兒童微量營養(yǎng)素缺乏防治建議

《兒童微量營養(yǎng)素缺乏(quēfá)防治建議》學習中華醫(yī)學會兒科學分會兒童(értóng)保健學組《中華兒科雜志》編輯委員南寧市婦幼保健院朱微微第一頁，共九十二頁。精選ppt前言蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物3大營養(yǎng)素維生素及礦物元素在人體內(nèi)的含量有限,每日需要量僅以μg或mg計,因而(yīnér)被稱為是“微量營養(yǎng)素”微量營養(yǎng)素在維持人體正常生理功能方面發(fā)揮著重要作用,是體內(nèi)激素、酶的重要組成部分或催化劑。

第二頁，共九十二頁。精選ppt人體不能自身合成(héchéng)微量營養(yǎng)素,必須從外界獲取。當各種因素使微量營養(yǎng)素的攝入長期不足時,就會產(chǎn)生各種缺乏癥狀。兒童蛋白質(zhì)－能量缺乏所致的營養(yǎng)不良已顯著減少,但微量營養(yǎng)素缺乏仍然在世界各地廣泛存在，并且在發(fā)展中國家更為嚴峻。維生素A、維生素D、鐵、鋅、鈣等的缺乏威脅著兒童的正常生長發(fā)育乃至兒童的生存。

第三頁，共九十二頁。精選ppt除嚴重微量營養(yǎng)素缺乏外，輕度或亞臨床型的微量營養(yǎng)素缺乏在兒童中更為普遍。亞臨床型的微量營養(yǎng)素缺乏，對處于生長發(fā)育快速期的2歲以下嬰幼兒以及青春期少年，可能在尚未被感知之前，就已經(jīng)對其體格生長、神經(jīng)心理發(fā)育、免疫功能(gōngnéng)等形成不良影響,并為成年期的慢性代謝性疾病埋下隱患。第四頁，共九十二頁。精選ppt微量營養(yǎng)素在人體內(nèi)含量低、分布廣、種類繁多、功能各異,各種微量營養(yǎng)素之間又存在著相互的聯(lián)系和制約，難以采用單一的臨床或?qū)嶒炇抑笜伺袛嗳梭w內(nèi)各種微量營養(yǎng)素的營養(yǎng)狀況,臨床識別和診斷兒童微量營養(yǎng)素缺乏相當困難(kùnnɑn)。加之營養(yǎng)知識更新滯后、商業(yè)炒作誤導等因素，導致我國當前在兒童微量營養(yǎng)素缺乏防治中存在諸多誤區(qū)。第五頁，共九十二頁。精選ppt如，錯誤地以檢測血液中全微量元素濃度來診斷鈣、鐵、鋅及其他微量元素的缺乏(quēfá)，以食欲低下、煩躁、哭鬧等非特異性臨床表現(xiàn)診斷鋅、鈣、維生素D缺乏等。第六頁，共九十二頁。精選ppt鑒于微量營養(yǎng)素缺乏對兒童生長發(fā)育和長期健康的嚴重不良影響,兒科醫(yī)生和兒童保健工作者必須充分認識各種微量營養(yǎng)素的功能特點、食物來源、藥理作用等，正確(zhèngquè)識別微量營養(yǎng)素缺乏的高危人群和各種高危因素，熟悉各種微量營養(yǎng)素缺乏的臨床特點，了解各種實驗室檢測的輔助診斷價值。第七頁，共九十二頁。精選ppt必須(bìxū)特別強調(diào)預防為主。通過改善飲食和生活方式使兒童得到適量、全面、均衡的營養(yǎng),必要時才輔以短時期的藥物治療，并避免過量補充。第八頁，共九十二頁。精選ppt修訂(xiūdìng)的規(guī)范：《鋅缺乏癥的防治(fángzhì)方案(試行)》1995《亞臨床狀態(tài)維生素A缺乏的防治(試行)》1995《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議》2008《維生素D缺乏性性佝僂病防治建議》2008《兒童微量營養(yǎng)素缺乏防治建議》2010第九頁，共九十二頁。精選ppt第一部分(bùfen)

