腹部創(chuàng)傷的診治與進展

腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診中心(zhōngxīn)周文第一頁，共五十五頁。精選ppt一、腹膜(fùmó)腔的生理腹膜(fùmó)腔的解剖生理特點：腹膜由緊密連接內(nèi)皮細胞、薄層彈力纖維的基底膜，含豐富血管和淋巴管的疏松結締組織組成。膈面腹膜的內(nèi)皮細胞之間有大量的孔隙，包括一些大的、扁平的一側為盲端的陷窩淋巴池，圍繞膈肌呈放射狀排列，陷窩有瓣膜，以防止淋巴液向腹腔內(nèi)返流。腹膜腔的解剖面積相當于人的體表面積，能進行功能交換的面積略低于1m2。腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展第二頁，共五十五頁。精選ppt一、腹膜(fùmó)腔的生理腹膜腔的解剖(jiěpōu)生理特點：膈肌腹膜上的淋巴引流小孔直徑為4~12μm腹膜腔內(nèi)大多數(shù)體積＜10μm的顆粒，細菌一般直徑為0.5~2.0μm，故也可被吸收。腹膜腔內(nèi)正常的液體為50~75ml，細胞＜3×109/L，50%L，40%Mφ。正常情況下，30%腹腔內(nèi)吸收是通過膈淋巴系統(tǒng)，70%是通過他處的壁層腹膜。急性腹膜炎時，每小時通過腹膜的體液可達到300~500ml。腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展第三頁，共五十五頁。精選ppt一、腹膜(fùmó)腔的生理腹膜腔的解剖生理特點：腹膜巨噬細胞(peritonealmacrophages)激活分泌多種生理活性物質(zhì)，如前凝固因子(procoagulantfactor)、前列腺素、白三烯（leukotriene）、腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor)等，使白細胞趨化并活化補體。同時嗜酸性細胞、嗜堿性細胞、肥大細胞產(chǎn)生組胺，使血管擴張、血管通透性增加，大量的體液進入(jìnrù)腹膜腔。腹膜內(nèi)皮細胞有豐富的胞漿素原活化因子，能激活胞漿素原，轉化成胞漿素，導致纖維蛋白裂解。腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第四頁，共五十五頁。精選ppt一、腹膜(fùmó)腔的生理腹膜腔的解剖生理特點：腹膜對各種刺激具有巨大的反應能力，大網(wǎng)膜作為腹膜腔的一個器官，在腹膜腔的防衛(wèi)機能上也起非常重要的作用。腹膜反應另一特點是形成纖維素性粘著。腹膜愈合(yùhé)不同于皮膚創(chuàng)傷愈合(yùhé)在整個創(chuàng)面同時進行而不留疤痕。腹部創(chuàng)傷的診治(zhěnzhì)及進展第五頁，共五十五頁。精選ppt一、腹膜(fùmó)腔的生理腹膜腔的解剖(jiěpōu)生理特點：1900年Fowler采用半坐位（Fowler臥位）來降低腹膜炎病人的死亡率，推測其可能的原因是感染物離開危險的膈下區(qū)，減少了細菌經(jīng)膈的吸收;目前認為，站立位時下腹部壓力比上腹部壓力大3倍，不利于腹膜腔的循環(huán)，同時膈面腹膜強大的淋巴回流在某種意義上說，是一種防御機制，所以上術Fowler體位受到了挑戰(zhàn)，應改為睡一個枕頭的平臥位。膈肌和肝臟之間形成一潛在性的負壓間隙，可以解釋右側的膈下膿腫可能并發(fā)于急性闌尾炎穿孔和下腹部的腹膜炎。腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第六頁，共五十五頁。精選ppt一、腹膜(fùmó)腔的生理腹部的神經(jīng)分布(fēnbù)：●腹部的神經(jīng)主要有分布于腹膜壁層、離臟器邊緣2cm的腸系膜根部或小網(wǎng)膜處及膈肌的脊神經(jīng)，主要支配腹壁的運動和感覺。T5-11脊神經(jīng)?！褡灾魃窠?jīng)即植物神經(jīng)，主要支配內(nèi)臟的運動和感覺，包括交感及副交感（迷）.腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展第七頁，共五十五頁。精選ppt丘腦(qiūnǎo)脊髓(jǐsuǐ)丘腦束皮膚(pífū)內(nèi)臟大腦皮質(zhì)相應中樞腹部創(chuàng)傷的診治及進展一、腹膜腔的生理第八頁，共五十五頁。精選ppt一、腹膜(fùmó)腔的生理

