肺結核診斷標準

本文檔共38頁；當前第1頁；編輯于星期三\16點50分2017年11月9號，國家衛(wèi)計委發(fā)布新的肺結核診斷標準：《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準肺結核診斷WS288—2017》，2018年5月1日開始實施。本文檔共38頁；當前第2頁；編輯于星期三\16點50分本標準規(guī)定了肺結核診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷。本標準適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員對肺結核的診斷。本文檔共38頁；當前第3頁；編輯于星期三\16點50分

肺結核pulmonarytuberculosis

發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結核病變。結核分枝桿菌mycobacteriumtuberculosis

簡稱結核桿菌，是人類結核病的病原菌。結核分枝桿菌的形態(tài)為細長直或稍彎曲、兩端圓鈍的桿菌，長1μm～4μm，寬0.3μm～0.6μm。本文檔共38頁；當前第4頁；編輯于星期三\16點50分3.1流行病學史3.2臨床表現(xiàn)3.2.1癥狀

3.2.2體征本文檔共38頁；當前第5頁；編輯于星期三\16點50分3.3胸部影像學檢查3.3.1原發(fā)性肺結核3.3.2血行播散性肺結核3.3.3繼發(fā)性肺結核3.3.4氣管、支氣管結核3.3.5結核性胸膜炎本文檔共38頁；當前第6頁；編輯于星期三\16點50分3.4實驗室檢3.4.1細菌學檢查3.4.2分子生物學檢查3.4.3結核病病理學檢查3.4.4免疫學檢查3.5支氣管鏡檢查本文檔共38頁；當前第7頁；編輯于星期三\16點50分咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血反復發(fā)作的上呼吸道感染全身癥狀：如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重減輕等女性患者可伴有月經(jīng)失調或閉經(jīng)少數(shù)患者起病急驟，有中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的呼吸困難本文檔共38頁；當前第8頁；編輯于星期三\16點50分病變發(fā)生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難等癥狀病變發(fā)生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽，持續(xù)時間較長，支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管內或支氣管狹窄者，可出現(xiàn)喘鳴或呼吸困難少數(shù)患者可伴有結核性超敏感癥候群，包括：結節(jié)性紅斑、皰疹性結膜炎/角膜炎等本文檔共38頁；當前第9頁；編輯于星期三\16點50分兒童肺結核還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩，兒童原發(fā)性肺結核可因氣管或支氣管旁淋巴結腫大壓迫氣管或支氣管，或發(fā)生淋巴結-支氣管瘺，常出現(xiàn)喘息癥狀合并有肺外結核病時，可出現(xiàn)相應累及臟器的癥狀本文檔共38頁；當前第10頁；編輯于星期三\16點50分早期肺部體征不明顯當病變累及范圍較大時，局部叩診呈濁音聽診可聞及管狀呼吸音合并感染或合并支氣管擴張時，可聞及濕性啰音本文檔共38頁；當前第11頁；編輯于星期三\16點50分病變累及氣管、支氣管，引起局部狹窄時，聽診可聞及固定、局限性的哮鳴音引起肺不張時，可表現(xiàn)氣管向患側移位，患側胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或實音、聽診呼吸音減弱或消失本文檔共38頁；當前第12頁；編輯于星期三\16點50分病變累及胸膜時，早期于患側可聞及胸膜摩擦音胸腔積液增加，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側移位，叩診呈濁音至實音，聽診呼吸音減弱至消失積液減少或消失后，可出現(xiàn)胸膜增厚、粘連，氣管向患側移位，患側胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運動受限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。