血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動脈瘤中國指南更新主要內(nèi)容

2022血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動脈瘤中國指南更新主要內(nèi)容顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療的安全性及有效性已得到多項大樣本臨床研究的證實，但是對于一些復(fù)雜的顱內(nèi)動脈瘤，如大型或巨大型動脈瘤、梭形動脈瘤、串聯(lián)動脈瘤、血泡樣動脈瘤等，傳統(tǒng)動脈瘤瘤體內(nèi)填塞的效果并不令人滿意。不同于以往的動脈瘤瘤體內(nèi)填塞，血流導(dǎo)向裝置（FD）是通過改變載瘤動脈內(nèi)的血流方向以減少或減弱動脈瘤內(nèi)的血流沖擊，達到動脈瘤瘤體內(nèi)血液滯留和血栓形成的目的，最終在FD表面和動脈瘤瘤頸處形成新生內(nèi)皮細胞，實現(xiàn)動脈瘤的完全閉塞和治愈；與此同時，也實現(xiàn)了載瘤動脈的重建，并降低了動脈瘤復(fù)發(fā)再通的風(fēng)險。目前，國內(nèi)臨床實踐中應(yīng)用的FD主要包括PED（美國Medtronic公司）、Tubridge血管重建裝置［中國微創(chuàng)神通醫(yī)療科技（上海）公司］、SurpassStreamline（美國StrykerNeurovascular公司）3種。FD的臨床適應(yīng)證對于頸內(nèi)動脈未破裂寬頸動脈瘤（包括小型、中型、大型/巨大型動脈瘤），F(xiàn)D治療具有非常高的有效性及安全性（I級推薦，B級證據(jù)）。對于急性破裂寬頸復(fù)雜動脈瘤及血泡樣動脈瘤，F(xiàn)D治療有較高的動脈瘤閉塞率，但并發(fā)癥發(fā)生率也較高，臨床中對于患者基礎(chǔ)條件差而不能耐受開顱手術(shù)夾閉、因動脈瘤形態(tài)復(fù)雜而不能采用傳統(tǒng)彈簧圈栓塞或手術(shù)夾閉的患者可慎重選擇（II級推薦，B級證據(jù)）。對于Willis環(huán)遠端的寬頸動脈瘤，特別是動脈瘤累及穿支血管或遠端血管時，傳統(tǒng)彈簧圈栓塞和手術(shù)夾閉的風(fēng)險及難度大，F(xiàn)D治療的動脈瘤閉塞率較高，但也存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率；新型低金屬覆蓋率FD的出現(xiàn)或可解決此問題，但仍需更大宗病例的研究證實（II級推薦，B級證據(jù)）。復(fù)雜的后循環(huán)動脈瘤是傳統(tǒng)介入栓塞和手術(shù)夾閉的難點所在，F(xiàn)D治療的后循環(huán)動脈瘤閉塞率低于前循環(huán)動脈瘤，且缺血并發(fā)癥的發(fā)生率更高；若考慮行FD置入治療，應(yīng)早期干預(yù)，并加強術(shù)后抗血小板治療及圍手術(shù)期肝素化管理，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；另外，與椎動脈動脈瘤相比，基底動脈動脈瘤，特別是術(shù)前已有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，使用FD治療的治愈率相對較低，而并發(fā)癥風(fēng)險較高，臨床選擇應(yīng)更加慎重（I級推薦，B級證據(jù)）。圍手術(shù)期及術(shù)后管理推薦意見目前抗血小板聚集治療的主要方案仍為阿司匹林+氯吡格雷，具體方案為：①術(shù)前阿司匹林（1?3mg）聯(lián)合氯吡格雷（75mg）治療至少3?5d。②術(shù)后阿司匹林（1?3mg）聯(lián)合氯吡格雷（75mg）持續(xù)治療3?6個月以上；如無缺血癥狀且復(fù)查支架內(nèi)無狹窄發(fā)生，可改為單一抗血小板藥物，并持續(xù)治療12個月以上（I級推薦，B級證據(jù)）。