兒童肺部結核病的影像學表現(xiàn)

關于兒童肺部結核病的影像學表現(xiàn)第1頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三概述全世界每年死于結核病人數(shù)為2百萬，每年新發(fā)現(xiàn)結核病人數(shù)為8百萬。全球結核感染人數(shù)20億，約占三分之一。結核感染高發(fā)區(qū)：南亞、中國、印度、非洲、拉丁美洲。中國目前結核感染人數(shù)3.3億，現(xiàn)有結核病人數(shù)600萬。0~14歲兒童結核感染率6%～9％。每年3月24日為世界結核病日。第2頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三概述結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病；結核病的早期診斷最為重要；原發(fā)性肺結核是兒童最常見的結核病類型。第3頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三病因結核病(tuberculosis)是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病?？顾崛旧珵榧t色-抗酸桿菌。人型結核桿菌、牛型結核桿菌是對人類致病的最主要的兩型結核桿菌。第4頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三流行病學結核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見。常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結核。第5頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三發(fā)

病

機

制抗酸桿菌致敏T淋巴細胞（細胞免疫，4-8周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細胞吞噬和殺滅結核桿菌進入體內（胞內寄生）第6頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三小兒結核病特點重癥感染多；組織與器官對結核桿菌高度敏感；

1.肺內表現(xiàn)：原發(fā)病灶周圍有廣泛的炎癥反應；

2.肺外表現(xiàn)：結節(jié)性紅斑、多發(fā)性漿膜炎等；

3.PPD反應大多呈強陽性反應。第7頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三小兒結核病特點淋巴系統(tǒng)廣泛波及；全身播散傾向；肺部原發(fā)病灶部位特殊；大多數(shù)預后良好，以吸收鈣化痊愈；大多有明確的結核接觸史；年齡越小，PPD試驗的價值越大。第8頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三診斷性別:女＞男年齡:＜5歲病史：結核中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦；結核接觸史：尤其是與活動性開放性肺結核病人的密切接觸；卡介苗接種史：卡介苗接種史，檢查有無卡痕；既往病史：結核、麻疹、水痘、其他。第9頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三相關檢查病原學診斷：

結核菌檢（查痰液、胃液等）病理診斷：

淋巴結穿刺；組織活檢；纖維支氣管鏡。結核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細胞，其內散在Langerhans巨細胞。第10頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)起病常隱匿，無癥狀病例占80%。上呼吸道感染結核中毒癥狀營養(yǎng)不良超敏反應：皮膚結節(jié)性紅斑；皰疹性眼結膜炎；關節(jié)炎。少數(shù)患兒起病較急。肺部癥狀：喘息、咳嗽等。第11頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三診斷病史臨床表現(xiàn)體征免疫學檢查結核菌素皮膚試驗胸部X線檢查纖維支氣管鏡檢查第12頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)型肺結核定義：

原發(fā)型肺結核是指結核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結核的主要類型，占兒童各型肺結核總數(shù)的85.3%。原發(fā)肺結核X線征象包括：

原發(fā)綜合征：典型征象呈啞鈴狀的雙極影；支氣管淋巴結結核三型：炎癥型、結節(jié)型、微小型；病理：

基礎病理改變：滲出；增殖；壞死。病理轉歸：吸收好轉；進展；惡化。第13頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三胸部X線檢查原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶；淋巴管炎；淋巴結炎。X線呈典型“啞鈴狀雙極影”。第14頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影第15頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)綜合征：女，4歲第16頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三左肺原發(fā)綜合征右肺原發(fā)綜合征第17頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三支氣管淋巴結結核（炎癥型）支氣管淋巴結結（結節(jié)型）第18頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)綜合征女，4歲第19頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)肺結核—胸內淋巴結結核第20頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三女，9歲，咳嗽一周，痰中帶血，不發(fā)熱原發(fā)綜合癥第21頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)綜合癥第22頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三胸部X線檢查胸內淋巴結結核：X線表現(xiàn)為肺門影增濃。第23頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三支氣管淋巴結結核第24頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三肺結核：縱隔淋巴結鈣化，肺內小葉干酪性肺炎男，6月。間斷燒、輕咳1個月，并抽搐第25頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三干酪性肺炎男，1歲。陣發(fā)性哭鬧喘憋4、5天第26頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三急性血行播散型肺結核男，12歲。發(fā)熱、咳嗽2月余第27頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三無細菌培養(yǎng)條件下小兒肺結核的診斷標準①有與成人結核、尤其開放結核接觸史；②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效；③結素試驗陽性：無卡介苗接種史者>10mm；有卡介苗接種史者>15mm；④符合肺結核診斷的X線征象；⑤抗結核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉）

