肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識演示文稿

肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識演示文稿本文檔共32頁；當前第1頁；編輯于星期三\16點14分優(yōu)選肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識本文檔共32頁；當前第2頁；編輯于星期三\16點14分背景2003年美國心臟協(xié)會(AHA)和美國心臟病學學會(ACC)發(fā)表了一系列有關(guān)肥胖的評估、防治及其與心血管病關(guān)系的聲明與指南。2009年至2011年歐洲高血壓學會(ESH)肥胖工作組先后于發(fā)表了肥胖相關(guān)性高血壓(obesity-relatedhypertension)靶器官損害、減重治療的降壓效應及減肥藥物心血管影響的專家共識。2012年歐洲高血壓學會(ESH)與歐洲肥胖研究學會(EASO)聯(lián)合發(fā)布了肥胖和難治性高血壓的聲明。2013年美國高血壓學會(ASH)與美國肥胖協(xié)會(TOS)聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于肥胖相關(guān)性高血壓病理生理機制、心血管病風險及治療的立場聲明。2013年AHA、ACC和TOS聯(lián)合推出了成人超重與肥胖管理指南，中國高血壓防治指南2010年版中指出肥胖合并高血壓和糖和(或)脂代謝異常是國人代謝綜合征最主要的表現(xiàn)形式。本文檔共32頁；當前第3頁；編輯于星期三\16點14分概念肥胖相關(guān)性高血壓obesity-relatedhypertensionobesity-inducedhypertensionobesityassociatedhypertension肥胖相關(guān)性高血壓的重要特征為高血壓的發(fā)生與肥胖密切相關(guān)，控制體重能有效降低血壓。高血壓與肥胖的關(guān)系可以是血壓升高繼發(fā)于肥胖，也可以是血壓升高先于肥胖，目前臨床上并未予以明確區(qū)分，統(tǒng)稱為肥胖相關(guān)性高血壓。本文檔共32頁；當前第4頁；編輯于星期三\16點14分目錄背景及概念1肥胖與高血壓的流行病學2肥胖相關(guān)性高血壓的病理生理機制3肥胖相關(guān)性高血壓的診斷及其風險評估

4肥胖相關(guān)性高血壓的綜合干預

5本文檔共32頁；當前第5頁；編輯于星期三\16點14分流行病學

體重指數(shù)(BMI)和腰圍作為判斷肥胖的指標。中國成年人BMI為18.5～23.9kg/m2正常,24～27.9kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖；腰圍≥90/85cm(男/女)可判定為腹型肥胖。本文檔共32頁；當前第6頁；編輯于星期三\16點14分本文檔共32頁；當前第7頁；編輯于星期三\16點14分流行病學《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)》顯示，2012年18歲及以上成年人超重率為30.1%、肥胖率為11.9%(圖1)，6～17歲青少年超重率為9.6%、肥胖率為6.4%。2012年18歲及以上成年人高血壓患病率為25.2%。中國少年兒童高血壓的患病率已從1991年的7.1%上升到2004年的14.6%。2012年中國6城市兒童血壓調(diào)查顯示，肥胖、超重和正常體重組的高血壓患病率分別為29.1%、17.4%和7.8%，腹型與非腹型肥胖兒童的高血壓患病率分別為27.9%和8.4%。本文檔共32頁；當前第8頁；編輯于星期三\16點14分流行病學肥胖患病率的增加往往伴隨多種代謝紊亂。上海市高血壓研究所分析2274例高血壓患者發(fā)現(xiàn)超重和肥胖者共占76.2%，重慶市高血壓研究所分析了1863例高血壓患者發(fā)現(xiàn)合并代謝紊亂者達80.6%。中國24萬成人橫斷面調(diào)查資料匯總分析顯示，超重(BMI≥24kg/m2)者發(fā)生高血壓的風險是正常體重者的3～4倍，≥2項以上危險因素聚集風險增加2～3倍；肥胖(BMI≥28kg/m2)者90%以上患者有高血壓及糖脂代謝紊亂或危險因素聚集；腹型肥胖患者發(fā)生高血壓的風險是腰圍正常者的4倍以上。中國代謝綜合征的主要組分為肥胖合并高血壓和血脂異常(占53.7%)，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓(占30.5%)。本文檔共32頁；當前第9頁；編輯于星期三\16點14分目錄背景及概念1肥胖與高血壓的流行病學2肥胖相關(guān)性高血壓的病理生理機制3肥胖相關(guān)性高血壓的診斷及其風險評估

