結(jié)核分枝桿菌演示文稿

本文檔共68頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分（優(yōu)選）結(jié)核分枝桿菌本文檔共68頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分查體：T38℃，BP120/70mmHg，P80次/分，R16次/分。患者非急性病病容。右上肺葉可聞及啰音。叩診無濁音。胸部X光：右上肺葉后段浸潤(rùn)提示空洞。

病例討論本文檔共68頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分問題：

1.應(yīng)做哪二項(xiàng)痰液檢查，才能提供有關(guān)疾病病原的快速診斷？

病程記錄：痰的革蘭染色法顯示，無優(yōu)勢(shì)細(xì)菌的混合菌群。抗酸染色法顯示有大量細(xì)長(zhǎng)、粉紅色桿菌。痰標(biāo)本送去做分離培養(yǎng)。病例討論本文檔共68頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分問題：

2.最可能的診斷是什么？

3.如何選擇該疾病的抗菌藥物治療？有耐藥性的問題嗎？

4.該菌是怎樣傳播的？

5.怎樣在實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)該菌？目前常用的該菌快速診斷法是什么？

6.對(duì)于他的家庭成員應(yīng)做哪些預(yù)防？

病例討論本文檔共68頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分肺結(jié)核是一種慢性消耗性傳染病。

結(jié)核桿菌不斷侵蝕肺組織，引起肺部各種炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，使肺組織發(fā)生炎癥，造成滲出、增生、壞死及纖維鈣化等病變。肺結(jié)核

本文檔共68頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分結(jié)核病危害人類健康已經(jīng)有幾千年的歷史了。結(jié)核病本文檔共68頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

20世紀(jì)80年代以來，由于HIV與結(jié)核桿菌混合感染、移民以及耐藥結(jié)核桿菌的出現(xiàn)，結(jié)核病又在全球全面復(fù)活。

目前，結(jié)核病已成為傳染病中的第一殺手和最大死因。結(jié)核病本文檔共68頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

我國有活動(dòng)性肺結(jié)核病人500多萬，占全球的四分之一，每年約有25萬死于結(jié)核病。

結(jié)核病

全球現(xiàn)有結(jié)核病人2000多萬。每年新增1000萬病人，死亡人數(shù)高達(dá)300－400萬人。本文檔共68頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分全球已處于結(jié)核病緊急狀態(tài)！

結(jié)核病本文檔共68頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分一、結(jié)核桿菌的生物學(xué)特性

很早以前，法國杜鮑阿通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病人肺部有白色的、較硬的，象粟粒大小的一顆顆小結(jié)節(jié)，類似堅(jiān)果的核，稱之為“結(jié)核”。

1700年，日內(nèi)瓦孟格脫醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了“結(jié)核”和“干酪樣物質(zhì)”。本文檔共68頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

1815年，法國賴萘克醫(yī)生提出結(jié)核病不是一個(gè)局部疾病，可以侵犯全身，可在身體任何部位發(fā)生結(jié)核病灶。

1856年，魏立明證明結(jié)核結(jié)節(jié)具有傳染性。一、結(jié)核桿菌的生物學(xué)特性

本文檔共68頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

1881年，Koch致力于結(jié)核病病因的研究。

Koch認(rèn)為，“結(jié)節(jié)、結(jié)核”里肯定存在具有傳染性的病原菌。

一、結(jié)核桿菌的生物學(xué)特性

本文檔共68頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

●

營養(yǎng)要求高，結(jié)核桿菌生長(zhǎng)十分緩慢，12－18h才分裂一次，在固體培養(yǎng)基上15－30d才出現(xiàn)肉眼可見的象“菜花”一樣的菌落。

●

結(jié)核桿菌具有臘質(zhì)包膜，不易被一般染料著色。

一、結(jié)核桿菌的生物學(xué)特性

本文檔共68頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

1882年，Koch首先在結(jié)核病灶中發(fā)現(xiàn)了一種細(xì)長(zhǎng)略帶彎曲的桿菌━結(jié)核桿菌，開創(chuàng)了

結(jié)核病研究的新記元，

獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)與生理

學(xué)獎(jiǎng)。

一、結(jié)核桿菌的生物學(xué)特性

本文檔共68頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分抗酸染色法

用5%石炭酸復(fù)紅初染時(shí)，結(jié)核桿菌的分枝菌酸易與酸性復(fù)紅牢固結(jié)合，加上臘質(zhì)包膜的完整性，可抵抗鹽酸酒精脫色，用美藍(lán)復(fù)染時(shí)，被染成紅色，即結(jié)核桿菌為抗酸性細(xì)菌。非分枝結(jié)核桿菌則被染成藍(lán)色。