:維生素A缺乏一、基本概念和定義1.流行病學:維生素A系指視黃醇(retinol)及衍生物,脂溶性維生素。維生素A的主要功能是維持視覺、上皮細胞完整、調(diào)節(jié)糖蛋白合成和細胞分化。維生素A缺乏癥狀：可引起毛囊角化等皮膚黏膜改變，以及角膜軟化、夜盲(yèmáng)等眼部。亞臨床型的維生素A缺乏則在出現(xiàn)以上癥狀前，就已對人體免疫功能造成損害，使感染性疾病易感性上升，顯著增加兒童患病率和死亡率。第十頁，共九十二頁。精選ppt在發(fā)展中國家中維生素A缺乏(quēfá)仍然是威脅兒童健康和生存的主要因素之一。我國2002年的全國性調(diào)查結(jié)果顯示,6歲以下兒童中血清視黃醇≤O.7μmol/L的檢出率為11.7%,屬于輕到中度兒童維生素A缺乏地區(qū)。第十一頁，共九十二頁。精選ppt2.人體的代謝與調(diào)節(jié):維生素A及其前體胡蘿卜素，均在小腸細胞中轉(zhuǎn)化成棕櫚(zōnglǘ)酸酯后與乳糜微粒結(jié)合,通過淋巴系統(tǒng)進入血液循環(huán)而轉(zhuǎn)運至肝臟并儲存,再經(jīng)酯酶水解后與視黃醇結(jié)合蛋白結(jié)合(RBP),再與前白蛋白結(jié)合形成復合體后,釋放進入血液并經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)運至人體不同的組織器官。維生素A還與鐵代謝相關,維生素A缺乏干擾肝臟儲存鐵利用,并因此而造成兒童貧血。第十二頁，共九十二頁。精選ppt3.兒童維生素A的來源及需要量:維生素A來自肝臟、魚油、奶制品、雞蛋等動物性食物；綠葉蔬菜以及(yǐjí)黃色或橙色的水果和蔬菜中富含各種胡蘿卡素,可在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A。強化維生素A和胡蘿卡素的食品也提供部分維生素A。第十三頁，共九十二頁。精選ppt二、維生素A缺乏的診斷維生素A缺乏的診斷可依據(jù)(yījù)高危因素、臨床表現(xiàn)以及實驗室結(jié)果等綜合判斷。第十四頁，共九十二頁。精選ppt１、高危因素:長期攝入不足是導致維生素A缺乏的主要原因。2歲以下(yǐxià)嬰幼兒：生長快速,對維生素A的需要量相對較高哺乳母親自身維生素A缺乏的母乳喂養(yǎng)嬰兒母親妊娠期維生素A攝入不足、早產(chǎn)/低出生體重、雙胎/多胎等，均使胎兒期儲存維生素A不足并造成嬰兒出生早期維生素A缺乏。第十五頁，共九十二頁。精選ppt貧困地區(qū)和素食兒童：膳食中缺乏動物性食物，尤其是在新鮮蔬菜供應不足時。感染狀態(tài)下，維生素A利用率下降而隨尿液排泄增加。維生素A缺乏則又使人體(réntǐ)免疫功能下降,進一步加重感染或?qū)е路磸透腥?如此往復形成惡性循環(huán)?；几篂a、肝膽疾病時,腸道維生素A吸收利用不良。第十六頁，共九十二頁。精選ppt2.臨床表現(xiàn):亞臨床型維生素A缺乏無特異性臨床表現(xiàn)（免疫(miǎnyì)功能低下）。早期表現(xiàn)：暗適應能力下降。嚴重缺乏時：皮膚干燥、眼部病變(包括干眼癥、角膜軟化和夜盲癥)、生長障礙（長骨增長遲滯、身高發(fā)育落后）等。第十七頁，共九十二頁。精選ppt3.實驗室檢查:血清視黃醇濃度是目前最普遍采用的評估維生素A營養(yǎng)狀況的血液生化指標。5歲以下兒童,血清視黃醇<0.7μmol/L,可視為維生素A缺乏高風險；<O.35μmol/L,則確診為維生素A缺乏。當視黃醇濃度介于0.70-1.05μmol/L時,仍有亞臨床型維生素A缺乏風險。由于感染狀況下血清視黃醇濃度下降,因此,建議對血清視黃醇濃度介于0.50-1.05μmol/L,并具有高危因素的兒童,進行相對劑量(jìliàng)反應試驗(relativedoseresponse,RDR)以確定診斷[3]。血漿視黃醇結(jié)合蛋白<23.1mg/L時,提示維生素A缺乏可能。暗視野檢查：合作者用暗適應計測定。根據(jù)在黑暗中引起光感的最低閾值判斷維生素A缺乏狀況。第十八頁，共九十二頁。精選ppt三、維生素A缺乏的預防積極預防和干預妊娠、哺乳母親(mǔqīn)的維生素A缺乏。強調(diào)母乳喂養(yǎng)嬰兒。當母乳不足或不能母乳喂養(yǎng)時,強調(diào)選擇強化維生素A的配方奶。經(jīng)常食用肝臟等富含維生素A的動物性食物,以及富含胡蘿卡素的綠葉蔬菜和橙色或黃色的水果和蔬菜,有助于增加膳食維生素A的攝入量；強化維生素A或胡蘿卡素的食品也可增加維生素A的攝入。第十九頁，共九十二頁。精選ppt在維生素A缺乏高發(fā)地區(qū),推薦預防性補充維生素A1500Ｕ/d,或每6個月一次性口服10萬-20萬U維生素A?；悸檎?、瘧疾和結(jié)核病等感染性疾病,以及慢性消耗性疾病時,應及早補充維生素A。對于存在維生素A缺乏高危因素,并伴有反復(fǎnfù)感染或者難治性貧血的兒童,應高度警惕亞臨床型維生素A缺乏可能。第二十頁，共九十二頁。精選ppt四、維生素A缺乏(quēfá)的治療調(diào)整膳食,增加攝入。積極查找導致維生素A缺乏的高危因素和基礎疾病,并采取有效干預措施。治療維生素A缺乏的口服維生素A劑量為7500－15000μg/d(相當于2.5萬－5萬Ｕ/d),2d后減量為1500μg/d(4500Ｕ/d)。慢性腹瀉或腸道吸收障礙患兒,可先采用維生素AD注射劑深部肌注,連續(xù)3－5d后改為口服治療。除全身治療外,以抗生素眼藥水滴眼可減輕結(jié)膜和角膜干燥不適,并預防繼發(fā)感染。第二十一頁，共九十二頁。精選ppt五、維生素A過量和中毒單次極大劑量或長期攝入高劑量維生素A可導致過量和蓄積中毒,引起皮膚、骨髓、腦、肝等多臟器組織(zǔzhī)病變。血液中檢測到維生素A酯是維生素A過量的生化指標。當單次極大劑量或長期攝入高劑量維生素A時應監(jiān)測維生素A的血液生化指標。美國醫(yī)學會設定的兒童維生素A的可耐受最大攝入量為：0-3歲600μg/d；4－8歲900μg/d；9-13歲1700μg/d第二十二頁，共九十二頁。精選ppt第二部分(bùfen)