4肥胖相關(guān)性高血壓的綜合干預

5本文檔共32頁；當前第10頁；編輯于星期三\16點14分病理生理機制

肥胖致高血壓的機制復雜，腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血管內(nèi)皮功能異常及脂肪病變均發(fā)揮了重要作用。主要的病理生理機制涉及心輸出量增加、血漿容量擴張和鈉潴留、交感神經(jīng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活、胰島素抵抗、脂肪因子失衡、炎癥/氧化應激、血管外脂肪功能異常以及睡眠呼吸暫停綜合征等因素本文檔共32頁；當前第11頁；編輯于星期三\16點14分目錄背景及概念1肥胖與高血壓的流行病學2肥胖相關(guān)性高血壓的病理生理機制3肥胖相關(guān)性高血壓的診斷及其風險評估

4肥胖相關(guān)性高血壓的綜合干預

5本文檔共32頁；當前第12頁；編輯于星期三\16點14分診斷及其風險評估

2013年ASH與TOS提出肥胖相關(guān)性高血壓血壓的診斷切點為≥140/90mmHg。國內(nèi)外多個學術(shù)組織，如中國高血壓防治指南修訂委員會、AHA和國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)等組織聯(lián)合發(fā)布的代謝綜合征診斷標準，均將高血壓的診斷切點定為≥130/85mmHg。AHA、ACC和美國疾病控制與預防中心(CDC)的高血壓管理科學建議，JNC8、ASH和國際高血壓學會(ISH)社區(qū)高血壓管理指南仍將高血壓診斷切點確定為≥140/90mmHg。本文檔共32頁；當前第13頁；編輯于星期三\16點14分診斷及其風險評估除常規(guī)的血壓測量(包括診室血壓、動態(tài)血壓和家庭血壓檢測)外，選擇合適的袖帶也尤為重要。推薦袖帶大小為：(1)上臂圍22～26cm，袖帶尺寸12cm×22cm(成人小號)；(2)上臂圍27～34cm，袖帶尺寸16cm×30cm(成人標準號)；(3)上臂圍35～44cm，袖帶尺寸16cm×36cm(成人大號)；(4)上臂圍45～52cm，袖帶尺寸16cm×42cm(成人超大號或大腿袖帶)。對于上臂過于粗壯的患者，如果沒有合適的袖帶，可將袖帶置于前臂上部，聽診橈動脈搏動測壓。此時應當注意前臂的位置與心臟在同一水平。本文檔共32頁；當前第14頁；編輯于星期三\16點14分診斷及其風險評估BMI和腰圍是目前臨床常用的肥胖診斷指標。BMI表示全身肥胖程度，腰圍主要反映腹型肥胖或中心型肥胖的程度。BMI≥28kg/m2和(或)腰圍≥90/85cm(男/女)。本文檔共32頁；當前第15頁；編輯于星期三\16點14分診斷及其風險評估計算機斷層成像(CT)或磁共振成像(MRI)在腰椎4～5水平定量分析內(nèi)臟脂肪分布，是目前測量脂肪分布及含量的“金標準”，一般以內(nèi)臟脂肪面積≥100cm2判斷為內(nèi)臟脂肪型肥胖。國內(nèi)外也有采用超聲測量腹部脂肪厚度來判斷內(nèi)臟脂肪型肥胖。本文檔共32頁；當前第16頁；編輯于星期三\16點14分肥胖相關(guān)性高血壓的診斷流程本文檔共32頁；當前第17頁；編輯于星期三\16點14分本文檔共32頁；當前第18頁；編輯于星期三\16點14分診斷及其風險評估雖然肥胖增加心血管代謝風險，但又與心血管事件預后存在"矛盾現(xiàn)象"。近年來，國內(nèi)外數(shù)十萬人群調(diào)查均證實肥胖程度與總死亡率和心血管事件預后存在"矛盾現(xiàn)象"，即J形曲線，超重時心血管預后最好，這對肥胖風險的評估有參考價值。本文檔共32頁；當前第19頁；編輯于星期三\16點14分本文檔共32頁；當前第20頁；編輯于星期三\16點14分目錄背景及概念1肥胖與高血壓的流行病學2肥胖相關(guān)性高血壓的病理生理機制3肥胖相關(guān)性高血壓的診斷及其風險評估

