兒科心血管系統(tǒng)疾病診療常規(guī)房室傳導(dǎo)阻滯診療規(guī)范

兒科心血管系統(tǒng)疾病診療常規(guī)房室傳導(dǎo)阻滯【定義】房室傳導(dǎo)阻滯是小兒常見(jiàn)的心律失常，指房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位不應(yīng)期異常延長(zhǎng)，激動(dòng)心房向心室傳播過(guò)程中傳導(dǎo)延緩或部分甚至全部不能下傳。臨床將房室傳導(dǎo)阻滯分為三度?！静∫颉縄度房室傳導(dǎo)阻滯可見(jiàn)于正常健康兒童，也可由風(fēng)濕性心肌炎、病毒性心肌炎、發(fā)熱、腎炎、先天性心臟病引起，應(yīng)用洋地黃時(shí)也能延長(zhǎng)P-R間期。II度房室傳導(dǎo)阻滯原因有風(fēng)濕性心臟病、各種原因引起的心肌受損、嚴(yán)重缺氧、心臟手術(shù)及先天性心臟等。III度房室傳導(dǎo)阻滯，又稱(chēng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，小兒較少見(jiàn)。病因可分為先天性和獲得性?xún)深?lèi)。先天性者病因多不明，50%患兒心臟并無(wú)形態(tài)學(xué)改變，部分患兒合并先天性心臟病或心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等。獲得性者病因較多。常見(jiàn)的是以心臟手術(shù)引起最常見(jiàn)，其次為病毒性心肌炎，其他還有藥物中毒，電解質(zhì)紊亂等，新生兒低血鈣與酸中毒也可引起暫時(shí)性III度房室傳導(dǎo)阻滯。【診斷要點(diǎn)】1.癥狀和體征（1）癥狀：一般無(wú)癥狀，偶有乏力、心悸、頭暈。III度房室傳導(dǎo)阻滯可引起阿-斯綜合征，患兒?jiǎn)适еX(jué)、抽搐甚至死亡。小兒也可表現(xiàn)為心力衰竭以及對(duì)應(yīng)激狀態(tài)的耐受能力降低。（2）體征：①I(mǎi)I度房室傳導(dǎo)阻滯心律不規(guī)則；②III度房室傳導(dǎo)阻滯心率慢而規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等。2.輔助檢查心電圖檢查：（1）I度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期超過(guò)正常范圍。（2）Ⅱ度I型房室傳導(dǎo)阻滯：①竇性P波，P-P間距規(guī)則；②P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到P波不能下傳而發(fā)生QRS波群脫落，脫落后的P-R間期又為最短；③脫落之前P-R間期逐漸延長(zhǎng)，R-R間期逐步縮短；④QRS波群形態(tài)正常。以上心電圖特征又稱(chēng)為文氏現(xiàn)象。（3）II度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：①P-R間期固定，可正常或延長(zhǎng)；②心房激動(dòng)部分不能下傳到心室，發(fā)生QRS波群周期性脫漏，常伴QRS波的增寬。（4）Ⅲ度完全性房室傳導(dǎo)阻滯：①心房與心室各自激動(dòng)，呈完全性房室脫節(jié)，P-P及R-R間期均等，P-R間期不固定；②心室率慢于心房率；③QRS波群可以正常寬大或畸形，起搏點(diǎn)如位于交界區(qū)或希氏束，QRS波群形態(tài)基本正常；如起搏點(diǎn)位于希氏束以下，則QRS波群寬大畸形?！捐b別診斷】 1.竇性心動(dòng)過(guò)緩：是竇房結(jié)自律性降低所致的竇性心律失常，其頻率在60次/分以下。應(yīng)與Ⅱ度2∶1房室傳導(dǎo)阻滯相鑒別，有時(shí)未下傳的P波與T波相重或P波很小，應(yīng)仔細(xì)檢查P波存在。2.房性心動(dòng)過(guò)速：房率過(guò)快超過(guò)250次/分以上可發(fā)生Ⅱ度2：1房室干擾，此乃功能性阻滯?！局委煛?.I度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)著重病因治療，基本上不需要特殊治療，預(yù)防良好。2.II度度房室傳導(dǎo)阻滯治療應(yīng)針對(duì)原發(fā)病。當(dāng)心室率、心臟輸出量減少可用阿托品、異丙腎上腺素治療，預(yù)后與心臟基本病變有關(guān)。3.III度房室傳導(dǎo)阻滯有心功能不全或阿-斯綜合征表現(xiàn)需積極治療。糾正缺氧與酸中毒可改善心臟傳導(dǎo)功能，由心肌炎或手術(shù)暫時(shí)性損傷引起者，糖皮質(zhì)激素可消除局部水腫。可用口服藥物阿托品、異丙腎上腺素提高心率。重癥者，應(yīng)用阿托品皮下或靜脈注射，或異丙腎上腺0.05～2ug/(kg?min)持續(xù)滴注，然后根據(jù)心率調(diào)整速度。安裝永久心臟起搏器指征：反復(fù)發(fā)作阿-斯綜合征，藥物治療無(wú)效或伴心力衰竭者。一般先安裝臨時(shí)起搏器，經(jīng)過(guò)臨床治療可望恢復(fù)正常，若觀察4周左右仍未恢復(fù)者，考慮安裝永久起搏器。