:維生素D缺乏一、基本概念和定義1.流行病學：維生素D是一組類固醇衍生物,脂溶性維生素,主要為維生素D3(膽骨化醇)和維生素D2(麥角骨化醇)。維生素D的主要功能是維持人體內(nèi)鈣的代謝平衡以及骨骼形成。目前(mùqián)認為,維生素D具有廣泛的生理作用,維生素D缺乏與人體免疫功能異常、心血管疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤等密切相關。第二十三頁，共九十二頁。精選ppt維生素D缺乏性佝僂病(簡稱佝僂病)是維生素D缺乏引起體內(nèi)鈣磷代謝異常,導致生長期骨組織礦化不全,產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病,是維生素D缺乏的最嚴重階段。據(jù)估計,全世界大約30%-50%的兒童(értóng)和成人的血清25-(ＯＨ)D<50nmol/L(20ng/ml)[7]。我國目前尚缺少較大樣本的人群血清25-(OH)D水平的調(diào)查資料。第二十四頁，共九十二頁。精選ppt2.人體的代謝與調(diào)節(jié)：皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射激發(fā)后可轉(zhuǎn)變成維生素D3。陽光照射產(chǎn)生的維生素D與來自食物的維生素D均與血液中的維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合而轉(zhuǎn)運到肝臟,并羥化成25-(ＯＨ)D。25-(ＯＨ)D是維生素D在血液循環(huán)中的主要(zhǔyào)形式。25-(OH)D可在腎臟以及其他組織中再次羥化為1,25-(OH)2D。1,25-(ＯＨ)2D是維生素D的活性形式。第二十五頁，共九十二頁。精選ppt3.兒童維生素D的來源及需要量：人體維生素D的主要來源是由陽光照射皮膚而產(chǎn)生,但目前尚無法確定獲得足量維生素D所需要的陽光照射時間。陽光照射效果難以確定：生活方式改變，缺乏戶外活動；空氣污染、高樓遮擋紫外線；不同膚色、ＢＭＩ、衣著；居住在北方高緯度地區(qū)，不同季節(jié)；使用防曬產(chǎn)品，效果明顯降低（SPF15,維生素Ｄ產(chǎn)生損失99%)；過度暴露于紫外線有引起(yǐnqǐ)皮膚癌可能（建議６個月以下的嬰兒不要陽光直射）第二十六頁，共九十二頁。精選ppt天然食物(包括母乳)維生素D含量(hánliàng)少。強化維生素D的配方奶或其他食品能提供維生素D第二十七頁，共九十二頁。精選ppt美國兒科學會(AAP)于2008年重新推薦：為預防佝僂病和維生素D缺乏,健康嬰兒、兒童和青少年,至少攝入維生素D10μg/d(400Ｕ/d)。同時具體建議：母乳喂養(yǎng)或部分母乳喂養(yǎng)嬰兒,從出生數(shù)天內(nèi)就開始補充維生素D10μg/d(400Ｕ/d)；非母乳喂養(yǎng)嬰兒,如每日攝人維生素D強化配方奶不足1000ml,應該補充維生素D10μg/d(400Ｕ/d)；兒童、青少年如果不能從每日攝人的維生素D強化配方奶、牛奶或其他(qítā)強化食品中獲得400Ｕ維生素D,應該補充維生素D

10μg/d(400Ｕ/d)[8]第二十八頁，共九十二頁。精選ppt二、維生素D缺乏的診斷維生素D缺乏及佝僂病診斷可以依據(jù)高危因素、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及(yǐjí)影像學檢查結(jié)果等綜合判斷。第二十九頁，共九十二頁。精選ppt1.高危因素：缺乏陽光照射,以及未預防性補充維生素D,是造成兒童維生素D缺乏的主要原因。高危人群：嬰兒、兒童、青少年。高危元素：皮膚顏色深、衣物遮蓋、空氣污染、高樓遮擋、居住在北方(běifāng)高緯度地區(qū)、冬季陽光強度弱等。母親妊娠期維生素D缺乏、早產(chǎn)/低出生體重、雙胎/多胎等,致使胎兒期維生素D儲存不足,則造成嬰兒出生早期維生素D缺乏或不足。第三十頁，共九十二頁。精選ppt母乳維生素D含量低(20IＵ/Ｌ-80IＵ/Ｌ),純母乳喂養(yǎng)而未預防性補充維生素D的嬰兒容易出現(xiàn)維生素D缺乏?；几篂a、肝膽疾病時,腸道維生素D吸收不良；患慢性肝臟、腎臟(shènzàng)疾病時,維生素D轉(zhuǎn)化成25-(OＨ)D及1,25-(ＯＨ)2D活性形式減少；而利福平、異煙肼、抗癲痛藥物,則加速體內(nèi)25-(ＯＨ)D降解；也造成維生素D缺乏。第三十一頁，共九十二頁。精選ppt2.臨床表現(xiàn)：維生素D不足、輕度維生素D缺乏以及佝僂病早期無特異性臨床表現(xiàn)。少數(shù)患兒可能表現(xiàn)為易激惹、煩躁、哭鬧等非特異性神經(jīng)精神癥狀,或表現(xiàn)為骨折風險增加和肌肉(jīròu)疼痛等。維生素D缺乏性佝僂病是維生素D缺乏的最嚴重階段,發(fā)病高峰在嬰兒3-18月齡之間。維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn)詳見《維生素D缺乏性佝僂病防治建議》[9]。第三十二頁，共九十二頁。精選ppt3.實驗室檢查：血清25-(ＯＨ)D水平可反映人體維生素D營養(yǎng)狀況。是維生素D不足、輕度維生素D缺乏(quēfá)和佝僂病早期的主要診斷依據(jù)。對于血清25-(OH)D的理想水平尚有爭議。兒童適宜的血清25-(OH)D水平,目前認定為>50nmol/L(20ng/ml)。37.5-50nmol/L(15-20ng/ml)為維生素D不足；≤37.5nmol/L(15ng/ml)為維生素D缺乏；≤12.5nmol/L(5ng/ml)為維生素D嚴重缺乏。第三十三頁，共九十二頁。精選ppt4.影像學檢查(jiǎnchá)：長骨干骺端X線檢查有助于佝僂病診斷,但在維生素D缺乏及佝僂病早期,x線改變多不典型。維生素D缺乏性佝僂病的診斷詳見《兒童維生素D缺乏性佝僂病防治建議》。第三十四頁，共九十二頁。精選ppt二、維生素D缺乏的預防鼓勵妊娠母親增加戶外活動,適量補充維生素D以維持血清25-(OH)D>75nmol/L(30ng/ml)。鼓勵母乳喂養(yǎng),并從嬰兒出生數(shù)天內(nèi)開始補充維生素D400Ｕ/d(10μg/d)。D２？D３？1,25-(ＯＨ)2D？ＡＤ？母乳不足或不能母乳喂養(yǎng)時,強調(diào)選擇強化(qiánghuà)維生素D的配方奶,如果嬰兒配方奶的攝人量不足可考慮出補充維生素D。長期臨床經(jīng)驗證實,補充維生素D400U/d(10μg/d)是安全的劑量,并能有效預防兒童維生素D缺乏及佝僂病。第三十五頁，共九十二頁。精選ppt早產(chǎn)/低出生體重、雙胎/多胎嬰兒,出生早期可給予維生素D800-1000Ｕ/d(20-25μg/d),3個月后改為400U/d(10μg/d)；或選擇特殊配方的早產(chǎn)兒配方奶,以及母乳強化劑等,詳見《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》。增加戶外活動有利于皮膚合成維生素Ｄ３,但考慮到紫外線對兒童皮膚的損傷,目前不建議6個月以下嬰兒在陽光(yángguāng)下直曬,兒童、青少年參加戶外活動時也應注意防曬。第三十六頁，共九十二頁。精選ppt四、維生素D缺乏的治療增加戶外活動和陽光照射,增加皮膚維生素D合成。積極查找高危因素和基礎疾病,并采取有效干預措施。兒童輕度維生素D缺乏及不足時,可給予雙倍預防劑量的維生素D補充劑,即800U/d(20μg/d),持續(xù)治療3-4個月,然后恢復