腹痛的神經(jīng)傳導交感神經(jīng)傳入(chuánrù)纖維脊神經(jīng)脊髓(jǐsuǐ)對側的白質(zhì)交換神經(jīng)元脊髓丘腦束上升丘腦脊髓背根灰質(zhì)（在同一區(qū)域交換神經(jīng)元）交換神經(jīng)元內(nèi)臟感覺沖動腹膜及腹壁感覺沖動大腦皮質(zhì)相應感覺區(qū)腹部創(chuàng)傷的診治及進展第九頁，共五十五頁。精選ppt一、腹膜(fùmó)腔的生理l牽涉痛及放射痛由于上述所述內(nèi)臟感覺沖動與皮膚相應部位的感覺沖動的傳導在脊髓等中樞有相同的傳導區(qū)域。當內(nèi)臟痛覺的神經(jīng)沖動傳到大腦時，大腦皮層對信號(xìnhào)來源分辨錯誤，可以反射到同一節(jié)段脊神經(jīng)支配的皮膚上，故可產(chǎn)生牽涉痛，了解牽涉痛有助于對疼痛的診斷。腹內(nèi)臟器受到刺激后，相應節(jié)段脊神經(jīng)支配的皮膚痛覺域值下降，敏感性增加．腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第十頁，共五十五頁。精選ppt一、腹膜(fùmó)腔的生理l腹膜腔炎癥的新療法治療性腹腔灌洗(TPL):清除細菌\清除毒素(dúsù)\清除難以吸收的異物\調(diào)節(jié)體溫\進行局部抗生素治療\起腹膜透析作用;但可引起水電解質(zhì)紊亂,蛋白質(zhì)丟失,影響隔肌功能而影響呼吸.根治性腹膜清創(chuàng)術(RadicalPeritonealDebridement,RPT):該手術耗時長,要根據(jù)病人情況而定.腹腔開放性引流:對于有全身反應的嚴重腹膜炎\常規(guī)引流無效\腹膜腔壓力增高而出現(xiàn)ACS等．高壓氧艙治療．腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展第十一頁，共五十五頁。精選ppt二、腹膜(fùmó)腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)是由于急性腹內(nèi)壓(Intra-AbdominalPressure,IAP)升高導致多器官功能障礙的臨床綜合癥.

根據(jù)其病因不同(bùtónɡ)ACS可分:原發(fā)性ACS----由腹膜炎\腸麻痹\腹腔創(chuàng)傷等引起;繼發(fā)性ACS----主要由外科勉強關腹引起.腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展第十二頁，共五十五頁。精選ppt二、腹膜(fùmó)腔間隔室綜合癥引起腹腔間隔室綜合癥(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)的危險因素:多發(fā)傷或腹腔嚴重損傷腹腔內(nèi)出血或腹膜后出血休克導致缺血-再灌注損傷復蘇后導致的腹內(nèi)臟器的水腫生長迅速的腹部(fùbù)腫瘤重癥胰腺炎張力性腹水腹繭癥或腹壁燒傷焦痂過度肥胖腹膜透析醫(yī)源性腹內(nèi)壓增高及腹部手術后張力性關腹既往無生育史或體表質(zhì)量指數(shù)增高腹部創(chuàng)傷的診治(zhěnzhì)及進展第十三頁，共五十五頁。精選ppt二、腹膜(fùmó)腔間隔室綜合癥

