合理應(yīng)用抗生素幻燈

關(guān)于合理應(yīng)用抗生素幻燈第1頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物是一類能抑制或殺滅引起感染的病原菌的特殊藥物感染性疾病仍然是威脅人類健康的主要疾病，抗菌藥物是臨床上最常用藥物之一。它既要醫(yī)治細(xì)菌性感染，又要保護(hù)感染者及其體表和體內(nèi)的正常菌群，少受抗菌藥物的影響。第2頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三國(guó)內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀使用率高選用的起點(diǎn)高耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重不合理聯(lián)用率高用藥時(shí)間長(zhǎng)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)率低第3頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三據(jù)WHO在國(guó)際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示，歐美國(guó)家住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國(guó)住院患者中使用抗生素的占60-80%，其中使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，就連門診感冒患者都有75%應(yīng)用抗生素，大大超過了已經(jīng)很不正常的國(guó)際平均水平。第4頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三1.抗菌藥物應(yīng)用指針太松2.過度應(yīng)用為主要傾向重復(fù)使用過大劑量使用過長(zhǎng)時(shí)間使用過多聯(lián)合使用

我國(guó)在抗菌藥物應(yīng)用上存在的問題3.對(duì)藥物及細(xì)菌了解不足

抗菌活性、細(xì)菌耐藥

抗菌譜

藥代藥效特征

毒副反應(yīng)4.利益驅(qū)使5.抗生素自由購(gòu)買6.非人用抗生素的廣泛使用第5頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三這種抗生素濫用造成我國(guó)的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出。我國(guó)臨床分離的一些細(xì)菌對(duì)某些藥物的耐藥性已居世界首位。喹諾酮類抗生素進(jìn)入我國(guó)僅20多年，可其耐藥率已經(jīng)達(dá)60%～70%。第6頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三造成我國(guó)抗生素濫用的原因有很多，有幾點(diǎn)是我們應(yīng)該特別關(guān)注的：一是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員如何正確使用抗生素缺乏行政與法律的界定。二是抗生素適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)，選用廣譜抗菌藥物偏多，聯(lián)合用藥過多，預(yù)防性用藥時(shí)間過長(zhǎng)。第7頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三三不了解抗生素藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，在給藥劑量、途徑、間隔時(shí)間上存在不規(guī)范操作。

四有的為追求經(jīng)濟(jì)效益和經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)而隨便使用抗生素。其中最令人擔(dān)心的是專業(yè)知識(shí)缺乏，或者說“無知”。第8頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三合理使用抗菌素：在明確指征下選用適宜的抗菌素；采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到殺死致病菌、控制感染；同時(shí)采取各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者的免疫力和防止不良反應(yīng)的發(fā)生；尤其要注意避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。第9頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三不合理使用抗菌素的諸方面：選用對(duì)病原菌或感染無效、療效不強(qiáng)的藥物；量不足或過大；病原菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥；過早停藥或感染控制已多日而不及時(shí)停藥；產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他有效藥物；第10頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三

不合理使用抗菌素的諸方面：給藥途徑、方法不正確；發(fā)生嚴(yán)重性或過敏反應(yīng)時(shí)繼續(xù)用藥；不確當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用抗菌素；依賴抗菌素的抗菌作用而忽視必要的外科處理；無指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥；忽視療效/價(jià)格比。第11頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三合理用藥涉及的問題：應(yīng)用抗菌素及聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥；抗菌素的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)；抗感染的經(jīng)驗(yàn)用藥；抗菌素的劑量、療程和給藥方法；抗菌素的不良反應(yīng)和防治；細(xì)菌耐藥性的變遷與預(yù)防；特殊情況下抗菌素的應(yīng)用等等。第12頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三抗菌素應(yīng)用的基本原則：及早確立感染性疾病的病原學(xué)診斷；熟悉選用藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)和不良反應(yīng)；按照患者的生理、病理和免疫等狀態(tài)而合理用藥；常用抗菌素的合理使用；選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。第13頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三抗菌素應(yīng)用的基本原則：下列情況抗菌素的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免：預(yù)防用藥；皮膚、粘膜的局部用藥；病毒感染或發(fā)熱原因不明者；聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物；強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性；第14頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三外科預(yù)防用藥：外科手術(shù)后預(yù)防用藥的適應(yīng)癥：手術(shù)視野有明顯感染；手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)傳染機(jī)會(huì)大，異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜移植；手術(shù)涉及重要器官易發(fā)生感染造成嚴(yán)重后果高齡或免疫缺陷患者。第15頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三外科預(yù)防用藥：抗菌素選擇條件：安全有效、不良反應(yīng)少、易于給藥、價(jià)格低?？咕氐慕o藥時(shí)間：在手術(shù)前30分鐘內(nèi)或麻醉開始時(shí)靜注。用藥的期間：＜24小時(shí)。不同器官組織手術(shù)時(shí)，抗菌素的選擇：抗菌劑；針對(duì)主要的可能致病菌。第16頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三抗菌素的聯(lián)合療法：