400U/d(10μg/d)的常規(guī)補充量。患慢性(mànxìng)肝臟、腎臟疾病,及長期使用影響維生素D代謝藥物時,需加大維生素D補充劑量,但必須監(jiān)測血清25-(OH)D水平及血鈣水平。第三十七頁，共九十二頁。精選ppt維生素D缺乏性佝僂病的治療詳見《兒童維生素D缺乏性佝僂病防治建議》。乳類是嬰兒鈣營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來源,一般維生素D缺乏(quēfá)無需補鈣。當膳食鈣攝入能滿足需要時,則不必同時補充鈣劑。而當膳食鈣攝入明顯不足或同時存在其他鈣缺乏高危因素時,需考慮同時補充鈣劑。第三十八頁，共九十二頁。精選ppt五、維生素D中毒(zhòngdú)醫(yī)源性疾病目前認為,血清25-(OH)D>250nmol/L(100ng/ml)為維生素D過量,而>375nmol/L(150ng/ml)則可診斷為維生素Ｄ中毒。維生素D過量可造成高鈣血癥、高鈣尿癥以及抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和異位鈣化。當使用大劑量或長期使用可高劑量維生素Ｄ補充劑時,應監(jiān)測血清25-(OH)D和血鈣水平，PTH,骨密度。血鈣測定適用于基層醫(yī)院。當血鈣>3mmol/L(l2mg/dl),并有大量使用維生素D病史時,高度懷疑維生素D中毒。第三十九頁，共九十二頁。精選ppt美國醫(yī)學會建議嬰兒維生素D的可耐受最大攝入量為1000Ｕ/d,

而1歲以上兒童及成人為2000U/d

。近期美國醫(yī)學會通過對成人維生素D補充(bǔchōng)的系統(tǒng)性回顧研究,提議成人維生素D的可耐受最大攝入量上調(diào)到10000U/d