腹腔間隔室綜合癥(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)引起病理生理變化:一.肺功能不全:胸腔容積減少\順應性下降\高通氣壓\低氧.二.心血管功能下降:下腔靜脈及門靜脈受壓和胸內(nèi)壓增加\回心血量減少;心臟受壓\心室舒張末期(mòqī)容量減少;IAH使心臟后負荷增加心率加快\心輸出量減少.三.腎功能不全:從少尿逐漸變?yōu)闊o尿\對增加血容量無反應的腎前氮質(zhì)血癥.四.腹腔臟器功能異常:肝微循環(huán)和門靜脈血流減少\腸粘膜缺血導致腸壞死,腸道屏障功能破壞,細菌移位,出現(xiàn)SIRS及MODS.五.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào):胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高,腦靜脈回流障礙,引起顱內(nèi)壓升高和大腦灌注壓下級,導致神經(jīng)系統(tǒng)障礙.六.腹壁損害:腹壁受壓,引起缺血和水腫,腹壁彈性下降,進一步加重IAH的發(fā)展.七.血栓形成:胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高,血液淤滯,下肢靜脈血栓形成.腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第十四頁，共五十五頁。精選ppt二、腹膜(fùmó)腔間隔室綜合癥腹內(nèi)壓(Intra-AbdominalPressure,IAP)測定方法:一.膀胱測壓法:排空膀胱后注入50—100ml生理鹽水,以恥骨聯(lián)合為“0”點,水柱高度即為腹內(nèi)壓.是間接測量腹內(nèi)壓的最佳方法.二.胃內(nèi)測壓法:排胃后注入50—100ml生理鹽水,以腋中線作為“0”點,水柱高度即為腹內(nèi)壓.當腹內(nèi)壓不超過20mmHg時,胃內(nèi)壓與膀胱壓力基本符合,當腹內(nèi)壓超過20mmHg時,胃內(nèi)壓與膀胱壓力有明顯(míngxiǎn)差別.三.下腔靜脈壓:通過股靜脈插管來測定,其與膀胱內(nèi)壓相關性好,但有侵襲性,可并發(fā)靜脈血栓,且重復性差,應用不夠方便,臨床上少用.四.腹腔內(nèi)直接測壓法:腹腔內(nèi)放置導管或粗針頭,利用壓力傳感器測定.雖然此測定法直接反映腹內(nèi)壓,但是該方法在臨床上受到很多因素的制約,應用也不多.

腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展第十五頁，共五十五頁。精選ppt二、腹膜(fùmó)腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的診斷

正常腹內(nèi)壓(Intra-AbdominalPressure,IAP)為0~5mmHg當IAP增高,并出現(xiàn)臟器功能障礙時可以診斷ACS,早期診斷ACS是治療的關鍵.其診斷要點如下:一.有引起ACS的危險(wēixiǎn)因素二.有ACS的臨床表現(xiàn):腹壁順應性減低,腹肌緊張,出現(xiàn)嚴重腹脹;氣道壓力增加,呼吸衰竭;少尿;腸道低灌注;心輸出量減少;腦功能失調(diào).三.IAP增高,腹腔前后徑增大,圓形腹癥陽性(前后徑／橫徑＞0.8),以及相關的臟器功能障礙的實驗室檢測數(shù)據(jù).四.CT表現(xiàn)為下腔靜脈狹窄;腎臟直接受壓、移位;腸管水腫增厚;腹腔前后徑增大.

腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第十六頁，共五十五頁。精選ppt二、腹膜(fùmó)腔間隔室綜合癥腹腔(fùqiāng)間隔室綜合癥的分級

根據(jù)腹內(nèi)壓(Intra-AbdominalPressure,IAP)的高低,1996年美國Burch等將ACS分為4級,其分級如下:Ⅰ級----IAP為10~15cmH2O(7.35~11.03mmHg)Ⅱ級----IAP為15~25cmH2O(11.03~18.38mmHg)Ⅲ級----IAP為25~35cmH2O(18.28~25.74mmHg)Ⅳ級----IAP為>35cmH2O(25.74mmHg)

腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展第十七頁，共五十五頁。精選ppt二、腹膜(fùmó)腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的分級

根據(jù)腹內(nèi)壓(Intra-AbdominalPressure,IAP)的高低,1997年美國Meldrum等又將ACS分為(fēnwéi)4級,其分級如下:Ⅰ級----IAP為10~15mmHg(13.6~20.4cmH2O)Ⅱ級----IAP為16~25mmHg(21.8~34.0cmH2O)Ⅲ級----IAP為26~35mmHg(35.4~47.6cmH2O)Ⅳ級----IAP為>35mmHg(47.6cmH2O)

腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第十八頁，共五十五頁。精選ppt二、腹膜(fùmó)腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的治療原則

