兒科消化系統(tǒng)疾病診療常規(guī)功能性消化不良診療規(guī)范

兒科消化系統(tǒng)疾病診療常規(guī)功能性消化不良【定義】是指來源于胃十二指腸的消化功能障礙癥狀，即持續(xù)存在的上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、返酸、惡心、嘔吐等，并可排除可解釋該癥狀的器質(zhì)性、全身性、代謝性疾病?！静∫颉坎∫蛭疵?，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果，包括飲食與環(huán)境因素、胃酸、慢性胃炎、十二指腸炎、幽門螺桿菌(Hp)感染、胃腸運(yùn)動(dòng)功能異常、內(nèi)臟感覺異常、心理社會(huì)因素等?！驹\斷要點(diǎn)】1.消化不良指的是腹上區(qū)的疼痛或不適感覺（可表現(xiàn)為早飽、脹滿、噯氣、惡心、嘔吐等）。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)取消了強(qiáng)制性的胃鏡診斷，因?yàn)樵谙涣及Y狀兒童黏膜異常發(fā)現(xiàn)率明顯低于成人。同時(shí)也取消了潰瘍樣和動(dòng)力障礙樣功能性消化不良的亞型，因?yàn)閮和茈y歸入哪一類，臨床上腹部不適與腹痛是很難鑒別的。也無證據(jù)表明動(dòng)力障礙樣功能性消化不良是由于動(dòng)力功能紊亂引起的。按照羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)北美保健網(wǎng)絡(luò)的調(diào)查，4～18歲兒童中12.5～15.5%患有此病。2.輔助檢查：包括(1)血常規(guī)：排除貧血、嗜酸細(xì)胞增多和感染因素；（2）肝功能檢測：排除肝膽系統(tǒng)疾?。唬?）大便常規(guī)及寄生蟲檢查：排除寄生蟲感染；（4）紅細(xì)胞沉降率、CRP、血管炎四項(xiàng)：排除炎癥性腸??；（5）血淀粉酶，脂肪酶，尿淀粉酶：排除胰腺炎；(6)腹部超聲排除胰腺、肝、膽道的疾?。唬?）消化道內(nèi)鏡檢查：以腹痛為主的功能性消化不良患兒胃黏膜活檢可能僅提示輕度、慢性炎癥，因而不提倡常規(guī)行內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查可用于那些吞咽困難、盡管使用了抑酸劑但癥狀仍持續(xù)的患兒、停藥后癥狀又反復(fù)者、或考慮有幽門螺桿菌感染相關(guān)性疾病者；（8）氫呼吸試驗(yàn)：排除乳糖不耐受及腸道菌群失調(diào)。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】適用于4～18歲兒童和青少年。必須符合下列條件，癥狀每周至少1次，持續(xù)2個(gè)月以上：（1）腹上區(qū)（臍上）持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疼痛或不適感；（2）排便后不緩解，或與大便的次數(shù)及性狀無關(guān)（不是IBS）；（3）沒有可用以解釋這些癥狀的炎癥性、器質(zhì)性、代謝性疾病及新生物形成的依據(jù)。【鑒別診斷】1.胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病具有典型或不典型癥狀，內(nèi)鏡檢查示有不同程度的食管炎改變，24小時(shí)食管pH監(jiān)測有酸反應(yīng)。2.器質(zhì)性消化不良如消化性潰瘍、胃十二指腸炎等，內(nèi)鏡檢查可排除。3.胃輕癱許多全身性的或消化道疾病可引起胃排空障礙，造成胃輕癱，較常見原因有糖尿病、尿毒癥、結(jié)締組織病等。4.慢性難治性腹痛此類病人多有身體或心理創(chuàng)傷史，常常主訴長期腹痛，且腹痛彌漫，多伴有腹部以外的癥狀。大多數(shù)經(jīng)過廣泛的檢查而結(jié)果均為陰性，此類病人多數(shù)有嚴(yán)重的潛在的心理疾患，包括抑郁、焦慮和軀體形態(tài)的紊亂。他們常常堅(jiān)持自己有嚴(yán)重的疾病并要求進(jìn)一步檢查。對(duì)此類病人應(yīng)提供多種方式的心理、行為和藥物聯(lián)合治療?！局委煛恐委煱ň裥睦碚{(diào)整及藥物治療如減少胃酸分泌，根除幽門螺桿菌，促進(jìn)胃動(dòng)力，調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺閾，增加胃黏膜保護(hù)等。關(guān)于精神心理干預(yù)治療功能性消化不良目前尚有爭議。1.一般治療（1）護(hù)理：養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣及生活規(guī)律，少吃生冷及刺激性食物。（2）營養(yǎng)管理：由護(hù)士對(duì)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評(píng)估，記錄在《住院患者評(píng)估記錄》中?？偡帧?，有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需在24h內(nèi)通知營養(yǎng)科會(huì)診。