心臟瓣膜病診療常規(guī)診療規(guī)范

心臟瓣膜病診療常規(guī)二尖瓣狹窄【定義】由于先天或后天因素使二尖瓣在舒張期不能完全開(kāi)放，導(dǎo)致左房進(jìn)入左室血液受限。正常成人瓣口面積4—6cm2。大多數(shù)是風(fēng)濕熱所致。二尖瓣狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度二尖瓣瓣口面積cm2輕度＞1.5中度1.0—1.5重度＜1.0【診斷】1．癥狀早期可無(wú)癥狀，隨疾病進(jìn)展逐漸出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咯血、聲音嘶啞等。2．主要體征心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)、開(kāi)瓣音、舒張期隆隆樣雜音常伴舒張期震顫、肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)、Graham-Steel雜音。3．X線：左房、右室增大，心影呈梨形，肺動(dòng)脈段突出及肺淤血。4．EKG：二尖瓣P(guān)波、右室肥厚。5．超聲心動(dòng)圖：可以確診，明確瓣口狹窄的程度、評(píng)估瓣膜形態(tài)。6．心導(dǎo)管檢查：一般只有在患者的癥狀、體征與超聲心動(dòng)圖測(cè)定的瓣口面積不一致時(shí)才考慮?！咎幚怼?.內(nèi)科治療：（1）低鹽飲食，避免過(guò)度勞累，適度活動(dòng)。預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱。（2）地高辛、利尿劑、硝酸鹽制劑、B受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑。（3）永久性或陣發(fā)性房顫、左房?jī)?nèi)血栓如無(wú)禁忌癥予華法令，INR維持在2.0--2.5左右。2.經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)適應(yīng)證（PMBV）：主要用于瓣口面積＜1.5cm2的患者。（1）有癥狀的中、重度MS患者瓣膜條件適合且無(wú)左房血栓，無(wú)中、重度二尖瓣反流。(2)無(wú)癥狀的中、重度MS患者瓣膜條件適合，伴肺動(dòng)脈高壓（靜息時(shí)肺動(dòng)脈收縮＞50mmHg）,無(wú)左房血栓，無(wú)中、重度二尖瓣反流。(3）有癥狀的中、重度MS患者,有手術(shù)禁忌或手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)。(4)望妊娠或需接受非心臟大手術(shù)。3.外科治療：(1)有癥狀的中、重度MS存在PMBV禁忌癥(2)重度MS合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。無(wú)癥狀的中、重度MS充分接受抗凝治療后再發(fā)栓塞或左房血栓。有嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣及三尖瓣病變、伴有冠狀動(dòng)脈疾病需行旁路手術(shù)?！境Ｒ?guī)醫(yī)囑】心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)低鹽普食吸氧，PRN利尿劑、硝酸鹽制劑（無(wú)禁忌癥）、β阻滯劑（無(wú)禁忌癥）或鈣拮抗劑地高辛（無(wú)禁忌癥）華法令（適應(yīng)癥）三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、出凝血功能胸片、心超、心電圖二尖瓣關(guān)閉不全【定義】由于各種原因使二尖瓣在收縮期不能正常關(guān)閉，導(dǎo)致左心室血液反流入左心房?！驹\斷】癥狀輕度者可以無(wú)癥狀。呼吸困難、疲倦、乏力、心悸、活動(dòng)耐力下降等。主要體征心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，前葉受損為主時(shí)雜音向左腋下或左肩胛下傳導(dǎo)，后葉受損為主時(shí)雜音向心底部傳導(dǎo)，心尖區(qū)第一心音減弱、或被雜音掩蓋。X線：左房、左室增大及肺淤血EKG：輕者可以正常。左房、左心室肥大超聲心動(dòng)圖：估測(cè)反流程度，了解瓣膜情況，明確病因?！咎幚怼?jī)?nèi)科治療：(1)低鹽飲食，避免過(guò)度勞累，適度活動(dòng)。無(wú)癥狀者定期隨訪。預(yù)防風(fēng)濕熱及感染性心內(nèi)膜炎。(2)利尿劑、ACEI或ARB、B受體阻滯劑、洋地黃等。急性重度MR者可靜脈應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等，也可與正性肌力藥聯(lián)用，如仍不能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可以使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP），積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。外科治療：（1）有癥狀的急性重度MR（2）有癥狀的慢性重度MR。（3）無(wú)癥狀慢性重度MR伴左室功能障礙（EF30%--60%）、或左室功能正常伴肺動(dòng)脈高壓。（4）左室功能障礙（EF＜30%），藥物療效差，伴發(fā)病較少，手術(shù)成功可能性大。【常規(guī)醫(yī)囑】1.心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)2.低鹽普食3．吸氧，PRN4．ACEI或ARB、利尿劑（無(wú)禁忌癥）、β阻滯劑（無(wú)禁忌癥）或鈣拮抗劑、硝酸鹽制劑（無(wú)禁忌癥）、地高辛5.三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、出凝血功能6．胸片、心超、心電圖主動(dòng)脈瓣狹窄【定義】由于先天或后天因素使主動(dòng)脈瓣在收縮期不能完全開(kāi)放，導(dǎo)致左室到主動(dòng)脈血流受阻。正常主動(dòng)脈瓣面積3cm2。主動(dòng)脈瓣狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度主動(dòng)脈瓣口面積cm2輕度＞1.5中度1.0—1.5重度＜1.0【診斷】癥狀疲乏、無(wú)力、頭暈，猝死可以為首發(fā)癥狀。典型的三聯(lián)癥：勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥。主要體征主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)粗糙的收縮期噴射性雜音，向頸部及鎖骨下動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴有收縮期震顫。