。目前我國為８00Ｕ/d。AD合劑注意A、D比例。多為3:1，為預防用量部分為10:1，注意維生素Ａ中毒！第四十頁，共九十二頁。精選ppt臨床容易誤用維生素Ｄ的情況：佝僂病后遺癥，各種骨骼畸形；前囟大，前囟閉合延遲；出牙延遲；下肢生理性彎曲；發(fā)育(fāyù)落后；第四十一頁，共九十二頁。精選ppt第三(dìsān)部分:鈣缺乏一、基本概念和定義1.流行病學：鈣是人體內(nèi)含量最豐富的礦物元素,足量鈣攝入對維持兒童、青少年正常的骨礦物含量、骨密度,達到高骨量峰值,減少骨折和老年期骨質(zhì)疏松風險至關重要；此外(cǐwài),鈣離子還參與人體內(nèi)多種生理功能,如血液凝固,維持心臟、肌肉、神經(jīng)正常興奮性,信號傳導,以及膜的通透性等。研究表明,人體鈣缺乏增加各種慢性代謝性疾病的風險,如骨質(zhì)疏松癥、高血壓、腫瘤、糖尿病等。第四十二頁，共九十二頁。精選ppt我國居民(jūmín)膳食鈣攝入普遍偏低,其中11-13歲青少年膳食鈣攝入達到中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量中鈣適宜攝入量(AI)的比例最低。而美國的調(diào)查數(shù)據(jù)也顯示,人群膳食鈣攝入達到AI的比例也以8-19歲兒童青少年最低。第四十三頁，共九十二頁。精選ppt2.人體的代謝與調(diào)節(jié):體內(nèi)99%的鈣分布于骨組織中,1%平均分布于牙齒與軟組織中,0.1%的鈣存在(cúnzài)于細胞外液。鈣主要在近端小腸以主動和被動形式吸收,當膳食鈣攝入不足時,以主動吸收為主,但主動吸收不能完全補償鈣攝入不足。鈣主動吸收需要維生素D,維生素D缺乏或不足時,鈣主動吸收下降,間接造成鈣缺乏。妨礙鈣吸收的膳食因素有酒精、咖啡因、草酸、植酸等。蛋白質(zhì)攝入對鈣代謝平衡的利弊尚有爭議,高蛋白膳食增加尿鈣排出,但同時又促進腸道鈣吸收。脂肪有助于膳食鈣的吸收。第四十四頁，共九十二頁。精選ppt人體鈣的代謝平衡受到維生素D、甲狀旁腺素、降鈣素等激素,以及皮膚、腸道、腎臟、骨骼等組織器官(qìguān)的調(diào)控。人體鈣代謝還與磷、鎂,以及維生素Ａ、C、K等微量營養(yǎng)素密切相關。遺傳因素、種族、性別也影響鈣的吸收和平衡。此外,運動鍛煉也是骨骼健康的重要決定因素,跑、跳等中等程度的負重運動有利于骨骼鈣沉積,達到更高的骨量峰值。第四十五頁，共九十二頁。精選ppt3兒童鈣的來源及需要量:奶和奶制品是人體鈣的主要來源,也是最佳來源；綠色蔬菜、大豆及其制品(zhìpǐn)也含有較高的鈣,可作為鈣的補充來源；強化鈣的食品也提供部分鈣。人體鈣的需要量受年齡、性別、遺傳、飲食和生活方式、地理環(huán)境等多種因素的影響,人體內(nèi)鈣的代謝平衡復雜,目前還難以確定人體鈣的實際需要量。第四十六頁，共九十二頁。精選ppt二、鈣缺乏的診斷鈣缺乏診斷可依據(jù)高危因素、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及(yǐjí)骨礦物質(zhì)檢測結(jié)果等綜合判斷。第四十七頁，共九十二頁。精選ppt1.高危因素：長期膳食鈣攝入不足,以及維生素D不足或缺乏致使(zhìshǐ)腸道鈣收不良，是導致鈣缺乏的主要原因。2歲以下嬰幼兒、青春期少年：生長快速,骨量迅速增加，對鈣的需要量相對較高，是鈣缺乏的高危人群。母親妊娠期鈣和(或)維生素D攝入不足、早/低出生體重、雙胎/多胎等，致使脂兒期鈣儲存不足，造成嬰兒出生早期鈣缺乏。 患腹瀉、胃腸道疾病時，腸道鈣吸收利用不良，也容易引起鈣缺乏。維生素D不足或缺乏，以及患肝臟、腎臟疾病而影響維生素D活性，也是造成鈣缺乏的重要因素。第四十八頁，共九十二頁。精選ppt2.臨床表現(xiàn)：兒童鈣缺乏常無明顯的臨床癥狀與體征。少數(shù)患兒可出現(xiàn)生長痛、關節(jié)痛、心悸、失眠等非特異癥狀。嚴重(yánzhòng)鈣缺乏導致骨礦化障礙，出現(xiàn)佝僂病臨床表現(xiàn)。新生兒期可因暫時性甲狀旁腺功能不足和鈣缺乏而導致低鈣血癥，致使神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足搐搦、喉痙攣,甚至全身性驚厥。第四十九頁，共九十二頁。精選ppt3.實驗室檢查：血鈣水平不能用于判斷人體鈣營養(yǎng)狀況。正常情況下，人體血鈣水平受到嚴格調(diào)控(diàokònɡ),只有在極度鈣缺乏或短期大量攝入鈣時,血鈣水平才略有下降或上升。低鈣血癥是由甲狀旁腺功能低下或異常、維生素D嚴重缺乏等引起的鈣代謝異常,而非人體內(nèi)鈣的缺乏。尿鈣在健康成人中與鈣攝入量相關,但在處于快速生長期的兒童中二者并不相關，其臨床應用價值有待證實。其他骨代謝生化標志，如骨堿性磷酸酶、交聯(lián)N-端肽I型膠原(NTX)、骨鈣素等,目前只用于研究目的，其臨床應用價值有待證實。第五十頁，共九十二頁。精選ppt4.骨礦物質(zhì)檢測：雙能X線吸收法(dual-energyX-rayabsorportiometryDXA)測定骨礦物含量(bonemineralcontent:BMC)和骨密度(bonemineraldensity,BMD),具有快速(kuàisù)、準確、放射性低以及高度可重復等優(yōu)點,被認為是評估人體骨礦物質(zhì)含量而間接反映人體鈣營養(yǎng)狀況的較理想指標,但該檢測價格昂貴,而且尚缺少兒童的正常參考數(shù)據(jù)。定量超聲骨強度檢測具有價廉、便攜、無放射性等優(yōu)點，在臨床應用逐漸增加，但其結(jié)果同時也受骨骼彈性、結(jié)構(gòu)等影響，其臨床價值有待證實。第五十一頁，共九十二頁。精選ppt三、鈣缺乏的預防鼓勵母乳喂養(yǎng)，母乳是嬰兒鈣的優(yōu)質(zhì)來源。只要母乳充足,嬰兒鈣營養(yǎng)足夠；不是哺乳或母乳不足，充分的配方粉喂養(yǎng)仍可提供充足的鈣營養(yǎng)。早產(chǎn)/低出生體重、雙胎/多胎(duōtāi)嬰兒需額外補充鈣,可采用母乳強化劑、特殊早產(chǎn)兒配方奶,或額外增加維生素D與鈣補充劑,詳見《早產(chǎn)/低體重兒喂養(yǎng)建議》。當維生素D水平保持適宜時,青春期前兒童每日攝入500ml牛奶大致可滿足鈣的需要。而青春期則需要每日攝入750ml時牛奶,才能滿足其快速生長對鈣的需要。大豆制品、綠色蔬菜,以及鈣強化的食品可作為鈣的補充來源。第五十二頁，共九十二頁。精選ppt四、鈣缺乏的治療調(diào)整膳食,增加膳食鈣的攝入。積極查找導致鈣缺乏的高危因素(yīnsù)及基礎疾病,并采取有效干預措施。鈣補充劑量以補足食物攝入不足部分為宜。只有在無法從食物中攝入足量鈣時,才適量使用鈣補充劑。第五十三頁，共九十二頁。精選ppt100mg鈣元素相當于：檸檬酸鈣（含鈣21%)459mg醋酸(cùsuān)鈣（含鈣22.7%)441mg磷酸氫鈣（含鈣23%)434mg碳酸鈣（含鈣40%)250mg乳酸鈣（含鈣13%)769mg葡萄糖酸鈣（含鈣９%)1111mg第五十四頁，共九十二頁。精選ppt影響(yǐngxiǎng)腸道鈣吸收的主要因素人體需要量維生素Ｄ鈣－磷比例鈣的攝入量和種類膳食因素腸道酸堿度第五十五頁，共九十二頁。精選ppt兒童(értóng)鈣缺乏并伴有維生素D缺乏高危因素時,應同時補充維生素D