一.對有ACS的危險(wēixiǎn)因素的病人,根據(jù)不同的病因早期必需采取有效的預防措施.二.早期識別ACS,并根據(jù)IAP監(jiān)測進行早期腹膜腔減壓是提高ACS生存率的關鍵.三.ACS治療的唯一方法是腹膜腔減壓.四.注重IAP的監(jiān)測,根據(jù)IAP采取分級治療.腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第十九頁，共五十五頁。精選ppt二、腹膜(fùmó)腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的分級治療

1996年美國Burch等將ACS分級治療如下:Ⅰ級----IAP為10~15cmH2O,一般無需處理Ⅱ級----IAP為15~25cmH2O,嚴密(yánmì)監(jiān)護Ⅲ級----IAP為25~35cmH2O,大多數(shù)需手術減壓Ⅳ級----IAP為>35cmH2O,立即行腹腔減壓術1997年美國Meldrum等又將ACS分級治療如下:Ⅰ級----IAP為10~15mmHg,維持有效血容量的保守治療Ⅱ級----IAP為16~25mmHg,積極的液體復蘇以維持心排出量Ⅲ級----IAP為26~35mmHg,可行各種腹腔減壓術Ⅳ級----IAP為>35mmHg,應行標準開腹減壓術

腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展第二十頁，共五十五頁。精選ppt二、腹膜(fùmó)腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的具體治療措施

一.非手術治療措施如下:⒈早期復蘇⒉抑制胃腸道分泌⒊胃管、空腸管及肛管減壓⒋保護胃腸粘膜屏障和腸道正常菌群的重建二.手術治療措施如下:⒈開腹減壓⒉腸造瘺及腹膜腔引流⒊手術后腹部開放(kāifàng),但要對腹腔內(nèi)臟器進行保護⒋經(jīng)腹腔鏡減壓是近年來所采取的新方法,但仍有爭論

⒌二期腹壁重建腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展第二十一頁，共五十五頁。精選ppt二、腹膜(fùmó)腔間隔室綜合癥小結

一.ACS可由很多原因引起,是臨床危重癥,可引起嚴重的病理生理紊亂(wěnluàn).二.注重對IAP的監(jiān)測,早期診斷ACS并處理,不及時采取措施最終可導致死亡.三.腹膜腔減壓是治療ACS唯一有效的措施.四.腹膜腔減壓本身可引起大量體液的丟失,可導致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,由此可導致嚴重的心血管方面的并發(fā)癥;腹膜腔的開放還可引起感染、腸壞死及腸瘺等嚴重的并發(fā)癥.腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展第二十二頁，共五十五頁。精選ppt三、腸道細菌(xìjūn)與內(nèi)毒素移位

在某些病理情況下,特別是創(chuàng)傷、感染、休克等應激狀態(tài)下，腸道內(nèi)的細菌和內(nèi)毒素透過腸壁，到達腸系膜的淋巴結、肝、脾等器官，這一過程稱腸道細菌與內(nèi)毒素移位．所引起的感染稱為腸道細菌與內(nèi)毒素移位感染．

胃腸屏障機制的構成：胃的低ＰＨ值，各種酶的存在，粘液的分泌及免疫(miǎnyì)球蛋白等多種因素．

各種原因引起上述因素的改變都可能發(fā)生腸道細菌與內(nèi)毒素移位感染．腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第二十三頁，共五十五頁。精選ppt三、腸道細菌(xìjūn)與內(nèi)毒素移位引起腸道細菌與內(nèi)毒素移位的機制(jīzhì)：