4肥胖相關(guān)性高血壓的綜合干預

5本文檔共32頁；當前第21頁；編輯于星期三\16點14分綜合干預

(一)干預原則與控制目標具體措施包括醫(yī)學營養(yǎng)治療、運動治療、認知行為干預、藥物治療以及手術(shù)治療。目標血壓：目標血壓應<140/90mmHg。但>60歲的老年患者降壓目標可放寬至<150/90mmHg。目標體重：體重應在6個月內(nèi)下降達5%，嚴重肥胖者(BMI>35kg/m2)減重應更嚴格，應使BMI減至28kg/m2以下。其他代謝指標的目標值：血脂、血糖、血尿酸和血同型半胱氨酸等代謝指標參考中國相關(guān)疾病治療指南。本文檔共32頁；當前第22頁；編輯于星期三\16點14分綜合干預(二)生活方式干預醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動治療是最主要的生活干預方式。此外，減少鈉鹽攝入、增加鉀鹽攝入，戒煙，限酒，心理調(diào)節(jié)和壓力管理也是生活方式干預的重要組成部分。2013年AHA、ACC和TOS在成人超重和肥胖管理指南中指出，生活方式適度改變，使體重減少3%～5%即可明顯改善糖脂代謝，體重下降越多，則血壓改善越明顯，體重下降5%可使收縮壓和舒張壓分別下降3和2mmHg。本文檔共32頁；當前第23頁；編輯于星期三\16點14分綜合干預平衡膳食建議肥胖男性每日能量攝入為1500～1800千卡，肥胖女性為每日1200～1500千卡，或在目前能量攝入水平基礎上減少500～700千卡/d。蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪三大營養(yǎng)素供能比應為總能量的15%～20%、55%～60%和25%～30%。減少鈉攝入，食鹽攝入量<5g/d，增加鉀攝入，通過蔬菜水果攝入>3.5g/d，可適當選擇高鉀低鈉鹽。控制飲酒量，酒精攝入量男性不應超過25g/d，女性不應超過15g/d，白酒、葡萄酒(或米酒)和啤酒的量應少于50、100和300ml。飲食應清淡少鹽，減少加工食品和含糖飲料中額外能量的攝入，避免暴飲暴食。個體化原則。近年基礎研究表明膳食辣椒素有控制體重和血壓、改善糖脂代謝及降低心血管病風險的作用，提示某些功能性膳食因子的作用值得探索。本文檔共32頁；當前第24頁；編輯于星期三\16點14分運動治療包括有氧運動、抗阻運動和柔韌性訓練。有氧運動可提高心肺耐力及功能，調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善血管功能，減脂降壓。抗阻運動可增加肌肉質(zhì)量和力量，提高基礎代謝率，培養(yǎng)不易發(fā)胖的體質(zhì)，防止減肥后反彈。柔韌性訓練可改善關(guān)節(jié)功能，防止運動損傷，緩解運動疲勞。單純中等強度的有氧訓練6～12個月只能減重1.6kg。有氧運動可使動態(tài)血壓下降3.0/2.4mmHg或使診室血壓下降3.9～4.1/1.5～3.9mmHg。本文檔共32頁；當前第25頁；編輯于星期三\16點14分綜合干預肥胖相關(guān)性高血壓的運動處方：中等或中低強度有氧運動30～60min/d，每周累計250～300min，或每周運動消耗能量≥2000千卡?？棺柽\動每周2～3d，每天8～12個動作，每個動作做3組，每組重復10～15次，同一肌群隔天訓練1次。柔韌性訓練每天做，特別是抗阻運動前、后。有氧運動以步行為主，根據(jù)個人情況可以選擇快走、慢跑、游泳、健美操、跳舞、自行車等?？棺柽\動可選二頭彎舉、頸后臂屈伸、肩上推舉、深蹲、坐位腿屈伸、直立腿外展內(nèi)收等。過度肥胖者應避免承重運動，可選擇游泳、水中漫步、固定自行車、上肢運動等非承重運動。同時應增加日?；顒恿?，減少久坐行為(如長時間看電視、使用計算機)，每過1小時均應簡單運動。本文檔共32頁；當前第26頁；編輯于星期三\16點14分綜合干預一個典型的運動過程包括：5～10min的熱身活動；30～60min的有氧運動，和(或)10～20min的抗阻運動；5min放松活動。本文檔共32頁；當前第27頁；編輯于星期三\16點14分綜合干預體重下降與血壓變化并不平行。隨訪2～3年發(fā)現(xiàn)，體重減輕1kg收縮壓可降低1mmHg，隨著時間延長，體重減輕10kg，收縮壓則可降低6mmHg。對10項干預時間超過1年的研究進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，減重效應在干預6個月時達到頂峰[體重減輕4.5kg，血壓降低3.7/2.7mmHg，7年后減重效應則完全消失。依從性差是生活方式干預的主要局限所在。盡管如此，對肥胖相關(guān)性高血壓患者實施持續(xù)的生活方式干預仍十分必要，一旦養(yǎng)成良好的生活方式將終生受益。本文檔共32頁；當前第28頁；編輯于星期三\16點14分綜合干預(三)藥物治療1．降壓藥物：循證醫(yī)學證據(jù)表明ACEI和ARB不僅能拮抗腎臟、血管、脂肪、心臟等臟器和組織的腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的激活和降低血壓，還可改善胰島素抵抗、激活代謝性核受體、改善糖代謝、減輕脂肪病變。指南均將ACEI和ARB類藥物推薦為高血壓合并代謝綜合征或糖尿病患者的一線用藥。CCB對糖脂代謝無不良影響，但無明顯減重作用，可作為肥胖相關(guān)性高血壓的聯(lián)