。此外,兒童鈣缺乏還常與其他微量營養(yǎng)素,如鎂、磷、維生素A、C、K缺乏等并存,在補充鈣的同時應注意補充其他相關微量營養(yǎng)素。第五十六頁，共九十二頁。精選ppt五、鈣過量過量鈣攝入干擾(gānrǎo)鋅、鐵吸收,造成鋅和鐵的缺乏。過量鈣攝入還可導致便秘、浮腫、多汗、厭食、惡心等癥狀,嚴重者還可出現(xiàn)高鈣血癥、高鈣尿癥,導致腎結(jié)石、血管鈣化,甚至引發(fā)腎衰竭等。第五十七頁，共九十二頁。精選ppt第四部分(bùfen)

:鐵缺乏一、基本概念和定義1.鐵缺乏的流行病學：鐵是人體(réntǐ)必需的微量營養(yǎng)素,參與血紅蛋白和DNA合成以及能量代謝等重要生理過程。鐵缺乏(ID)是指體內(nèi)總鐵含量降低的狀態(tài),包括鐵減少期、紅細胞生成缺鐵期、缺鐵性貧血(IDA)3個發(fā)展階段。第五十八頁，共九十二頁。精選ppt大量(dàliàng)研究表明,嚴重缺鐵所導致的缺鐵性貧血是造成早產(chǎn)和新生兒死亡的重要疾病因素,而即使是不伴貧血的輕微鐵缺乏就已經(jīng)對兒童的認知、學習能力和行為發(fā)育等造成不可逆轉(zhuǎn)的損害。貧血的嬰兒更容易出現(xiàn)不愉快、恐懼、注意力不集中。其他影響：消化系統(tǒng)（食欲減退，異食癖，嘔吐、腹瀉、口腔炎、舌炎，萎縮性胃炎、吸收不良綜合征等）；免疫功能；屏氣發(fā)作；寒冷適應力；β－胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素Ａ、嘌呤、膠原的合成；脂質(zhì)代謝；肝臟解毒等；第五十九頁，共九十二頁。精選ppt

鐵缺乏是目前世界(shìjiè)范圍內(nèi)最常見的營養(yǎng)素缺乏癥。據(jù)WHO報告,全世界5歲以下兒童的貧血患病率高達47.4%,其中50%為缺鐵性貧血[12]。即使在發(fā)達國家中,兒童鐵缺乏仍然是一個尚未解決的問題。美國1999-2002年全國流行病學調(diào)查結(jié)果顯示,1－

2歲兒童缺鐵性貧血和鐵缺乏的患病率分別為2.34%和9.2%。

2000-2001年“中國兒童鐵缺乏癥流行病學調(diào)查”結(jié)果顯示,我國7個月－7歲兒童缺鐵性貧血和鐵缺乏的患病率分別為7.8%和40.3%,其中7-12月齡嬰兒鐵缺乏的患病率高達65.2%