【并發(fā)癥及處理】1.阿-斯綜合征：又稱(chēng)急性心原性腦缺氧綜合征，是指一種暫時(shí)性腦缺血、腦缺氧引起的急性而短暫的意識(shí)喪失并伴有抽搐、面色蒼白、紫紺的綜合病征；主要由于心室停頓或過(guò)緩如完全性房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室速、心室撲動(dòng)或顫動(dòng)、竇性停搏伴全心暫停所致。處理方法：糾正電解質(zhì)紊亂，盡早行安裝臨時(shí)起搏器或永久起搏器。2.心力衰竭：予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。3.心源性休克：積極搶救休克的同時(shí)，糾正心律失常。治療關(guān)鍵是提高心排出量，改善組織細(xì)胞氧供應(yīng)及減少氧消耗?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌?.氣促、呼吸困難、肝腫大、浮腫、尿少、低血壓、肢端冷等心力衰竭及休克表現(xiàn)。2.心悸、氣短、喪失知覺(jué)、抽搐等阿-斯綜合征的表現(xiàn)。【分級(jí)及診治指引】分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)臨床表現(xiàn)面色蒼白或紫紺、大汗淋漓、氣促、抽搐心悸、頭暈、乏力無(wú)癥狀一般情況尚好超聲心動(dòng)圖EF明顯下降EF下降正常正常心電圖改變III度房室傳導(dǎo)阻滯II度II型或III度房室傳導(dǎo)阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯I度房室傳導(dǎo)阻滯責(zé)任醫(yī)生專(zhuān)科三線(xiàn)醫(yī)生+ICU醫(yī)生專(zhuān)科三線(xiàn)醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）二線(xiàn)醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）一線(xiàn)醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）【入院標(biāo)準(zhǔn)】1、診斷明確者。2、心率慢、暈厥等疑似病例?！緯?huì)診標(biāo)準(zhǔn)】出現(xiàn)心力衰竭、休克，藥物控制不理想，需請(qǐng)ICU會(huì)診。出現(xiàn)喪失知覺(jué)、抽搐等阿-斯綜合征的表現(xiàn)，請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診?！菊勗?huà)要點(diǎn)】1.本病病因多樣，I度和II度房室傳導(dǎo)阻滯主要針對(duì)原發(fā)病治療。III度房室傳導(dǎo)阻滯有心功能不全或阿-斯綜合征表現(xiàn)需積極治療，必要時(shí)安裝起搏器。2.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP），血沉，免疫五項(xiàng)、凝血功能、輸血前四項(xiàng)、心、肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等是必須進(jìn)行的檢查。3.目前治療方法主要是針對(duì)原發(fā)病治療，如III度房室傳導(dǎo)阻滯，反復(fù)發(fā)作阿-斯綜合征，可安裝永久起搏器。4.心功能不全或阿-斯綜合征是本病主要的并發(fā)癥，需積極治療。5.此次入院的預(yù)計(jì)費(fèi)用?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.無(wú)不適，心率于正常范圍。2.無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥?！境鲈褐笇?dǎo)】1.出院后心血管門(mén)診定期復(fù)診，2.出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：（1）頭暈、氣促、暈厥、抽搐。（2）持續(xù)心前區(qū)疼痛，伴心悸、氣短。3.健康宣教：（1）保證足夠的蛋白質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的飲食。（2）活動(dòng)：避免劇烈活動(dòng)。（3）對(duì)II度II型及III度房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)癥狀患者不需給予預(yù)防性起搏，但須嚴(yán)密隨訪(fǎng)。有安裝起搏器指征者，安裝起搏器后預(yù)后良好，可避免阿斯綜合征發(fā)作。問(wèn)診內(nèi)容：①問(wèn)診內(nèi)容：①乏力、頭暈、暈厥等。