一、結(jié)核桿菌的生物學(xué)特性

本文檔共68頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分抗酸染色陽性，分枝狀排列的細(xì)長(zhǎng)桿菌一、結(jié)核桿菌的生物學(xué)特性

本文檔共68頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分一、結(jié)核桿菌的生物學(xué)特性

本文檔共68頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分結(jié)核桿菌對(duì)紫外線敏感，怕熱，不怕冷，在濕潤(rùn)或干燥痰中可存活數(shù)周或數(shù)月，在塵埃中10d仍保持傳染性。一、結(jié)核桿菌的生物學(xué)特性

本文檔共68頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分二、結(jié)核桿菌的致病性

可能致病機(jī)制：

①細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥；

②菌體成分和代謝產(chǎn)物的毒性作用；

③機(jī)體對(duì)菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷。本文檔共68頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分結(jié)核桿菌細(xì)胞壁含有脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖復(fù)合物。脂質(zhì)主要為磷脂、脂肪酸和臘質(zhì)等。脂質(zhì)含量與細(xì)菌的毒力呈平行關(guān)系。1.致病物質(zhì)二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

磷脂：可引起機(jī)體的單核細(xì)胞增生，形成結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死。

脂肪酸（如結(jié)核菌酸）：能促進(jìn)結(jié)核結(jié)節(jié)的形成。

蠟質(zhì)（如硫酸腦苷脂）：抗吞噬作用，使病菌在吞噬細(xì)胞中長(zhǎng)期存在；使壞死組織不能完全溶解，而呈結(jié)核病灶中特有的干酪樣壞死狀態(tài)。二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

蛋白質(zhì)（如結(jié)核菌素）：能與蠟質(zhì)結(jié)合注入體內(nèi)可誘發(fā)遲發(fā)型超敏反應(yīng)。

多糖（如索狀因子）：與結(jié)核桿菌的毒力有關(guān)，能抑制白細(xì)胞游走和引起慢性肉芽腫。

二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

傳播途徑：結(jié)核桿菌主要通過飛沫或塵埃經(jīng)呼吸道傳播。

2.傳染源與傳播途徑傳染源：患者和帶菌者二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分3.所致主要疾病肺部感染二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

原發(fā)病灶：結(jié)核桿菌侵入肺泡后，首先被吞噬細(xì)胞吞噬，并在其中生存和繁殖，引起肺內(nèi)炎性病變。１）原發(fā)感染二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分淋巴節(jié)病變：吞噬細(xì)胞將結(jié)核桿菌沿淋巴管帶至肺門淋巴結(jié)，引起肺門淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)滲出性炎癥，含有豐富的漿液狀的滲出物，使肺組織呈膨脹現(xiàn)象。二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分當(dāng)機(jī)體抗感染能力強(qiáng)時(shí)，可產(chǎn)生有效的細(xì)胞免疫，將結(jié)核桿菌就地圍殲，阻止它們由淋巴管或血流擴(kuò)散。

死亡的結(jié)核桿菌、吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、局部壞死肺組織和網(wǎng)狀纖維組成“結(jié)核結(jié)節(jié)”。二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分結(jié)核桿菌的磷脂刺激巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為上皮樣細(xì)胞，后者相互融合或經(jīng)核分裂形成多核巨細(xì)胞，同時(shí)抑制蛋白酶對(duì)組織的溶解，使病灶組織溶解不完全，產(chǎn)生干酪樣壞死，周圍包著上皮樣細(xì)胞，外有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，形成結(jié)核結(jié)節(jié)（即結(jié)核肉芽腫）。二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分結(jié)核結(jié)節(jié)二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分如果宿主（如嬰幼兒）抗感染能力較弱，在尚未形成細(xì)胞免疫以控制結(jié)核桿菌繁殖之前，原發(fā)感染灶惡化，或結(jié)核破裂，釋放出有毒力的結(jié)核桿菌，結(jié)核桿菌經(jīng)氣管淋巴道或血液播散，形成全身性粟粒性結(jié)核（如粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腹膜炎、胸膜炎，腎結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等）。