。第六十頁，共九十二頁。精選ppt2.人體鐵的代謝與調(diào)節(jié):膳食(shànshí)中有兩種形式的鐵,血紅素鐵和非血紅素鐵（膳食鐵的主要形式）。血紅素鐵和非血紅素鐵的腸道吸收途徑完全不同。血紅素鐵直接被腸粘膜上皮細胞吸收，膳食因素和消化液影響小，吸收率一般11%-25%;非血紅素鐵（常以鐵離子狀態(tài)存在）在吸收前，先與其結(jié)合的有機物分離，被還原成二價離子后才能被吸收，消化道功能和膳食因素影響大，吸收率一般1%-5%;膳食鈣、植酸、多酚類、大豆等抑制非血紅素鐵的吸收,而維生素C、維生素Ｂ２、與肉類同吃則促進。第六十一頁，共九十二頁。精選ppt吸收進入人體(réntǐ)的鐵主要用于合成血紅蛋白。處于快速生長期的嬰兒、青春期少年因血容量擴張迅速,約90%的吸收鐵進入血液系統(tǒng),成人則為80%。進入血液系統(tǒng)的鐵可循環(huán)利用，僅少量通過腸道黏膜細胞脫落等途徑而丟失。人體主要通過對腸道鐵吸收的精細調(diào)控而維持體內(nèi)鐵穩(wěn)態(tài)。鐵與維生素A、鋅的代謝亦關系密切第六十二頁，共九十二頁。精選ppt３、兒童鐵的來源和需要量:血紅素鐵來自動物性食物中的血紅蛋白和肌紅蛋白,而動物性食物中其他的鐵以及來自植物性食物的鐵則為非血紅素鐵。肝臟(gānzàng)、動物血、牛肉、瘦肉等含鐵豐富，且血紅素鐵含量高,是膳食鐵的最佳來源;魚類、蛋類含鐵總量及血紅素鐵均低于肉類,但仍優(yōu)于植物性食物；新鮮綠葉蔬菜含鐵量較高,且富含促進鐵吸收的維生素C，可作為膳食鐵的補充來源；強化鐵的食品也可提供部分非血紅素鐵。第六十三頁，共九十二頁。精選ppt二、鐵缺乏的診斷鐵缺乏的診斷可依據(jù)高危因素(yīnsù)、臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查結(jié)果等綜合判斷。第六十四頁，共九十二頁。精選ppt高危因素：長期(chángqī)攝人不足是導致鐵缺乏的主要原因。２歲以下嬰幼兒、青春期少年：因生長快速,血容量快速增加。母乳鐵生物利用率高但含量低，4-6月齡以前的嬰兒主要依靠胎兒期儲存鐵的循環(huán)利用而維持鐵平衡。4-6月齡后的嬰兒必須從輔助食品中獲得足量的鐵,如輔助食品以未強化鐵的植物性食物為主,則容易造成4-6月齡后嬰兒鐵缺乏。第六十五頁，共九十二頁。精選ppt母親妊娠期鐵攝入不足或罹患影響鐵代謝的妊娠期糖尿病，早產(chǎn)/低出生體重、雙胎/多胎，致使胎兒期鐵儲存(chǔcún)不足。膳食中缺乏肉類等動物性食物,是造成貧困地區(qū)和素食兒童重要因素。腹瀉、消化道出血等各種胃腸道疾病,以及長期反復感染，導致鐵吸收利用不良,亦是鐵缺乏的重要因素。青春期少女月經(jīng)失血量過大致使鐵丟失增多也可導致鐵缺乏第六十六頁，共九十二頁。精選ppt２、臨床表現(xiàn)：鐵缺乏、缺鐵性貧血早期無特異性臨床表現(xiàn)。缺鐵性貧血為缺鐵的嚴重階段,患兒可表現(xiàn)為面色蒼白，無力，表情(biǎoqíng)淡漠等。詳見《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議》。第六十七頁，共九十二頁。精選ppt３、實驗室檢查：血紅蛋白濃度測定是目前最常用的,簡便實用的篩查兒童鐵缺乏的血液生化指標。WHO最新采用貧血診斷標準(biāozhǔn)中,血紅蛋白濃度下限分別為:6個月-5歲,110g/L；5-12歲,115g/L；12-15歲，120g/L。當血紅蛋白濃度低于正常低限,外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變時,高度懷疑為缺鐵性貧血。如經(jīng)鐵劑治療4周后,血紅蛋白恢復正?；蛎黠@上升,則回顧性診斷為缺鐵性貧血。該方法適用于基層醫(yī)院診斷兒童缺鐵性貧血。第六十八頁，共九十二頁。精選ppt鐵缺乏時,血清鐵蛋白的下降先于血紅蛋白。當血清C反應蛋白(CRP)<10mg/L,排除感染、炎癥時,血清鐵蛋白<15μg/L,可在缺鐵性貧血出現(xiàn)(chūxiàn)以前,早期診斷鐵缺乏。紅細胞游離原卟啉>1.42μmol/L，并排除高血鉛,也有助于早期發(fā)現(xiàn)鐵缺乏,但該指標的臨床應用價值仍尚待證實。血清鐵(SI)<10.7.μmol/L(60μg/dl)；總鐵結(jié)合力(TIBC)>62.7μmol/L(350μg/dl);轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(Th)<15%,結(jié)合其他臨床和實驗室指標,也有助于確診鐵缺乏。兒童鐵缺乏和缺鐵性貧血的診斷標準詳見《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議》。第六十九頁，共九十二頁。精選ppt三、鐵缺乏的預防積極預防和糾正妊娠母親缺鐵性貧血、減少(jiǎnshǎo)妊娠期糖尿病、降低早產(chǎn)率。研究證實,在新生兒出生時延遲結(jié)扎臍帶2-3min,可顯著增加儲存鐵,減少嬰兒鐵缺乏。提倡母乳喂養(yǎng),如母乳不足或不能母乳喂養(yǎng)時,強調(diào)選擇強化鐵的配方奶。嬰兒4-6月齡后,應及時添加輔助食品。