類(lèi)；②腦內(nèi)結(jié)核瘤型；③脊髓型；④混合型。第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt2）臨床分期①早期（前驅(qū)(qiánqū)期）：一般見(jiàn)于起病1~2周，起病緩慢，多表現(xiàn)一般結(jié)核病中毒癥狀；②中期（腦膜刺激期）：約1~2周，有顱內(nèi)高壓機(jī)腦膜刺激征表現(xiàn)；③晚期（昏迷期）：約1~3周；④慢性期（遷延期）：以上三期是結(jié)腦在無(wú)化療時(shí)自然發(fā)展的臨床過(guò)程，慢性期是結(jié)腦經(jīng)化療后，特別是不規(guī)則化療后，使病情遷延數(shù)月之久。第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt治療前第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt治療后第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt6.治療(zhìliáo)1）上述的4條的任何一條都可以立即開(kāi)始(kāishǐ)抗結(jié)核治療，結(jié)核性腦膜炎早期抗結(jié)核治療非常關(guān)鍵，至少抗結(jié)核治療18個(gè)月；2）大劑量激素：激素應(yīng)用時(shí)間3~6個(gè)月，按強(qiáng)的松1~1.5mg/kg.d使用，腦脊液蛋白含量正常后減半；3）顱內(nèi)高壓的處理：藥物、側(cè)腦室引流的應(yīng)用；4）鞘內(nèi)給藥治療；5）腦代謝活化劑的應(yīng)用；6）腦動(dòng)脈炎：缺血性腦血管的治療。第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt二、結(jié)核性心包炎

1.幾種常見(jiàn)(chánɡjiàn)的心包積液的鑒別：結(jié)締組織病、結(jié)核性、病毒性、腫瘤性、化膿性；特別(tèbié)是和腫瘤性心包積液的鑒別較為困難：外觀與結(jié)核性胸膜炎相反，腫瘤多為轉(zhuǎn)移性。腫瘤性心包積液在積液中較易查到腫瘤細(xì)胞。第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt2.結(jié)核性心包炎的特征(tèzhēng)1）大多數(shù)慢性(mànxìng)起病，少數(shù)可急性起病，胸痛不明顯；2）有心包積液并呈滲出性；3）ADA升高對(duì)診斷提示意義較大；4）積液中結(jié)核桿菌陽(yáng)性率低，心包活檢意義大；5）多可查出心包外結(jié)核；6）抗結(jié)核治療有效。第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt3.治療(zhìliáo)1）抗結(jié)核治療≧18個(gè)月，全程強(qiáng)化；2）抽盡心包積液或引流(yǐnliú)管引流(yǐnliú)或開(kāi)窗引流；3）激素治療不少于3月；4）發(fā)展成縮窄性心包炎要手術(shù)治療（心包剝脫術(shù)）。第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt三、骨關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)（脊柱結(jié)核(jiéhé)）1.臨床表現(xiàn)：早期不明顯，中期局部疼痛，晚期全身結(jié)核中毒癥狀+局部癥狀：疼痛、活動(dòng)受限、畸形(jīxíng)、竇道壓迫、膿腫；影像學(xué)表現(xiàn)：骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄+椎旁膿腫，無(wú)骨膜反應(yīng)、無(wú)成骨，基本可以確診。第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt2.治療：早、中期抗結(jié)核治療4化12~18個(gè)月；晚期：術(shù)前抗結(jié)核治療2~4周+手術(shù)+術(shù)后完成(wánchéng)抗結(jié)核治療療程。3.手術(shù)方式的選擇：胸、腰椎：前路病灶清除+植骨+內(nèi)固定術(shù)較好，頸椎、腰骶段后路較好。第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt四、腸結(jié)核1.必須和克羅恩病相鑒別(jiànbié)：鑒別(jiànbié)要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)腸結(jié)核克羅恩病病程較長(zhǎng)更長(zhǎng)緩解和復(fù)發(fā)不常見(jiàn)交替出現(xiàn)腸外結(jié)核多見(jiàn)很少見(jiàn)腸梗阻、瘺管、腹腔膿腫少見(jiàn)可見(jiàn)病變節(jié)段性分布常無(wú)有X線檢查病變腸段縮短多見(jiàn)少見(jiàn)潰瘍形狀常呈環(huán)形、淺表不規(guī)則多呈縱行、裂隙狀、病變之間黏膜正常結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性一般不逞陽(yáng)性抗結(jié)核治療有效無(wú)效病理檢查病變腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到干酪樣肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌（可確診）無(wú)干酪樣肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌（可排除腸結(jié)核）第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt2.