適應(yīng)癥較單獨(dú)用藥更為嚴(yán)格病因未明的嚴(yán)重感染單一抗菌素不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌素不能有效地控制的混合感染較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥的可能聯(lián)合用藥使病毒性較大的藥物的劑量得以減少。第17頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三特殊情況下臨床應(yīng)用抗菌藥物的原則：肝腎功能減退；年老；年幼；妊娠；免疫缺陷。第18頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三臨床應(yīng)用抗菌藥物的基本原則：及早確立感染性疾病的病原診斷；確立正確診斷為合理使用抗菌藥物的先決條件；應(yīng)盡一切努力分離出致病微生物：血、尿、大便、痰培養(yǎng)；分離出和鑒定病原菌，敏感性試驗(yàn)、聯(lián)合藥敏。第19頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三掌握選用藥物的抗菌作用和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：抗菌藥物各品種在抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)等方面存在著很大差異其適應(yīng)癥即使在同類或同代(第一、二、三代頭孢菌素和喹諾酮類等)之間也有相當(dāng)區(qū)別療程中不宜彼此混用或換用。第20頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三?-內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素類；頭孢菌素類；頭霉素類：?jiǎn)苇h(huán)內(nèi)酰胺類：其他非典型?-內(nèi)酰胺類。第21頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三青霉素類：青霉素G；苯氧青霉素：青霉素V；耐酶青霉素：甲氧西林、異惡唑類青霉素；廣譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林；替卡西林、美洛西林、哌拉西林；抗G-菌青霉素：美西林、匹美西林、替莫西林。第22頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三頭孢菌素類：第一代頭孢菌素：頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢硫咪、頭孢氨芐；第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅；第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他定、頭孢哌酮；第四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟第23頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三頭霉素類：頭孢西丁；頭孢美唑。第24頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三碳青霉烯類：亞胺培南/西司他定；帕尼培南；美羅培南。第25頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三氨基糖苷類：鏈霉素；卡那霉素；慶大霉素、妥布霉素；阿米卡星、荼替米星、依替米星；第26頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三大環(huán)內(nèi)酯類：14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素；15元環(huán)：阿奇霉素；16元環(huán)：麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素。第27頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三氟喹諾酮類：