本文檔共38頁；當前第13頁；編輯于星期三\16點50分原發(fā)性肺結核可伴有淺表淋巴結腫大血行播散性肺結核可伴肝脾腫大、眼底脈絡膜結節(jié)兒童患者可伴皮膚粟粒疹本文檔共38頁；當前第14頁；編輯于星期三\16點50分3.3.1原發(fā)性肺結核原發(fā)性肺結核主要表現(xiàn)為肺內原發(fā)病灶及胸內淋巴結腫大，或單純胸內淋巴結腫大。兒童原發(fā)性肺結核也可表現(xiàn)為空洞、干酪性肺炎以及由支氣管淋巴瘺導致的支氣管結核。本文檔共38頁；當前第15頁；編輯于星期三\16點50分3.3.2血行播散性肺結核急性血行播散性肺結核表現(xiàn)為兩肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影亞急性或慢性血行播散性肺結核的彌漫病灶，多分布于兩肺的上中部，大小不一，密度不等兒童急性血行播散性肺結核有時僅表現(xiàn)為磨玻璃樣影，嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易于融合本文檔共38頁；當前第16頁；編輯于星期三\16點50分3.3.3繼發(fā)性肺結核繼發(fā)性肺結核胸部影像表現(xiàn)多樣輕者主要表現(xiàn)為斑片、結節(jié)及索條影，或表現(xiàn)為結核瘤或孤立空洞；重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散等本文檔共38頁；當前第17頁；編輯于星期三\16點50分3.3.3繼發(fā)性肺結核反復遷延進展者可出現(xiàn)肺損毀，損毀肺組織體積縮小，其內多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴張，或伴有多發(fā)鈣化等，鄰近肺門和縱隔結構牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連，其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等本文檔共38頁；當前第18頁；編輯于星期三\16點50分3.3.4氣管、支氣管結核主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞狹窄支氣管遠端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性不張或實變、支氣管擴張及其他部位支氣管播散病灶等本文檔共38頁；當前第19頁；編輯于星期三\16點50分3.3.5結核性胸膜炎結核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎干性胸膜炎為胸膜的早期炎性反應，通常無明顯的影像表現(xiàn)滲出性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸腔積液，且胸腔積液可表現(xiàn)為少量或中大量的游離積液，或存在于胸腔任何部位的局限積液，吸收緩慢者常合并胸膜增厚粘連，也可演變?yōu)樾啬そY核瘤及膿胸等本文檔共38頁；當前第20頁；編輯于星期三\16點50分3.4.1細菌學檢查a)涂片顯微鏡檢查陽性b)分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群本文檔共38頁；當前第21頁；編輯于星期三\16點50分萋-尼氏染色抗酸桿菌陰性：連續(xù)觀察300個不同視野，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性抗酸桿菌菌數(shù)：1～8條/300視野；萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（1＋）：3～9條/100視野，連續(xù)觀察300個視野；萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（2＋）：1～9條/10視野，連續(xù)觀察100個視野；萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（3＋）：1～9條/1視野；萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（4＋）：≥10條/1視野。本文檔共38頁；當前第22頁；編輯于星期三\16點50分報告1+時至少觀察300個視野，報告2+至少觀察100個視野，3+、4＋時至少觀察50個視野。不典型抗酸菌（如：顆粒體、絲狀體、巨球體等），按實際觀察情況描述報告結果。例如：萋-尼氏染色陽性顆粒體（2＋）。本文檔共38頁；當前第23頁；編輯于星期三\16點50分3.4.2分子生物學檢查