二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

原發(fā)感染的主要病變是結(jié)核結(jié)節(jié)。

機(jī)體對(duì)大多數(shù)原發(fā)感染能逐步形成細(xì)胞免疫，控制結(jié)核桿菌的感染，發(fā)展結(jié)局大多為良性。二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分結(jié)核壞死，轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N顆粒性的“干酪狀團(tuán)塊”，并逐漸①纖維化；②鈣化；③液化，產(chǎn)生空洞；④吸收消散，不治而愈。二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分一小部分未被殺死的結(jié)核桿菌長(zhǎng)期潛伏。當(dāng)機(jī)體抵抗力減弱時(shí)，潛伏的結(jié)核桿菌可能復(fù)活，引起繼發(fā)性結(jié)核病（內(nèi)源性感染）；或從外界吸入結(jié)核桿菌（外源性感染），多發(fā)生于成年人。2）原發(fā)后感染二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

由于機(jī)體已形成了對(duì)結(jié)核桿菌的特異性細(xì)胞免疫，因此，對(duì)再次入侵的結(jié)核桿菌產(chǎn)生強(qiáng)烈的遲發(fā)性超敏反應(yīng)，將侵犯的結(jié)核桿菌控制在局部，而不會(huì)讓結(jié)核桿菌長(zhǎng)直驅(qū)入引起淋巴－血行播散。二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

如果治療及時(shí)合理，肺內(nèi)的炎癥可吸收消散，干酪樣壞死部分也可鈣化，成為殘留的纖維硬結(jié)核灶。

繼發(fā)感染主要破壞肺組織，使之潰瘍、干酪樣壞死。二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分肺內(nèi)空洞形成后，如果治療恰當(dāng)，可使空洞逐漸縮小或閉合；即使肺空洞存在，但肺內(nèi)結(jié)核桿菌可被全部消滅，不再傳染他人。如果不加以治療，由于組織破壞與修復(fù)交替進(jìn)行，可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核，結(jié)核桿菌經(jīng)氣管播散，成為重要傳染源。二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

由于結(jié)核桿菌是一個(gè)頑強(qiáng)的敵人，吞噬細(xì)胞并不能一下子將所有結(jié)核桿菌消滅掉，而是通過輪翻的戰(zhàn)斗，最終控制結(jié)核桿菌的繁殖。這就決定了戰(zhàn)斗的相對(duì)持久性，即結(jié)核病是慢性病，療程必須相對(duì)長(zhǎng)。二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

結(jié)核桿菌引起的結(jié)核病是一種慢性傳染病，全身各臟器均可發(fā)生。但以肺結(jié)核最為多見。肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有：

……黛玉一翻身，卻原來是一場(chǎng)惡夢(mèng)。喉間猶是哽咽，心頭還是亂跳，枕頭上已經(jīng)濕透，肩背身心，但覺冰冷。二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

……一回兒咳嗽起來?！嚣N開了屋門去倒那痰盒時(shí)，只見滿盒子痰，痰中好些血星……

……紫鵑一手摟著黛玉坐起，一手端著湯送到唇邊。黛玉微微睜眼喝了兩三口，便搖搖頭兒不喝了。

二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

……“林姑娘臉上一點(diǎn)血色也沒有，摸了摸身上，只剩得一把骨頭”。

黛玉掙扎著伸出那只手來狠命的撕那絹?zhàn)?，卻是只有打顫的分兒，那里撕得動(dòng)。

二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

只見黛玉肝火上炎，兩顴紅赤。

……喘成一處，只是出氣大入氣小，已經(jīng)促疾的很了。

“寶玉，寶玉，你好……”，說到“好”字，便渾身冷汗，不作聲了。二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分態(tài)生兩靨之愁，嬌襲一身之病。淚光點(diǎn)點(diǎn)，嬌喘微微。閑靜時(shí)如姣花照水，行動(dòng)時(shí)如弱柳扶風(fēng)。

二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分病史：病人是新近來自東南亞的移民，1個(gè)月前開始疲乏，食欲不振。過1周左右，他感覺發(fā)熱并開始咳嗽，起初為干咳，但過去的1周，他每天咳幾勺綠色帶血絲的痰。近1個(gè)月內(nèi)，體重減輕10磅。胸部X光：右上肺葉后段浸潤(rùn)提示空洞。

。二、結(jié)核桿菌的致病性

本文檔共68頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分三、結(jié)核桿菌的免疫性

1.免疫機(jī)制

結(jié)核桿菌是胞內(nèi)感染菌，其免疫主要是以T細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫。本文檔共68頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分結(jié)核免疫為“有菌免疫”或“傳染性免疫”，系指結(jié)核桿菌（或結(jié)核菌素）進(jìn)入機(jī)體，使機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再次入侵有較強(qiáng)的免疫力；而當(dāng)結(jié)核桿菌或其菌體成分從體內(nèi)消失后，則抗感染免疫也隨之消失。三、結(jié)核桿菌的免疫性