血小板功能檢測在FD治療中被證明是有效的，根據(jù)血小板功能檢測識別出血小板治療高反應(yīng)患者，及時調(diào)整抗血小板方案可以減少患者缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率（H級推薦，B級證據(jù)）。光學(xué)透射比濁法、血栓彈力圖是國內(nèi)成熟、可靠的血小板功能檢測方法，對于識別高殘余血小板反應(yīng)活性患者準(zhǔn)確、有效（II級推薦，B級證據(jù)）。單一抗血小板藥物方案尚缺乏大宗病例的相關(guān)報道，未來親水聚合物涂層FD大規(guī)模應(yīng)用于臨床后，有可能替代目前的雙重抗血小板治療方案（III級推薦，C級證據(jù)）。對于替羅非班在FD治療中的效果，目前研究和證據(jù)不多，還不能形成使用規(guī)范，但對于以下2種情況，可以考慮應(yīng)用：復(fù)雜動脈瘤，血管明顯迂曲，支架貼壁不良等情況下，可以短期應(yīng)用；動脈瘤急診手術(shù)置入FD這類缺乏足夠抗血小板時間的情況下，圍手術(shù)期應(yīng)用可降低缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。但均需進一步驗證（I級推薦，C級證據(jù)）。FD血管內(nèi)治療的方式推薦意見對于頸內(nèi)動脈的小型或中型動脈瘤、椎動脈動脈瘤，單純FD置入的方式可達到滿意的動脈瘤閉塞治愈率（I級推薦，B級證據(jù)）。對于大型或巨大型顱內(nèi)動脈瘤、梭形動脈瘤、寬頸動脈瘤以及瘤頸處可見快速血流沖擊（射血征）的情況，采用FD結(jié)合彈簧圈的治療方式能增加動脈瘤的閉塞率、治愈率，降低再次治療的風(fēng)險（I級推薦，B級證據(jù)），而對于是否能夠降低動脈瘤術(shù)后破裂的風(fēng)險仍存爭議。FD治療相關(guān)并發(fā)癥及死亡推薦意見應(yīng)用FD治療顱內(nèi)動脈瘤是安全的，中國人群的并發(fā)癥發(fā)生率與國際報道相似，但仍應(yīng)警惕各種并發(fā)癥的發(fā)生（I級推薦，B級證據(jù)）。FD相關(guān)缺血性并發(fā)癥主要發(fā)生在術(shù)后早期，基底動脈動脈瘤、Willis環(huán)遠端動脈動脈瘤、支架貼壁不良、高血壓、既往腦梗死病史會增加術(shù)后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，F(xiàn)D順利置入、疏松彈簧圈填塞以及圍手術(shù)期充分的、無抵抗抗血小板治療對于減少術(shù)后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要（I級推薦，B級證據(jù)）。FD相關(guān)出血性并發(fā)癥主要發(fā)生在術(shù)后早期，大型或巨大型顱內(nèi)動脈瘤、Willis環(huán)遠端動脈動脈瘤是術(shù)后出血性并發(fā)癥的危險因素，對于此類動脈瘤更應(yīng)積極預(yù)防（I級推薦，B級證據(jù)）。FD結(jié)合彈簧圈致密栓塞的治療方式會加重神經(jīng)壓迫癥狀或延緩癥狀的改善，對于需要采用FD結(jié)合彈簧圈治療的病例，應(yīng)首先選擇彈簧圈疏松栓塞的方式（I級推薦，B級證據(jù)）。大型動脈瘤及基底動脈動脈瘤是FD置入后死亡的危險因素，對于此類動脈瘤更應(yīng)加強圍手術(shù)期的管理及監(jiān)測（I級推薦，B級證據(jù)）。對于FD治療，圍手術(shù)期，特別是術(shù)后1周的密切監(jiān)測非常重要，監(jiān)測指標(biāo)包括神經(jīng)系統(tǒng)體征、神經(jīng)影像學(xué)以及血小板功能（I級推薦，B級證據(jù)）。影像學(xué)預(yù)后評價及隨訪推薦意見FD置入后動脈瘤的閉塞絕大多數(shù)發(fā)生在治療后12個月以內(nèi)，最重要的有創(chuàng)性腦動脈造影隨訪時間應(yīng)在治療后的第12個月（I級推薦，B級證據(jù)）。FD治療后造影已證實完全閉塞的動脈瘤，再次行有創(chuàng)性造影隨訪的診斷意義不大；對于造影顯示動脈瘤仍未完全閉塞的患者，應(yīng)將影像學(xué)隨訪檢查延長至