結核分枝桿菌核酸檢測陽性。3.4.3結核病病理學檢查典型的結核病變由融合的上皮樣細胞結節(jié)組成，中心為干酪樣壞死，周邊可見郎罕多核巨細胞，外層為淋巴細胞浸潤和增生的纖維結締組織。本文檔共38頁；當前第24頁；編輯于星期三\16點50分3.4.4免疫學檢查3.4.4.1結核菌素皮膚試驗，中度陽性或強陽性3.4.4.2γ-干擾素釋放試驗陽性。3.4.4.3結核分枝桿菌抗體陽性。本文檔共38頁；當前第25頁；編輯于星期三\16點50分1結核菌素皮膚試驗方法在左前臂掌側前1/3中央皮內注射5IUPPD，以局部出現(xiàn)7mm～8mm大小的圓形橘皮樣皮丘為宜2查驗反應72h（48h～96h）檢查反應。以皮膚硬結為準。

陰性（-）：硬結平均直徑＜5mm或無反應者為陰性。

陽性反應（+）：硬結平均直徑≥5mm者為陽性。硬結平均直徑≥5mm，＜10mm為一般陽性；硬結平均直徑≥10mm，＜15mm為中度陽性；硬結平均直徑≥15mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強陽性。本文檔共38頁；當前第26頁；編輯于星期三\16點50分a)變態(tài)反應前期：從結核分枝桿菌感染到產(chǎn)生反應約需一個多月，在反應前期，結核菌素試驗無反應；b)免疫系統(tǒng)受干擾：急性傳染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有反應暫時受到抑制，呈陰性反應；c)免疫功能低下：重癥結核病、腫瘤、結節(jié)病、艾滋病等結素反應可降低或無反應，但隨著病情好轉，結核菌素試驗可又呈陽性反應；d)結核菌素試劑失效或試驗方法錯誤，也可出現(xiàn)結核菌素試驗陰性。本文檔共38頁；當前第27頁；編輯于星期三\16點50分a)一般情況下，在沒有卡介苗接種和非結核分枝桿菌干擾時，PPD反應硬結≥5mm應視為已受結核菌感染b)在卡介苗接種地區(qū)和或非結核分枝桿菌感染流行地區(qū)，以PPD反應≥10mm為結核感染標準c)在卡介苗接種地區(qū)和或非結核分枝桿菌流行地區(qū)，對HIV陽性、接受免疫抑制劑＞1個月，PPD反應≥5mm為結核感染d)與涂片陽性肺結核有密切接觸的5歲以下兒童，PPD反應≥5mm為結核感染e)PPD反應≥15mm及以上或存在水泡、壞死、淋巴管炎等為結核感染強反應本文檔共38頁；當前第28頁；編輯于星期三\16點50分支氣管鏡檢查可直接觀察氣管和支氣管病變，也可以抽吸分泌物、刷檢及活檢本文檔共38頁；當前第29頁；編輯于星期三\16點50分肺結核的診斷是以病原學（包括細菌學、分子生物學）檢查為主，結合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關的輔助檢查及鑒別診斷等，進行綜合分析做出診斷。以病原學、病理學結果作為確診依據(jù)兒童肺結核的診斷，除痰液病原學檢查外，還要重視胃液病原學檢查。本文檔共38頁；當前第30頁；編輯于星期三\16點50分5.1疑似病例

凡符合下列項目之一者：a)具備3.3中任一條者；b)5歲以下兒童：具備3.2同時具備3.1，，3.4.4.2任一條。本文檔共38頁；當前第31頁；編輯于星期三\16點50分5.2臨床診斷病例經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病，同時符合下列項目之一者：a)具備3.3中任一條及3.2者；b)具備3.3中任一條及3.4.4.1者；c)具備3.3中任一條及3.4.4.2者；d)具備3.3中任一條及3.4.4.3者；e)具備3.3中任一條及肺外組織病理檢查證實為結核病變者；本文檔共38頁；當前第32頁；編輯于星期三\16點50分f)具備3.3.4及3.5者可診斷為氣管、支氣管結核；g)具備3.3.5和胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時具備，，3.4.4.3任一條者，可診斷為結核性胸膜炎；h)兒童肺結核臨床診斷病例應同時具備以下2條：1)具備3.3中任一條及3.2者；2)具備，3.4.4.2任一條者。本文檔共38頁；當前第33頁；編輯于星期三\16點50分5.3確診病例5.3.1痰涂片陽性肺結核診斷

凡符合下列項目之一者：a)2份痰標本涂片抗酸桿菌檢查符合3.4.1.a者；b)1份痰標本涂片抗酸桿菌檢查符合，同時具備3.3中任一條者；c)1份痰標本涂片抗酸桿菌檢查符合，并且1份痰標本分枝桿菌培養(yǎng)符合3.4.1.b者。本文檔共38頁；當前第34頁；編輯于星期三\16點50分5.3.2僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結核診斷符合3.3中任一條，至少2份痰標本涂片陰性并且分枝桿菌培養(yǎng)符合者。5.3.3分子生物學檢查陽性肺結核診斷符合3.3中任一條及者。5.3.4肺組織病理學檢查陽性肺結核診斷符合者。本文檔共38頁；當前第35頁；編輯于星期三\16點50分5.3.5氣管、支氣管結核診斷凡符合下列項目之一者：a)具備3.5及氣管、支氣管病理學檢查符合3.4.3者；b)具備3.5及氣管、支氣管分泌物病原學檢查，符合3.4.1.a或3.4.1.b或3.4.2者。5.3.6結核性胸膜炎診斷凡符合下列項目之一者：