到目前為止，其機制還沒有完全闡明，但促進腸道細菌與內(nèi)毒素移位感染的三個因素確已明確：

腸道菌群失調(diào)導致某些細菌的過度繁殖；機體免疫防御功能的下降；腸道粘膜屏障功能受到損害．腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展第二十四頁，共五十五頁。精選ppt三、腸道細菌(xìjūn)與內(nèi)毒素移位引起腸道細菌與內(nèi)毒素移位的機制：目前研究所得出的一些結論：在人類寄居粘膜表面的厭氧菌是調(diào)節(jié)定植抗力的確定因素;雙歧桿菌是腸道中重要的生理性厭氧桿菌,其通過磷壁酸與腸上皮細胞結合,構成腸道定植抗力的生物學屏障\是維持正常腸道蠕動的因素之一\同時對致病菌有生物拮抗和激活吞噬細胞的作用;腸菌移位往往伴有免疫功能的損害;★腸菌移位的轉運(zhuǎnyùn)過程及機制尚未明確,可能與腸壁的巨噬細胞有關;★腸菌移位可能與細胞因子對粘膜屏障的損傷有關;腸粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有關．腹部創(chuàng)傷的診治(zhěnzhì)及進展第二十五頁，共五十五頁。精選ppt三、腸道細菌(xìjūn)與內(nèi)毒素移位腸道本身(běnshēn)的免疫機制:腸壁有豐富的淋巴細胞、巨噬細胞、淋巴濾泡和腸系膜上的區(qū)域淋巴結;腸道內(nèi)分泌性Ig；肝臟和脾臟的吞噬功能．腹部創(chuàng)傷的診治(zhěnzhì)及進展第二十六頁，共五十五頁。精選ppt三、腸道細菌(xìjūn)與內(nèi)毒素移位引起腸道細菌與內(nèi)毒素移位的機制：目前研究所得出的一些結論：在人類寄居粘膜表面的厭氧菌是調(diào)節(jié)定植抗力的確定因素;雙歧桿菌是腸道中重要的生理性厭氧桿菌,其通過磷壁酸與腸上皮細胞結合,構成腸道定植抗力的生物學屏障\是維持正常腸道蠕動的因素之一\同時對致病菌有生物拮抗和激活吞噬細胞的作用;腸菌移位往往伴有免疫功能的損害;★腸菌移位的轉運(zhuǎnyùn)過程及機制尚未明確,可能與腸壁的巨噬細胞有關;★腸菌移位可能與細胞因子對粘膜屏障的損傷有關;腸粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有關．腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第二十七頁，共五十五頁。精選ppt三、腸道細菌(xìjūn)與內(nèi)毒素移位熒光標記的細菌在巨噬細胞內(nèi)出現(xiàn)，而不存在于淋巴細胞內(nèi)；巨噬細胞通過什么樣的方式來轉運細菌還不清楚，可能與巨噬細胞喪失殺菌功能有關；巨噬細胞還參與(cānyù)了對腸粘膜的損傷，通過分泌TNF，TNF一方面促進了巨噬細胞溶菌酶的釋放、超氧化物的產(chǎn)生和脫顆粒；另一方面直接對血管內(nèi)皮細胞的損傷；巨噬細胞也分泌血小板活化因子（PAF），參與了對腸粘膜的破壞；巨噬細胞釋放各種蛋白水解酶對粘膜屏障的破壞；巨噬細胞分泌的細胞因子、生物活性脂和補體等炎癥介質(zhì)，既損害腸粘膜屏障，又激活肝、脾等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和中性粒細胞，進一步加重腸粘膜屏障的損傷．腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展第二十八頁，共五十五頁。精選ppt三、腸道細菌(xìjūn)與內(nèi)毒素移位引起腸道細菌與內(nèi)毒素移位的機制：目前研究所得出的一些結論：在人類寄居粘膜表面的厭氧菌是調(diào)節(jié)定植抗力的確定因素;雙歧桿菌是腸道中重要的生理性厭氧桿菌,其通過磷壁酸與腸上皮細胞結合,構成腸道定植抗力的生物學屏障\是維持正常腸道蠕動的因素之一\同時對致病菌有生物拮抗和激活吞噬細胞的作用;腸菌移位往往伴有免疫功能的損害;★腸菌移位的轉運過程及機制尚未明確,可能與腸壁的巨噬細胞有關;★腸菌移位可能與細胞因子對粘膜屏障的損傷(sǔnshāng)有關;腸粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有關．腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第二十九頁，共五十五頁。精選ppt三、腸道細菌(xìjūn)與內(nèi)毒素移位腸道細菌與內(nèi)毒素移位及感染的防治控制原發(fā)病，防止腹膜腔間隔室綜合癥的發(fā)生早期應用腸內(nèi)營養(yǎng)選擇性腸道去污（SelectiveDigestiveDecontamination,SDD）改善(gǎishàn)腸道的氧輸送，進行胃粘膜ＰＨ梯度的測定給予胃粘膜保護藥物，盡量避免使用抑酸劑加強胃腸上皮細胞的營養(yǎng)，給予補充谷胺酰胺主動調(diào)整腸道菌群，補充雙歧桿菌腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展第三十頁，共五十五頁。精選ppt四、損傷(sǔnshāng)控制外科美國Stone等早在1982年就提出了控制損傷學說(xuéshuō)，90年代才受到重視，在此基礎上形成了損傷控制外科(DamageControlSurgery,DCS),所采取的手術稱為損傷控制性手術(DamageControlOperation,DCO).損傷控制性手術的核心是:控制出血;防止污染;暫時性關閉腹腔(TemporaryAbdminalClosure,TAC);后續(xù)處理.腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第三十一頁，共五十五頁。精選ppt四、損傷(sǔnshāng)控制外科實行損傷控制(DamageControl,DC)的理論基礎