建議首選強化鐵的嬰兒食品或肉類、肝臟等富含血紅素鐵的動物性食物。發(fā)達國家鐵強化嬰兒配方奶和嬰兒米粉等普遍使用,使嬰兒鐵缺乏和缺鐵性貧血顯著減少。第七十頁，共九十二頁。精選ppt合理搭配飲食,增加富含血紅素鐵的肉類、肝臟等食物(shíwù),以及富含維生素C的新鮮蔬菜、水果的攝入,是預防鐵缺乏和缺鐵性貧血的重要措施。強化鐵的食品也有助于增加鐵的攝入,預防鐵缺乏。赤豆含鐵7.4mg/100g,紅棗1.2mg/100g,（生棗維生素Ｃ豐富，243mg/100g,可幫助鐵吸收）蛋黃含鐵不少，但因含磷較高，影響了鐵吸收第七十一頁，共九十二頁。精選ppt建議早產(chǎn)/低出生體重嬰兒預防性補充(bǔchōng)鐵劑。從生后4周開始,母乳喂養(yǎng)嬰兒補充元素鐵2mg/(kg.d),配方奶喂養(yǎng)嬰兒補充元素鐵1mg/(kg.d),直至校正年齡1歲,詳見《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議。此外,對于嬰兒和青少年等鐵缺乏高危人群,應定期篩查血紅蛋白濃度,積極糾正貧血。強調(diào)對缺鐵性貧血的早期發(fā)現(xiàn)并積極糾正。第七十二頁，共九十二頁。精選ppt四、鐵缺乏的治療改善(gǎishàn)膳食,增加血紅素鐵、維生素C的攝入，提高膳食鐵的攝入量和生物利用率。積極查找導致鐵缺乏的高危因素和基礎疾病,并采取有效干預措施。高度懷疑缺鐵性貧血或確診缺鐵性貧血時，應積極足量補充鐵劑，使血紅蛋白盡快恢復正常水平。治療缺鐵性貧血的口服鐵劑量為：元素鐵4-6mg/(kg.d),分2-3次,餐間服用,同時口服維生素Ｃ促進鐵吸收（鐵與維生素Ｃ分子比1:2或重量比1:6.3，鐵的吸收可提高5-6倍，維生素Ｃ再增加，吸收率不會同步增長）。第七十三頁，共九十二頁。精選ppt口服鐵劑治療2周后血紅蛋白濃度即開始上升,4周后血紅蛋白濃度應恢復正?；蛎黠@上升?？诜F劑治療至血紅蛋白濃度恢復正常后,還需要繼續(xù)口服鐵劑2個月,以恢復機體儲存(chǔcún)鐵水平。足量補充鐵劑后血紅蛋白濃度無改變,則應考慮診斷是否正確,患兒是否按醫(yī)囑服藥,是否存在影響鐵吸收或?qū)е妈F繼續(xù)丟失的原因,必須進一步檢查或轉(zhuǎn)診。兒童鐵缺乏及缺鐵性貧血的治療詳見《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議》。第七十四頁，共九十二頁。精選ppt制劑硫酸亞鐵（含鐵20.1%）富馬酸亞鐵（含鐵32.9%）乳酸亞鐵（含鐵19.4%）枸櫞酸鐵胺（含鐵16.7%）碳酸(tànsuān)亞鐵（含鐵10%）葡萄糖酸亞鐵（含鐵11.5%）右旋糖酐鐵（含鐵20.8%）總體上，二價鐵吸收率明顯高于三價鐵，但三價的螯合鐵（如右旋糖酐鐵、蛋白琥珀酸鐵）可通過胞飲主動轉(zhuǎn)運進入小腸黏膜，吸收率也較高。第七十五頁，共九十二頁。精選ppt五、鐵過量由于人體缺乏有效的“排泄”鐵的途徑,過量鐵的攝入將在體內(nèi)蓄積。鐵作為1種活躍(huóyuè)的過渡金屬元素,參與自由基產(chǎn)生,導致生物大分子氧化應激損傷。目前美國醫(yī)學會設定的14歲以下兒童鐵的最大攝入量為元素鐵40mg/d。第七十六頁，共九十二頁。精選ppt第五(dìwǔ)部分：鋅缺乏一、基本概念和定義1.鋅缺乏的流行病學：鋅是人體必需的微量元素,幾乎參與人體內(nèi)所有的代謝過程。鋅缺乏或不足時可導致兒童生長遲緩(chíhuǎn)、免疫功能下降以及神經(jīng)心理發(fā)育異常等。近十幾年,一系列在不發(fā)達國家中實施的大型前瞻性隨機雙盲對照鋅補充研究,揭示了補充鋅對促進兒童生長,減少腹瀉和肺炎等感染性疾病，以至降低兒童死亡率的有效性；同時也提示在不發(fā)達國家中兒童輕中度鋅缺乏的普遍性。第七十七頁，共九十二頁。精選ppt2.人體鋅的代謝與調(diào)節(jié)：鋅廣泛分布于人體內(nèi)不同的組織器官。鋅在小腸內(nèi)以主動轉(zhuǎn)運(zhuǎnyùn)方式吸收,膳食鋅攝入和腸道鋅排出兩者調(diào)節(jié)著體內(nèi)鋅的代謝平衡。植酸是影響膳食鋅吸收的主要因素。鋅與鐵代謝關系密切。第七十八頁，共九十二頁。精選ppt3.兒童鋅的來源和需要量：動物性食物的鋅含量高,且具有高生物活性。牛肉、瘦豬肉、肝臟等是最容易獲得的富鋅食物,魚類的鋅含量不及瘦肉的1/2,牡蠣等貝類食物的鋅含量高但不易獲得。植物性食物的鋅含量低,且因植酸含量高而影響鋅的生物活性。強化鋅的食品(shípǐn)也提供部分鋅。目前對于兒童鋅的需要量有很大爭議。第七十九頁，共九十二頁。精選ppt二、鋅缺乏診斷兒童鋅缺乏至今尚無統(tǒng)一的定義和診斷標準,可依據(jù)高危因素、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查(jiǎnchá)結(jié)果等綜合判斷。第八十頁，共九十二頁。精選ppt1.高危因素：長期攝入不足是導致鋅缺乏的主要原因。2歲以下嬰幼兒：因生長(shēngzhǎng)快速,對鋅的需要量相對較高母初乳的鋅含量高,但隨后逐步下降。4-6月齡后的嬰兒,母乳鋅已無法滿足其需要,必需從輔助食品中獲得足量的鋅。如輔助食品以未強化鋅的植物性食物為主,則容