對(duì)革蘭氏陰性菌具高度抗菌活性但對(duì)溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等的作用相對(duì)較差。因此在呼吸系感染中不宜用于急性扁桃體炎、急性鼻竇炎、急性咽炎等,而適用于慢支炎、支氣管擴(kuò)張等基礎(chǔ)上的支氣管或肺部感染。第28頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三第三代頭孢菌素：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢曲松等應(yīng)選用于嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染，如用于金葡菌敗血癥則顯屬不當(dāng),并貽誤早期治療的時(shí)機(jī)。第29頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三氨基糖甙類：如慶大霉素、阿米卡星等對(duì)革蘭陽性菌的作用不強(qiáng)；且具耳腎毒性；因此作為治療急性呼吸道感染的門診第一線用藥實(shí)屬不妥。第30頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)驗(yàn)治療藥物選擇：感染的類型、部位；藥物的抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)；藥源、價(jià)值與效益(cost/benefit)等而綜合考慮。第31頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三藥敏試驗(yàn)的臨床意義：藥敏結(jié)果提供選擇藥物參考依據(jù)；藥敏結(jié)果獲知后是否調(diào)用藥仍應(yīng)以經(jīng)驗(yàn)治療后的臨床效果為主要依據(jù)。第32頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三按照患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)而合理用藥：新生兒：酶系發(fā)育不全、血漿蛋白結(jié)合藥物的能力較弱、腎小球?yàn)V過率較低；因此若按兒童的給藥方案，新生兒的血藥濃度特別是游離血濃度必然偏高、血藥半減期也見延長(zhǎng)，宜參照藥動(dòng)學(xué)參數(shù)用藥；無條件單位可按日齡(0-7天和〉7天)調(diào)整劑量(酌減1/2-1/3)和(或)延長(zhǎng)給藥間期(每日3-4次減為1-2次)。第33頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三新生兒、兒童用藥：氯霉素：灰嬰綜合征；磺胺藥：腦性核黃疽；四環(huán)素類：齒、骨胳發(fā)育不良和牙齒黃染；氟喹諾酮類：軟骨損害(動(dòng)物)；氨基糖甙類、萬古霉素：血藥濃度監(jiān)測(cè)，以保證治療安全有效。第34頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三老年人：生理功能的減退和器官組織萎縮，胃腸吸收能力減少，易發(fā)生感染性疾病尤其是嚴(yán)重細(xì)菌惑染；在抗菌藥物的療程中,不良反應(yīng)的發(fā)生率高，藥物半減期也見延長(zhǎng)；應(yīng)用毒性較大抗菌藥物用量宜偏少并根據(jù)腎功能減退程度給予調(diào)整。第35頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三妊娠期：血漿容量增多，血流增速，腎血流量、腎小球慮過率和肌肝清除率均增加；導(dǎo)致主要通過腎清除的氨基糖甙類及大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類等的清除加快。因此孕婦抗菌藥物用量需略高于一般常用量。第36頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三妊娠期：在妊娠全過程應(yīng)以應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類，避免使用四環(huán)素類、紅霉素類等抗菌藥物；尚應(yīng)避免應(yīng)用氟喹諾酮類、復(fù)方SMZ-TMP、呋喃妥因等；權(quán)衡利弊后可慎使用氨基糖甙類，萬古霉素；用異煙肼者需加用維生素B6。第37頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三肝功能減退：青霉素G、頭孢菌素、氟喹諾酮類、氨基糖甙類、萬古霉素不需調(diào)整劑量；主要經(jīng)肝代謝或清除的藥物如氯霉素、利福平、異煙肼、紅霉素、二性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑等應(yīng)避免使用。第38頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三肝功能減退：藥物經(jīng)肝腎清除的藥物，肝腎功能均減退時(shí)血藥濃度將明顯升高，需減量應(yīng)用。藥物主要經(jīng)肝清除，肝病時(shí)雖清除減少但無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，故酌減劑量后仍可應(yīng)用。第39頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三腎功能減退：大多數(shù)抗菌藥物經(jīng)腎排泄,故腎功能減退對(duì)藥物在體內(nèi)清除過程的影響最大。選用何種抗菌藥征應(yīng)綜合考慮：感染的嚴(yán)重程度患者的腎功能減退狀況藥物對(duì)腎毒性、病原菌的藥敏、藥物的其他排泄或清除途徑等。第40頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三腎功能減退：應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)；由此制訂個(gè)體化給藥方案,這對(duì)氨基糖甙類尤為重要；腎功能損害程度以內(nèi)生肌酐清除率較為可靠。第41頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三腎功能減退：劑量必須嚴(yán)格減少的抗菌藥物：氨基糖甙類萬古霉素多粘菌素類(現(xiàn)已少用)等。第42頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三腎功能減退：避兔使用四環(huán)素、呋喃類、磺胺藥、氯霉素：四環(huán)素可加重氮質(zhì)血癥呋喃類可產(chǎn)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害磺胺藥易發(fā)生結(jié)晶尿和血尿氯霉素的代謝物對(duì)骨髓具抑制作用。第43頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三免疫缺陷者感染的用藥：應(yīng)及早選用廣譜、殺菌、高效、低毒的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療；符合廣譜殺菌、高效、低毒的藥物：

β-內(nèi)酰胺類泰能(亞胺培南-西司他丁)氟喹諾酮等。第44頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三