腹部嚴重損傷的病人,尤其是出血及休克的病人,往往伴有代謝性酸中毒、低溫、凝血功能障礙所引起傷員生理功能耗竭的死亡三角,難以承受時間較長的外科手術,如果對病人生理潛能缺乏足夠的認識,貿(mào)然(màorán)進行一期廣泛的毀損性手術,重建修復組織器管,可能會對殘存的生理潛能進一步造成毀滅性的損害,實施損傷控制可能是明智的選擇.腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展第三十二頁，共五十五頁。精選ppt四、損傷控制(kòngzhì)外科損傷控制在臨床上的實施一.需實行損傷控制性手術的適應癥①創(chuàng)傷的類型:高能量閉合性腹部創(chuàng)傷\多處腹部穿透(chuāntòu)傷;②創(chuàng)傷部位:嚴重肝臟損傷\胰十二指腸損傷,手術需時長\腹部大血管的損傷;③病人的病理生理狀況:嚴重代酸(PH>7.3)\低溫(T<35℃)\凝血功能障礙(PT>16,PPT>50或大于正常的50%)\復蘇過程中血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定\嚴重創(chuàng)傷出血,需要輸大量血(>10U)\內(nèi)臟水腫腹腔不能無張力關閉;④要考慮醫(yī)院的技術力量及醫(yī)療設備情況.腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第三十三頁，共五十五頁。精選ppt四、損傷控制(kòngzhì)外科損傷控制在臨床上的實施二.如何實行損傷控制性手術損傷控制性手術的核心是:控制出血;防止污染;暫時性關閉腹腔(TemporaryAbdminalClosure,TAC);后續(xù)處理.①注重對病人的保溫;②止血:腹腔填塞(AbdominalPacking,AP),節(jié)省時間且止血效果確鑿,應主動實施,肝(最早/最多).填塞材料—吸收與非吸收,自體與異體三腔二囊管,血管(xuèguǎn)栓塞實施AP錯誤—過渡填塞,填塞不夠,填塞不當AP前血管損傷的處理—側面修補,血管結扎,暫時性腔內(nèi)插管分流.腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展第三十四頁，共五十五頁。精選ppt四、損傷控制(kòngzhì)外科損傷控制在臨床上的實施二.如何實行損傷控制性手術(shǒushù)③防止和控制污染④暫時關閉腹腔(TemporaryAbdominalClosure,TAC)⑤后續(xù)處理:恢復體溫,糾正凝血障礙和酸中毒,通氣支持,并爭取72小時內(nèi)手術腹部創(chuàng)傷的診治(zhěnzhì)及進展第三十五頁，共五十五頁。精選ppt五、腹部創(chuàng)傷的診斷(zhěnduàn)原則要確定是否有即刻危及生命的病癥存在，優(yōu)先處理(chǔlǐ)要確定是否有休克存在，進行有限復蘇要確定是否需要即刻進行手術治療要確定是否需要進行必要的輔助檢查，但不能因為檢查而延誤治療生命的時機在診治過程中，始終要樹立整體觀在診治過程中，要注重動態(tài)觀察監(jiān)護治療是提高生存率的重要保證腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第三十六頁，共五十五頁。精選ppt六、腹部(fùbù)創(chuàng)傷的治療原則從整體出發(fā)，全面評估，使病人獲得最急需、最有決定意義的治療充分處理好損傷控制與一期治療的關系，進行合理的手術明確手術治療與非手術治療的指證★要把保護(bǎohù)胃腸粘膜屏障功能、防止MODS的發(fā)生貫徹治療的始終注重對胃粘膜PH梯度的測定，注重機體的氧輸送注重對腹膜腔綜合癥的監(jiān)測，并及時進行處理腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第三十七頁，共五十五頁。精選ppt六、腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療原則手術適應癥火器穿透傷；非火器穿透傷伴有以下征象:①單純腹部傷出現(xiàn)休克②腹膜炎體癥③腹腔內(nèi)游離氣體(qìtǐ)④消化道出血或血尿⑤腹腔穿刺或灌洗陽性,同時提示有出血或腹膜炎體癥⑥B超\CT\腹腔鏡或其它檢查發(fā)現(xiàn)有嚴重的臟器損傷腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展第三十八頁，共五十五頁。