本文檔共68頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分2.免疫與超敏反應(yīng)

Koch現(xiàn)象：將微量結(jié)核桿菌注入易感豚鼠皮下，無即時(shí)性反應(yīng)，10－14天后，注射部位潰瘍、壞死，同時(shí)附近淋巴結(jié)腫大，干酪樣病變，形成慢性潰瘍，很難愈合。病變組織含有大量的結(jié)核桿菌，經(jīng)血行播散。數(shù)月后，大部分豚鼠因全身結(jié)核播散而死亡。三、結(jié)核桿菌的免疫性

本文檔共68頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

若將同樣劑量的結(jié)核桿菌皮下注射于曾經(jīng)感染過結(jié)核桿菌而生存的豚鼠，經(jīng)24小時(shí)后，發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱，在接種的局部迅速發(fā)生淺潰瘍，但能迅速愈合。病變局限化，不擴(kuò)散到附近淋巴結(jié)和全身。病變組織中的結(jié)核桿菌逐漸消失。三、結(jié)核桿菌的免疫性

本文檔共68頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分Koch現(xiàn)象可解釋如下：

原發(fā)感染因無免疫和超敏反應(yīng)，故結(jié)核桿菌迅速擴(kuò)散全身，同時(shí)產(chǎn)生特異性免疫力。再感染者因有超敏反應(yīng)產(chǎn)生，局部反應(yīng)迅速而強(qiáng)烈，壞死部分很快脫落。同時(shí)，病變很快愈合不擴(kuò)散，這又是免疫的表現(xiàn)。三、結(jié)核桿菌的免疫性

本文檔共68頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分原發(fā)感染所獲得的特異性細(xì)胞免疫力，不僅能消滅入侵的結(jié)核桿菌，而且能使機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的再次入侵具有相當(dāng)?shù)牡挚沽?，使其危害性減弱或發(fā)病減少。三、結(jié)核桿菌的免疫性

本文檔共68頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分結(jié)核的超敏反應(yīng)和免疫是相伴而生的、但又是可以區(qū)別的，細(xì)胞免疫與超敏反應(yīng)是由不同抗原和不同Ｔ細(xì)胞亞群介導(dǎo)所引起的。

機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌產(chǎn)生免疫的同時(shí)，也產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)。三、結(jié)核桿菌的免疫性

本文檔共68頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分

超敏反應(yīng)對(duì)免疫的發(fā)生、發(fā)展是有利的、必要的?！斑^敏性”越強(qiáng)，免疫力越大？三、結(jié)核桿菌的免疫性

本文檔共68頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分對(duì)一般性肺結(jié)核病就不能長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素。臨床治療急性或嚴(yán)重結(jié)核病時(shí)，加用具有消炎、抗過敏作用的腎上腺皮質(zhì)激素，使過分劇烈的超敏反應(yīng)得以減低，從而減輕癥狀，緩解病情的發(fā)展。三、結(jié)核桿菌的免疫性

本文檔共68頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分四、微生物學(xué)檢查法

1）痰液標(biāo)本的抗酸染色法鏡檢2）分離培養(yǎng)（應(yīng)考慮作細(xì)菌L型培養(yǎng)）3）PCR本文檔共68頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分五、防治原則

1.預(yù)防原則

1）給新生兒接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的最有效的措施。本文檔共68頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分五、防治原則

結(jié)核菌素試驗(yàn)屬于第IV型超敏反應(yīng)皮膚試驗(yàn)，用來測(cè)定受試者對(duì)結(jié)核桿菌是否有遲發(fā)型超敏反應(yīng)，可判定受試者是否受過結(jié)核桿菌的感染或接種過卡介苗。

本文檔共68頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，一般表示無結(jié)核桿菌感染，機(jī)體無免疫力，應(yīng)接種卡介苗。

五、防治原則

純蛋白衍生物本文檔共68頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分2）發(fā)現(xiàn)和治療痰菌陽性者五、防治原則

本文檔共68頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分國際放癆和肺病聯(lián)合會(huì)推薦“直接督導(dǎo)下的短程化療”，即異煙肼、利福平、吡嗪酰胺強(qiáng)化2個(gè)月，維持4－6個(gè)月，共6－8個(gè)月。五、防治原則

2.治療原則本文檔共68頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期二\18點(diǎn)48分①早發(fā)現(xiàn)；

②聯(lián)合用藥，藥物要適量，有規(guī)律地全程用藥，切勿停藥；

③認(rèn)真注意休息，增加營養(yǎng)；

④定期復(fù)查。五、防治原則

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