抗結(jié)核治療：四聯(lián)治療，療程≧12個(gè)月；3.手術(shù)治療：1）不全性腸梗阻幾乎不須手術(shù)治療；2）完全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科積極治療無(wú)效(wúxiào)者；3）腸穿孔經(jīng)引流、內(nèi)科治療無(wú)效(wúxiào)者；4）腸道大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效(wúxiào)者；5）術(shù)前必須抗結(jié)核治療2~4周，術(shù)后完成抗結(jié)核治療療程。第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt五、泌尿系結(jié)核(jiéhé)（腎結(jié)核(jiéhé)）1.病程演變：早期結(jié)核桿菌侵犯腎皮質(zhì)可能無(wú)泌尿系臨床癥狀，尿中能找到結(jié)核分枝桿菌稱為病理腎結(jié)核，多能自愈。如果患者免疫力低下，腎皮質(zhì)結(jié)核發(fā)展成腎髓質(zhì)結(jié)核，腎髓質(zhì)出現(xiàn)干酪樣壞死，蔓延至腎盂、腎盞，出現(xiàn)臨床癥狀，稱為臨床腎結(jié)核。當(dāng)播散到腎的菌量少、毒力弱、局部免疫力較好時(shí)可以不引發(fā)腎結(jié)核而形成(xíngchéng)結(jié)核分枝桿菌定植，當(dāng)條件適當(dāng)時(shí)定植可以引起復(fù)燃。第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt2.腎結(jié)核的診斷：1）臨床表現(xiàn)；2）影像學(xué)：CT、彩超、MRI等；3）造影：靜脈腎盂造影、逆行(nìxíng)尿路造影；4）內(nèi)窺鏡：膀胱鏡、輸尿管鏡等；5）經(jīng)皮腎穿刺；6）24h尿沉渣找TB、培養(yǎng)；7）小便常規(guī)、TBDOT等；8）PPD-C、血TBDOT等；9）是否有其他部位結(jié)核，如有血播，診斷可以肯定；10）診斷性治療。第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt3.腎結(jié)核的治療1）抗結(jié)核治療：療程不小于12個(gè)月，強(qiáng)化期4聯(lián)治療不小于3個(gè)月，鞏固期治療不能少于3聯(lián)治療；2）外科治療：手術(shù)適應(yīng)證：一側(cè)腎無(wú)功能或功能明顯受損，對(duì)側(cè)腎功能正常，必須手術(shù)。因其具有(jùyǒu)相同的抗原抗體反應(yīng)（由中國(guó)醫(yī)生吳階平發(fā)明，獲得公認(rèn)）。手術(shù)須在抗結(jié)核治療2~4周后進(jìn)行，術(shù)后完成抗結(jié)核治療療程。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt抗結(jié)核藥物肝損害處理(chǔlǐ)要點(diǎn)第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt一、抗結(jié)核藥物肝損害(sǔnhài)發(fā)生的機(jī)制1.過(guò)敏性：保肝治療無(wú)效；2.藥物累積所致(suǒzhì)：保肝有效；3.一過(guò)性：RFP第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt二、肝損害(sǔnhài)的類(lèi)型1.肝細(xì)胞型；2.毛細(xì)膽管(dǎnguǎn)型；3.混合型。第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt三、肝損害(sǔnhài)的程度分級(jí)1.輕度(qīnɡdù)；2.中度；3.重度；4.極重度。第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt四、是否(shìfǒu)合并其他肝病1.病毒性肝炎(ɡānyán)：注意戊型肝炎(ɡānyán)；2.血吸蟲(chóng)肝病；3.酒精性肝??；4.脂肪肝。第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt五、肝損害(sǔnhài)的處理極重度肝損害(sǔnhài)患者轉(zhuǎn)往肝病科：人工肝第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。精選ppt六、肝損害(sǔnhài)時(shí)抗結(jié)核治療1.WHO抗結(jié)核藥物(yàowù)分類(lèi)組別藥物分類(lèi)藥物名稱一線口服藥異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁、利福布汀2注射用藥鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素3氟喹諾酮類(lèi)藥氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星4二線口服抑菌藥乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、特立齊酮、對(duì)氨基水楊酸、對(duì)氨基水楊酸異煙肼、氨硫脲5療效不確切藥氯法齊明、利奈唑胺、阿莫西林克拉維酸鉀、克拉霉素、亞胺培南、貝達(dá)喹啉、德拉馬尼第四十一頁(yè)，共四十五