--------具有以上兩點或兩點以上條件第28頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三判斷小兒結核病具有活動性的參考指標①結素試驗≥20mm；②<3歲、尤其<1歲未種卡介苗結素試驗陽性；③有發(fā)熱及其他結核中毒癥狀；④找到結核菌；⑤胸片顯示活動性原發(fā)性肺結核改變者；⑥血沉增快而無其他原因可解釋者；⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結核病變。第29頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療直接督導下的短程化療；原發(fā)性肺結核直接督導下的短程化療：標準化療方案：2HRZ/4HR。最差的治療是單一用藥。第30頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三潛伏結核感染由結核菌感染引起的結核菌素試驗陽性（除外卡介苗接種后反應），X線胸片或臨床無活動性結核病證據(jù)者，稱為結核感染。兒童無癥狀性結核感染：結核菌素試驗陽性，胸部影像學檢查正常，無明顯陽性體征。第31頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三結核性腦膜炎定義：結核性腦膜炎是小兒結核病中最嚴重的類型。多見于3歲以內嬰幼兒，常在結核原發(fā)感染后1年以內發(fā)生，尤其在初染結核3～6個月最易發(fā)生結腦。病原：結核桿菌。感染途徑：血源性感染（主要方式）：上呼吸道感染/肺炎；皮膚感染：癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等；腸炎：如沙門氏菌感染。鄰近組織的感染：鼻：鼻炎，鼻竇炎；耳：中耳炎，乳突炎；顱骨損傷或腦膿腫破裂。血腦屏障血腦膜細菌第32頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機制和病理改變神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下；結腦常常是全身性粟粒性結核病的一部分；結核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等；腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋；軟腦膜、蛛網(wǎng)膜均可受累；炎癥滲出物易在腦底部積聚；血管病變；腦實質炎癥、腦水腫、顱內壓增加。第33頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)一般癥候群：結核中毒癥狀。CNS癥候群：“兩顱、兩腦、一脊髓”。兩顱：顱內壓增高，顱神經(jīng)受累（面神經(jīng)，其次是動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)）；兩腦：腦膜刺激征，腦實質受累；一脊髓：脊髓受累。第34頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)結腦早期（前驅期）：約1-2周。主要癥狀：性格行為改變結腦中期（腦膜刺激期）：約1-2周。主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓頸項強直：Kernig征或Brudzinski征陽性定向障礙、運動障礙、語言障礙、意識障礙、偏癱等；結腦晚期（昏迷期）：約1-3周。無反應，角弓反張，去大腦強直，視神經(jīng)乳頭水腫。第35頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三動眼神經(jīng)自腳間窩出腦，緊貼小腦幕緣及后床突側方前行，進入海綿竇側壁上部，再經(jīng)眶上裂眶，立即分為上、下兩支。上支細小，支配上直肌和上瞼提肌。下支粗大，支配下直、內直和下斜肌。由下斜肌支分出一個小支叫睫狀神經(jīng)節(jié)短根，它由內臟運動纖維（副交感）組成，進入睫狀神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后，分布于睫狀肌和瞳孔括約肌，參與瞳孔對光反射和調節(jié)反射。動眼神經(jīng)麻痹時，出現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球向內、向上及向下活動受限而出現(xiàn)外斜視和復視，并有瞳孔散大，調節(jié)和聚合反射消失。左側動眼神經(jīng)麻痹第36頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三左側動眼神經(jīng)麻痹右側面神經(jīng)麻痹周圍型：為面神經(jīng)核或面神經(jīng)受損時引起，出現(xiàn)病灶同側全部面肌癱瘓，從上到下表現(xiàn)為不能皺額、皺眉、閉目、角膜反射消失，鼻唇溝變淺，不能露齒、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或稱口角歪向病灶對側，即癱瘓面肌對側）。此外還可出現(xiàn)舌前2/3味覺障礙。第37頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三常見腦膜炎的腦脊液比較壓力(Kpa)外觀WBC(×106/L)蛋白質(g/L)葡萄糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)正常新生兒0.29-0.78；兒童0.69-1.9清亮小嬰兒0～0；兒童0～5新生兒0.2；兒童0.2～0.4嬰兒3.9～4.9；兒童2.8～4.5嬰兒110～122；兒童117～127化腦混濁膿樣數(shù)百～數(shù)萬多核為主明顯增加明顯減低正?；蚪档徒Y腦毛玻璃樣數(shù)十～數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正常或升高清亮微混正常～數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕｋ[腦

高不太清數(shù)十～數(shù)百單核為主增高減低降低第38頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三診斷常有結核接觸史；結核菌素試驗常陽性；胸片可有結核病改變；腦脊液檢查對本病的診斷極為重要；腦脊液靜置幾小時可有薄膜現(xiàn)象。第39頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三顱底腦膜炎合并腦積水第40頁，講稿共43