X線：升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張，左心室增大EKG：左心室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變。超聲心動(dòng)圖：可以確診，明確瓣膜狹窄的程度及病因，評(píng)估瓣膜的形態(tài)。【處理】?jī)?nèi)科治療：無(wú)癥狀A(yù)S一般無(wú)需特殊臨床處理，短期進(jìn)展較快的AS患者可試用他汀類藥物。嚴(yán)重AS者6-12月復(fù)查一次，中度AS者1-2年復(fù)查一次，輕度AS者3-5年復(fù)查一次。預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱。避免過(guò)度的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)。有心力衰竭的患者可選用洋地黃、利尿劑、ACEI、ARB等藥物，有心絞痛的患者可用硝酸酯類。治療合并疾病如高血壓等。外科治療：有癥狀的重度AS中、重度AS患者行CABG時(shí)、升主動(dòng)脈或另一瓣膜手術(shù)時(shí)重度AS伴L(zhǎng)VEF＜50%，除外后者有其他原因所致無(wú)癥狀重度AS患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)癥狀或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)血壓下降無(wú)癥狀重度AS伴中重度瓣膜鈣化，峰值速度進(jìn)展率每年≥0.3m/s無(wú)癥狀的極重度AS（瓣口面積＜0.6cm2，平均跨瓣壓差＞60mmHg，峰射血速度＞5m/s），預(yù)期手術(shù)死亡率小于1%。主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)適應(yīng)癥：一般不主張行主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)。有下列情況時(shí)可考慮：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)者作為向外科手術(shù)過(guò)渡的橋梁；有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者需急診非心臟手術(shù)或伴有其他嚴(yán)重疾病不能行AVR?！境Ｒ?guī)醫(yī)囑】1.心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)2.低鹽普食3．吸氧，PRN利尿劑（無(wú)禁忌癥）、硝酸鹽制劑（無(wú)禁忌癥）、β阻滯劑（無(wú)禁忌癥）或鈣拮抗劑、ACEI或ARB（無(wú)禁忌癥）地高辛（無(wú)禁忌癥）華法令（適應(yīng)癥）三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、出凝血功能胸片、心超、心電圖主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【定義】由于各種原因使主動(dòng)脈瓣在舒張期不能正常關(guān)閉，導(dǎo)致血液由主動(dòng)脈反流入左室?！驹\斷】1．癥狀可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)癥狀。心悸、氣急、呼吸困難、頭暈、頭部搏動(dòng)感。2．主要體征主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)遞減的哈氣樣雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)，心尖區(qū)Austin-Flint雜音。脈壓增大，周圍血管征：水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、股動(dòng)脈槍擊音。3．X線：左房、左室增大，升主動(dòng)脈增寬，肺淤血等。4．EKG：輕度時(shí)可以正常。左室肥厚伴ST-T改變及左束支傳導(dǎo)阻滯。5．超聲心動(dòng)圖：估測(cè)反流程度，明確病因?！咎幚怼?．內(nèi)科治療：（1）低鹽飲食，避免過(guò)度勞累，適度活動(dòng)。預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱。無(wú)癥狀者定期隨訪。無(wú)癥狀的慢性重度AR且LVEF＞50%，左室收縮末內(nèi)徑＜45mm或左室舒張末內(nèi)徑＜60mm者臨床評(píng)估每6-12月復(fù)查1次，超聲心動(dòng)圖每12月1次；無(wú)癥狀的慢性重度AR且LVEF≥50%，左室收縮末內(nèi)徑＜45-50mm或左室舒張末內(nèi)徑＜60-70mm者臨床評(píng)估每6月1次，超聲心動(dòng)圖每6月復(fù)查1次；無(wú)癥狀的慢性重度AR且LVEF＞50%，左室收縮末內(nèi)徑50-55mm或左室舒張末內(nèi)徑70-75mm者臨床評(píng)估每6月1次，超聲心動(dòng)圖每6月1次。（2）利尿劑、ACEI、ARB、地高辛等。急性重度AR術(shù)前靜脈應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等，也可與正性肌力藥聯(lián)用進(jìn)行積極的治療作為手術(shù)過(guò)渡，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏為禁忌癥。急性輕、中度反流者可擇期行主動(dòng)脈瓣膜修補(bǔ)術(shù)或置換術(shù)。2．外科治療：（1）有癥狀的慢性重度AR。（2）無(wú)癥狀慢性重度AR伴靜息LVEF＜50%或LVEF＞50%但左室收縮末內(nèi)徑＞55mm或左室舒張末內(nèi)徑＞75mm。（3）無(wú)論主動(dòng)脈瓣反流程度如何，患者有主動(dòng)脈根部疾病并且最大主動(dòng)脈內(nèi)徑≥45mm的馬方綜合征患者，≥50mm的二葉式主動(dòng)脈瓣患者，≥55mm的其他患者。（4）慢性重度AR行CABGz術(shù)時(shí)、升主動(dòng)脈或另一瓣膜手術(shù)時(shí)【常規(guī)醫(yī)囑】1.心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)2.低鹽普食3．吸氧，PRN4．ACEI或ARB、利尿劑（無(wú)禁忌癥）、硝酸鹽制劑（無(wú)禁忌癥）、β阻滯劑（無(wú)禁忌癥）或鈣拮抗劑5．地高辛（無(wú)禁忌癥）6．大常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、出凝血功能7．胸片、心超、心電圖人工心臟瓣