②心率慢等病史門(mén)診護(hù)理評(píng)估①生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理客服中心辦理診療卡和掛號(hào)門(mén)診護(hù)理評(píng)估①生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理客服中心辦理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診分診護(hù)士服務(wù)站分診Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)心血管門(mén)診心血管門(mén)診專(zhuān)科評(píng)估③綠色通道Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)綠色通道Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)優(yōu)先安排入院急診留觀室入院門(mén)診優(yōu)先安排入院急診留觀室入院門(mén)診治療：門(mén)診隨診及調(diào)整藥物治療好轉(zhuǎn)生命支持治療心內(nèi)科會(huì)診治療：門(mén)診隨診及調(diào)整藥物治療好轉(zhuǎn)生命支持治療心內(nèi)科會(huì)診PICU療效欠佳PICU療效欠佳【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院標(biāo)準(zhǔn)：1、診斷明確者。2、心率慢、暈厥等疑似病例。入院標(biāo)準(zhǔn)：1、診斷明確者。2、心率慢、暈厥等疑似病例。入院處辦理入院手續(xù)入院處辦理入院手續(xù)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理存在風(fēng)險(xiǎn)住院護(hù)理評(píng)估③生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理存在風(fēng)險(xiǎn)住院護(hù)理評(píng)估③生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理臨床表現(xiàn)：可有頭暈、乏力、心悸、面色蒼白、抽搐等癥狀。入臨床路徑，進(jìn)行專(zhuān)科評(píng)估③臨床表現(xiàn)：可有頭暈、乏力、心悸、面色蒼白、抽搐等癥狀。入臨床路徑，進(jìn)行專(zhuān)科評(píng)估③鑒別診斷：①鑒別診斷：①竇性心動(dòng)過(guò)緩②房性心動(dòng)過(guò)速伴2：1房室傳導(dǎo)阻滯實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、輸血前四項(xiàng)、心、肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸正側(cè)位片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、等是必須進(jìn)行的檢查。診斷明確，診治分級(jí)診斷明確，診治分級(jí)Ⅳ級(jí)ⅢⅣ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)專(zhuān)科三線(xiàn)醫(yī)生+ICU一線(xiàn)醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）二線(xiàn)醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）專(zhuān)科三線(xiàn)醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）專(zhuān)科三線(xiàn)醫(yī)生+ICU一線(xiàn)醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）二線(xiàn)醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）專(zhuān)科三線(xiàn)醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）入PICU指征：重癥治療目的是維持正常心率范圍，預(yù)防阿-斯綜合征入PICU指征：重癥治療目的是維持正常心率范圍，預(yù)防阿-斯綜合征藥物治療：阿托品、異丙腎上腺素。藥物治療：阿托品、異丙腎上腺素。其他治療：臨時(shí)或永久起搏器一般治療：護(hù)理；康復(fù)、疼痛、心理管理轉(zhuǎn)入PICU生命支持其他治療：臨時(shí)或永久起搏器一般治療：護(hù)理；康復(fù)、疼痛、心理管理轉(zhuǎn)入PICU生命支持好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)：1.生命體征平穩(wěn)。2.心室率維持在正常范圍內(nèi)，不影響血流動(dòng)力學(xué)。隨訪(fǎng)指導(dǎo)健康宣教達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)：1.生命體征平穩(wěn)。2.心室率維持在正常范圍內(nèi)，不影響血流動(dòng)力學(xué)。隨訪(fǎng)指導(dǎo)健康宣教預(yù)出院，出院醫(yī)囑預(yù)出