細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療見仁見智？第45頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三真菌綠膿桿菌抗生素干預(yù)策略三代頭孢菌素克雷白菌屬大腸桿菌屬(產(chǎn)ESBLs)伊米培南過度使用三,四代頭孢菌素不覆蓋腸球菌屬耐藥萬古霉素選擇耐萬古霉素腸球菌（VRE）不動(dòng)桿菌屬過多應(yīng)用抗生素干預(yù)策略Bernsteinetal,Chest1995第46頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三上呼吸道細(xì)菌感染：常見病原菌：肺炎球菌、流感桿菌、卡他莫拉氏菌、葡萄球菌、化膿性鏈球菌；首選藥物：青霉素、氨芐西林、紅霉素、SMZCO；選擇藥物：頭孢克羅、頭孢呋辛、氨芐西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉維酸、羅紅霉素。第47頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三支氣管炎（幼兒）：常見病原菌：呼吸道合胞病毒、腺病毒，繼發(fā)肺炎球菌、流感桿菌、卡他莫拉氏菌；首選藥物：青霉素、氨芐西林、紅霉素；選擇藥物：頭孢克羅、頭孢呋辛、氨芐西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉維酸。第48頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三支氣管炎（成人）：常見病原菌：肺炎支原體、柯薩奇病毒、流感桿菌、百日咳桿菌。首選藥物：紅霉素類。選擇藥物：多西環(huán)素、頭孢克羅。第49頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三慢性支氣管炎：常見病原菌：流感桿菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌。首選藥物：青霉素、氨芐西林、紅霉素、SMZCO。選擇藥物：頭孢克羅、頭孢呋辛、氨芐西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉維酸。第50頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三成人肺炎（院外感染）：常見病原菌：肺炎球菌、肺炎支原體。首選藥物：青霉素、氨芐西林。選擇藥物：大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢克羅、頭孢呋辛、氨芐西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉維酸。第51頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三成人肺炎（院內(nèi)感染）：常見病原菌：G-桿菌、金葡菌（MRSA）、綠膿桿菌。首選藥物：哌拉西林+氨基糖甙類。選擇藥物：頭孢他定、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星、哌拉西林+他唑巴坦、亞胺培南，可與氨基糖甙類聯(lián)用。第52頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三吸入性肺炎：常見病原菌：腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌。首選藥物：哌拉西林+甲硝唑、慶大霉素+克林霉素或氯霉素。選擇藥物：第三代頭孢菌素+甲硝唑、哌拉西林+他唑巴坦、亞胺培南，可與氨基糖甙類聯(lián)用。第53頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三腦膜炎（兒童）：常見病原菌：流感桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌。首選藥物：氨芐西林+氯霉素。選擇藥物：頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松。第54頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三腦膜炎（成人）：常見病原菌：肺炎球菌、腦膜炎球菌。首選藥物：青霉素（大劑量）。選擇藥物：氯霉素、頭孢曲松。第55頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三

膽道感染：常見病原菌：大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌、厭氧菌。首選藥物：氨基糖甙類+氨芐西林/哌拉西林。選擇藥物：頭孢哌酮/+舒巴坦，氟喹諾酮類。第56頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三

急性腎盂腎炎：常見病原菌：大腸桿菌、奇異變形桿菌、腸球菌屬。首選藥物：氟喹諾酮類。選擇藥物：哌拉西林+慶大霉素/丁胺卡那。第57頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三

骨髓炎（嬰幼兒）：常見病原菌：A、B組溶血性鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌。首選藥物：苯唑西林/氯唑西林+哌拉西林。選擇藥物：第三代頭孢霉素。第58頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三骨髓炎（兒童、成人）：常見病原菌：金葡菌。首選藥物：苯唑西林，氯唑西林。選擇藥物：克林霉素+頭孢唑林，萬古霉素。第59頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三陰道炎：常見病原菌：念珠菌、陰道滴蟲。首選藥物：甲硝唑。選擇藥物：制霉素栓劑、咪康唑霜、克霉唑霜。第60頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三選用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、劑量和療程：各種給藥途徑各有其優(yōu)點(diǎn)和應(yīng)用指征；宜按藥動(dòng)學(xué)參數(shù)和“抗生素后效應(yīng)”(PAE)制定給藥方案。bid(8am