醫(yī)療文書書寫規(guī)范PPT

關(guān)于醫(yī)療文書書寫規(guī)范PPT1第1頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三2醫(yī)療文書處方知情同意書門診病歷門診手術(shù)記錄住院病歷醫(yī)囑護(hù)理記錄麻醉記錄各種申請(qǐng)和報(bào)告單第2頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三3

病歷書寫規(guī)范第3頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三4病案（病歷）重要意義-1最高人民法院公布自2002年4月1日起，實(shí)施醫(yī)療侵權(quán)訴訟的“舉證責(zé)任倒置”。國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料”。明確患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制病歷。第4頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三5病案（病歷）重要意義-2《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》于2002年9月1日實(shí)施，更加突出了病案的重要性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛病案則成為評(píng)議、處理、判明責(zé)任的法律依據(jù)。病案真實(shí)直接地反映了醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，維系著醫(yī)院的生存發(fā)展、維護(hù)著醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益和良好形象，同時(shí)也直接反映和維護(hù)了患者應(yīng)有的權(quán)益。是醫(yī)院評(píng)審的重要內(nèi)容第5頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三6病歷書寫基本規(guī)范基本要求1、客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)、完整2、住院病歷使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。3、書寫工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。書寫錯(cuò)誤處，用雙線劃掉，不得用任何方式掩蓋或去掉原來的字跡。第6頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三74、按規(guī)定內(nèi)容書寫，由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。5、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。6、按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。第7頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三8

門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容1、初診病歷記錄：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。2、復(fù)診記錄：就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。3、急診病歷的書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第8頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三9住院病歷書寫要求及內(nèi)容住院病歷包括：住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、影像學(xué)資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理紀(jì)錄、出院記錄、病程記錄、疑難病例討論、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論等。第9頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三10住院志住院志實(shí)質(zhì)是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄完成時(shí)間：入院后24小時(shí)內(nèi)。第10頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三11病程記錄的內(nèi)容及要求首次病程記錄：入院8小時(shí)內(nèi)完成；內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。（危重病人記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘）上級(jí)醫(yī)師查房記錄第11頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三12術(shù)前小結(jié)：手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括病情摘要、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。術(shù)前討論：患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前由上級(jí)醫(yī)師主持。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。第12頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三13麻醉記錄：由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施過程中書寫。內(nèi)容包括一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。手術(shù)記錄：由手術(shù)醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第13頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三14手術(shù)護(hù)理記錄：巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄。在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后及時(shí)完成。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。第14頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三15手術(shù)同意書：術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書：實(shí)施特殊檢查特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文件。內(nèi)容包括特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第15頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三16出院記錄：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論：患者死亡1周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。第16頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三17

醫(yī)囑醫(yī)囑：醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及其始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑不得涂改。需取消時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽字。第17頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三18其他記錄：輔助檢查、體溫單、護(hù)理記錄危重病人搶救記錄等。（所有記錄中患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)等均不得有錯(cuò)）第18頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三19病歷書寫常見缺陷醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認(rèn)病歷中錯(cuò)別字病歷中字跡潦草難認(rèn)醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范藥物劑量書寫錯(cuò)誤病歷中有涂改、刀刮、膠粘、涂黑病歷續(xù)頁缺姓名、住院號(hào)、頁碼號(hào)病案首頁填寫潦草第19頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三20處方第20頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三21處方的意義是執(zhí)業(yè)醫(yī)師為患者開寫的藥單調(diào)劑人員配藥、發(fā)藥的根據(jù)可作為醫(yī)療責(zé)任的法律憑證可作為藥品統(tǒng)計(jì)、結(jié)帳的依據(jù)第21頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三22處方箋類型普通處方——白色第二類精神藥品處方——白色（右上角標(biāo)注“精二”）急診處方——淡黃色兒科處方——淡綠色麻醉藥品和第一類精神藥品處方——紅色（右上角標(biāo)注“麻、精一”）第22頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三23

開具處方筆的選擇規(guī)范書寫處方內(nèi)容：開具處方時(shí)要使用規(guī)定筆，不要用紅筆、鉛筆和易褪色的筆。第23頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三24處方的組成及格式處方前記：處方抬頭處印有醫(yī)院名稱，費(fèi)別、科別、病歷號(hào)（住院或門診號(hào)）、姓名、性別、年齡、臨床診斷、住址等。處方頭：“”或“Rp”－－動(dòng)詞Recipe的縮寫，“取”。處方正文：（1）藥名、規(guī)格、劑量和劑量單位。（2）配制法：藥物的調(diào)配方法和要求的劑型。（3）服用法：一次用量、給藥途徑、給藥次數(shù)、給藥時(shí)間和用藥部位（外用藥等）。處方后記：處方下方印有醫(yī)生、藥師調(diào)配及發(fā)藥等人員簽字處，有些還有藥費(fèi)（價(jià)）或記帳一項(xiàng)。第24頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三25

處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：

（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與

病歷記載相一致。

（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。第25頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三26

（四）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

（六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。

（七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。第26頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三27

（八）中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。

（九）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。

（十）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。

（十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

（十二）處方醫(yī)師