（3）疼痛管理：由護(hù)士腹痛情況進(jìn)行初始評(píng)估，疼痛評(píng)分在4分以上的，應(yīng)在1h內(nèi)報(bào)告醫(yī)生，聯(lián)系麻醉醫(yī)生會(huì)診。（4）心理治療：有軀體化癥狀者，請(qǐng)心理科醫(yī)生協(xié)助心理治療。2．藥物治療（1）抗酸劑：常用有碳酸氫鈉、氫氧化鋁、磷酸鋁凝膠等，這類藥物對(duì)于緩解饑餓痛，反酸、燒心等癥狀有較明顯效果。（2）抑酸劑：常用有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑。質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌作用很強(qiáng)，適用于H2受體拮抗劑無效的患者。常用西咪替丁，每日10～15mg/kg，分兩次口服，或睡前頓服；雷尼替丁，每日4～6mg/kg，分兩次服，或睡前一次服。奧美拉唑，0.6～0.8mg/kg，日服一次。（3）促動(dòng)力藥：甲氧氯普胺、多潘立酮、紅霉素等。（4）胃黏膜保護(hù)劑：主要有麥滋林-s、思密達(dá)等。（5）5-HT3受體拮抗劑和阿片類受體激動(dòng)劑，這兩類藥物促進(jìn)胃排空的作用很弱，用于治療功能性消化不良患者的原理是調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺閾。（6）抗焦慮藥。3．關(guān)于根除幽門螺旋桿菌感染：功能性消化不良患兒Hp感染率明顯高于健康兒童，經(jīng)根除Hp治療者消化不良癥狀可以消失。4．并非所有的功能性消化不良的患兒均需要接受藥物治療。有些患兒根據(jù)醫(yī)生診斷得知無病及檢查結(jié)果亦屬正常后，可通過改變生活方式與調(diào)整食物種類來預(yù)防。如建立良好地生活習(xí)慣，避免心理緊張因素，刺激性食物，避免服用非甾體類消炎藥，對(duì)于無法停藥者應(yīng)同時(shí)應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑或H2受體拮抗劑。【分級(jí)及診治指引】分級(jí)嚴(yán)重程度營養(yǎng)不良休克責(zé)任醫(yī)生Ⅰ級(jí)危重危重有?？迫€+ICU醫(yī)生Ⅱ級(jí)重度重度早期專科三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）Ⅲ級(jí)中度中度無二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）Ⅳ級(jí)輕度輕度無一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）【入院標(biāo)準(zhǔn)】1.功能性消化不良并中、重度營養(yǎng)不良；2.嘔吐嚴(yán)重并中重度脫水。3.門診治療效果欠佳?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌啃菘耍欢嗥鞴俟δ苷系K；嚴(yán)重酸中毒PH≤7.2；嚴(yán)重低鉀血癥，血清鉀濃度小于2.5mmol/L?！静l(fā)癥及處理】1．營養(yǎng)不良予營養(yǎng)指導(dǎo)支持治療；2.嘔吐癥狀嚴(yán)重，予以補(bǔ)液支持治療?！緯?huì)診標(biāo)準(zhǔn)】1.出現(xiàn)以下情況請(qǐng)PICU會(huì)診：休克；多器官功能障礙；嚴(yán)重酸中毒PH≤7.2；嚴(yán)重低鉀血癥血清鉀濃度小于2.5mmol/L。2.合并中重度營養(yǎng)不良可請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診制定飲食治療方案。【談話要點(diǎn)】1.患兒目前的病情。2.血常規(guī)、13C-尿素呼氣試驗(yàn)、血尿淀粉酶、血脂肪酶、肝腎功能、電解質(zhì)+血?dú)夥治觥⒏共緽超等檢查的必要性，如需要電子胃鏡檢查，則說明電子胃鏡檢查過程及風(fēng)險(xiǎn)。3.消化不良的治療方案，需家長配合飲食治療等，按期復(fù)診。4.目前傳統(tǒng)治療是使用制酸藥、抑酸劑、促胃動(dòng)力藥和胃黏膜保護(hù)劑，Hp陽性者需根除Hp治療。5.部分患兒可出現(xiàn)營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。6.大多數(shù)堅(jiān)持治療患兒可以達(dá)到治愈，部分病情反復(fù)者與Hp感染或飲食習(xí)慣有關(guān)。7.此次入院的預(yù)計(jì)費(fèi)用?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.精神、食欲好轉(zhuǎn)，嘔吐腹痛停止；2.脫水、電解質(zhì)紊亂糾正；3.合并中度或重度營養(yǎng)不良者，體重有所增長?！境鲈褐笇?dǎo)】1.隨訪建議出院后1～2周定期消化?？崎T診隨訪。隨訪內(nèi)容包括上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、返酸、惡心、嘔吐、體重增長等。