精選ppt六、腹部(fùbù)創(chuàng)傷的治療原則手術適應癥閉合傷伴有以下征象:①單純腹部傷出現(xiàn)休克,或經(jīng)積極處理生命體征仍不穩(wěn)定②腹膜炎體癥③嘔血\便血或嚴重血尿④多發(fā)傷時全身情況惡化且不能用其它部位解釋⑤腹腔穿刺(chuāncì)或灌洗陽性,同時提示有出血或腹膜炎體癥⑥B超\CT\腹腔鏡或其它檢查發(fā)現(xiàn)有嚴重的臟器損傷有創(chuàng)診療操作后出現(xiàn)腹膜炎或內(nèi)出血的癥狀體征腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診治及進展第三十九頁，共五十五頁。精選ppt六、腹部(fùbù)創(chuàng)傷的治療原則非手術療法原則腹痛超過48小時，病情變化不大，或有好轉者；腹膜(fùmó)刺激癥已有緩解者或基本消失者；診斷不明，病人全身情況差，需支持治療者腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第四十頁，共五十五頁。精選ppt六、腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療原則從整體出發(fā)，全面評估，使病人(bìngrén)獲得最急需、最有決定意義的治療充分處理好損傷控制與一期治療的關系，進行合理的手術明確手術治療與非手術治療的指證★要把保護胃腸粘膜屏障功能、防止MODS的發(fā)生貫徹治療的始終注重對胃粘膜PH梯度的測定，注重機體的氧輸送注重對腹膜腔綜合癥的監(jiān)測，并及時進行處理腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第四十一頁，共五十五頁。精選ppt六、腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療原則手術療法的具體措施根據(jù)控制損傷學說,手術中要注重以下幾個方面:①注意保溫:手術室溫度保持(bǎochí)在28℃以上;手術中主要腹腔保溫;用溫生理鹽水沖洗等.②盡可能縮短手術時間.③注重術中全身情況的改善,特別是呼吸和循環(huán)的維持.不同臟器損傷需給予不同的處理,原則是盡可能維持腹腔臟器的功能.腹部創(chuàng)傷的診治(zhěnzhì)及進展第四十二頁，共五十五頁。精選ppt六、腹部(fùbù)創(chuàng)傷的治療原則非手術療法的最終目的(mùdì)重建胃腸道正常菌群恢復胃腸粘膜屏障重建消化吸收功能腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第四十三頁，共五十五頁。精選ppt七、腹部(fùbù)創(chuàng)傷的個例治療病例介紹：男性，45歲，駕駛員車禍致胸、腹、左下肢受傷自2004.3.20～2004.7.2在本科住院最后診斷：多發(fā)傷：CPR術后；創(chuàng)傷失血性休克；MODS:肝、腎、肺、心、胃腸道等多臟器功能不全;胸腹聯(lián)合傷：肺挫傷，胸腔積液，心包積液，脾破裂(pòl(fā)iè)，肝挫傷，胰腺挫傷，外傷性胰腺假性囊腫，胰漏；左脛腓骨開放性骨折，左小腿大塊皮膚缺損.腹部創(chuàng)傷的診治(zhěnzhì)及進展第四十四頁，共五十五頁。精選ppt七、腹部創(chuàng)傷的個例(ɡèlì)治療進行(jìnxíng)緊急剖腹探查術注重損傷控制論的應用腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第四十五頁，共五十五頁。精選ppt七、腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的個例治療以最簡單的手術控制出血，脾臟(pízàng)切除，嚴格的腹腔沖洗，空腸造瘺及腹腔引流保脾手術的實施腹部(fùbù)創(chuàng)傷的診治及進展第四十六頁，共五十五頁。精選ppt七、腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)的個例治療腹部創(chuàng)傷的診治(zhěnzhì)及進展對開放性