2.出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（1）持續(xù)腹痛不能緩解。（2）出現(xiàn)嘔血、便血等消化道出血情況。（3）嘔吐劇烈，不能正常進(jìn)食。（4）出現(xiàn)服藥后出皮疹、劇烈嘔吐等藥物不良反應(yīng)。3.飲食規(guī)律，定時(shí)適當(dāng)，食物宜軟易消化，避免過硬、過冷、過酸、粗糙的食物和酒類以及含咖啡因的飲料，改變睡前進(jìn)食的習(xí)慣。避免精神緊張。盡量不用或少用對(duì)胃有刺激性的藥物如非甾醇類抗炎藥和腎上腺皮質(zhì)激素等藥物。4.健康宣教Hp陽性者，建議親密接觸者行相關(guān)Hp檢測，指導(dǎo)實(shí)行使用公筷等飲食隔離措施?！鹃T急診標(biāo)準(zhǔn)流程】客服中心辦理診療卡和掛號(hào)客服中心辦理診療卡和掛號(hào)門診護(hù)理初評(píng)估生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理問診內(nèi)容：腹痛、腹脹、納差、惡心、嘔吐、早飽等癥狀門診護(hù)理初評(píng)估生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理問診內(nèi)容：腹痛、腹脹、納差、惡心、嘔吐、早飽等癥狀分診護(hù)士服務(wù)站分診分診護(hù)士服務(wù)站分診消化?？崎T診消化專科門診Ⅱ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)?？圃u(píng)估?？圃u(píng)估急診急診Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅳ級(jí)好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)門診生命支持治療消化?？茣?huì)診入院門診生命支持治療消化專科會(huì)診入院治療：抗酸劑、抑酸劑、黏膜保護(hù)劑、促胃動(dòng)力藥等治療：抗酸劑、抑酸劑、黏膜保護(hù)劑、促胃動(dòng)力藥等【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院處辦理入院手續(xù)入院處辦理入院手續(xù)住院護(hù)理初評(píng)估：生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)住院護(hù)理初評(píng)估：生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理臨床表現(xiàn)：腹痛、腹脹、嘔吐、惡心、納差、早飽、反酸等臨床表現(xiàn)：腹痛、腹脹、嘔吐、惡心、納差、早飽、反酸等?？圃u(píng)估血常規(guī)、大便常規(guī)、CRP、血?dú)?電解質(zhì)分析、血、尿淀粉酶、13C-尿素呼氣試驗(yàn)、腹部B超、電子胃鏡等專科評(píng)估血常規(guī)、大便常規(guī)、CRP、血?dú)?電解質(zhì)分析、血、尿淀粉酶、13C-尿素呼氣試驗(yàn)、腹部B超、電子胃鏡等Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅰ級(jí)臨床路徑臨床路徑?？迫€醫(yī)生+ICU/外科醫(yī)生?？迫€醫(yī)生（副主任/主任）一線醫(yī)生（住院/主治醫(yī)生）二線醫(yī)生（主治/副主任）專科三線醫(yī)生+ICU/外科醫(yī)生?？迫€醫(yī)生（副主任/主任）一線醫(yī)生（住院/主治醫(yī)生）二線醫(yī)生（主治/副主任）鑒別診斷：鑒別診斷：①胃食管返流性疾?、谄髻|(zhì)性消化不良③胃輕癱④慢性難治性腹痛療效欠佳治療包括精神心理調(diào)整，藥物治療如減少胃酸分泌、根除幽門螺桿菌、促進(jìn)胃動(dòng)力、調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺閾、增加胃黏膜保護(hù)等。轉(zhuǎn)入PICU生命支持治療包括精神心理調(diào)整，藥物治療如減少胃酸分泌、根除幽門螺桿菌、促進(jìn)胃動(dòng)力、調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺閾、增加胃黏膜保護(hù)等。轉(zhuǎn)入PICU生命支持好轉(zhuǎn)一般治療：護(hù)理，營養(yǎng)及疼痛管理抗HP治療藥物：抗酸劑、抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑、促胃動(dòng)力藥等一般治療：護(hù)理，營養(yǎng)及疼痛管理抗HP治療藥物：抗酸劑、抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑、促胃動(dòng)力藥等達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院前日開出預(yù)出院，出院醫(yī)囑和帶藥