腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧修正

腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)的解剖胃腸外科一區(qū)本文檔共31頁；當前第1頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的發(fā)展1991年Flower和Jacobs先后完成腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)1992年Kokerling首次行腹腔鏡Miles手術(shù)1995年香港郭寶賢完成亞洲首例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)1997年上海瑞金醫(yī)院鄭民華完成內(nèi)地首例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)本文檔共31頁；當前第2頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢體壁神經(jīng)和肌肉免遭切斷臟器干擾小、術(shù)后恢復快穿刺口靈活機動、便于多病聯(lián)治傳染疾病威脅小、手術(shù)醫(yī)生安全共睹同一畫面，便于協(xié)作教學手術(shù)過程錄制，資料保存和交流本文檔共31頁；當前第3頁；編輯于星期二\20點45分國內(nèi)主要開展腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的地區(qū)北京上海江蘇湖南四川廣東香港本文檔共31頁；當前第4頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的區(qū)別（一）體位本文檔共31頁；當前第5頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)區(qū)別（二）疤痕本文檔共31頁；當前第6頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)區(qū)別（三）腹壁創(chuàng)傷小胃腸道干擾小全身炎癥反應輕局部解剖視野放大不擠捏腫瘤體液喪失小本文檔共31頁；當前第7頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡手術(shù)局限性視覺、圖像、色彩發(fā)生變化喪失手指觸覺探查的局限性設(shè)備器械依賴性手術(shù)要求更嚴格、規(guī)范投資更大初期患者經(jīng)濟負擔大本文檔共31頁；當前第8頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡手術(shù)的共識雖然開腹手術(shù)仍是治療結(jié)直腸癌的主要方法，但腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期安全性已得到論證微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢正逐步體現(xiàn)運用腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸癌過程中，對于根治性問題、戳孔和切口種植、局部復發(fā)、吻合口漏的并發(fā)癥均于開腹手術(shù)相當本文檔共31頁；當前第9頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡手術(shù)常用設(shè)備高清攝像與顯示系統(tǒng)（一體化手術(shù)室）全自動高流量氣腹機沖吸引裝置錄像及存儲設(shè)備超聲刀直線型切割閉合器本文檔共31頁；當前第10頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡手術(shù)常用器械血管夾（hem-lock）金屬鈦夾圓形或管型吻合器切割閉合器本文檔共31頁；當前第11頁；編輯于星期二\20點45分超聲刀的操作技巧可直接處理5mm血管保持一定的張力分清工作面和非工作面刀的切割方向工作檔位：切割和止血切、凝、挑、分、戳、刮、推本文檔共31頁；當前第12頁；編輯于星期二\20點45分右半結(jié)腸癌根治術(shù)

——結(jié)直腸中難度較大本文檔共31頁；當前第13頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的適應癥適應癥：回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸肝曲腫瘤本文檔共31頁；當前第14頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的禁忌癥相對手術(shù)禁忌：腫瘤大于6cm或與周圍組織廣泛浸潤、腹部嚴重粘連、重度肥胖、急性梗阻或穿孔、心肺功能不良禁忌癥：全身情況不良、嚴重心肺肝腎疾患、凝血功能障礙隨著水平提高，適應癥將進一步擴大本文檔共31頁；當前第15頁；編輯于星期二\20點45分右半結(jié)腸—體位、站位（一）頭低、臀高、左傾、分腿屈膝——主刀位于兩腿間，扶鏡手于左側(cè)，助手為右側(cè)。監(jiān)視器位于頭側(cè)、右方。優(yōu)點：解剖SMV順手。缺點：但術(shù)中需更換位置本文檔共31頁；當前第16頁；編輯于星期二\20點45分右半結(jié)腸—體位、站位（二）頭低、臀高、左傾、分腿屈膝——主刀位于左側(cè)，扶鏡手于兩腿之間，助手為右側(cè)。監(jiān)視器位于頭側(cè)、右方。優(yōu)點：術(shù)中無需換位。缺點：解剖SMV難度較大。本文檔共31頁；當前第17頁；編輯于星期二\20點45分右半結(jié)腸—體位、站位（一）本文檔共31頁；當前第18頁；編輯于星期二\20點45分右半結(jié)腸根治術(shù)—穿刺點本文檔共31頁；當前第19頁；編輯于星期二\20點45分右半結(jié)腸——血管解剖本文檔共31頁；當前第20頁；編輯于星期二\20點45分右半結(jié)腸——血管解剖回結(jié)腸動脈回結(jié)腸靜脈腸系膜上靜脈本文檔共31頁；當前第21頁；編輯于星期二\20點45分右半結(jié)腸——血管解剖右結(jié)腸動脈腸系膜上動脈回結(jié)腸動脈殘段本文檔共31頁；當前第22頁；編輯于星期二\20點45分右半結(jié)腸——血管解剖右結(jié)腸動脈變異支右結(jié)腸靜脈右結(jié)腸動脈本文檔共31頁；當前第23頁；編輯于星期二\20點45分右半結(jié)腸——血管解剖結(jié)腸中動脈左支結(jié)腸中動脈右支腸系膜上動脈右結(jié)腸動脈變異支本文檔共31頁；當前第24頁；編輯于星期二\20點45分起始步驟—血管選擇1、腸系膜上靜脈(SMV)主干:較瘦的患者SMV表淺易現(xiàn)但出血難以控制，肥胖者不建議2、回結(jié)腸動靜脈（ICA/ICV）恒定存在，解剖安全，推薦初學者本文檔共31頁；當前第25頁；編輯于星期二\20點45分平面的選擇胚胎發(fā)育過程中腸管的旋轉(zhuǎn)與融合形成比較復雜的筋膜結(jié)構(gòu)，升結(jié)腸、降結(jié)腸后葉漿膜與后腹膜融合，在腎筋膜前形成Toldt融合筋膜，與大網(wǎng)膜后葉和橫結(jié)腸系膜前葉形成的融合筋膜相延續(xù)。其后是腎前筋膜。Toldt·s間隙：結(jié)腸后筋膜與胰十二指腸前筋膜的融合筋膜。鏡下表現(xiàn)為黃白相間。本文檔共31頁；當前第26頁；編輯于星期二\20點45分淋巴清掃與血管解剖變異1、D2/D3的區(qū)別：結(jié)扎血管在SMV右側(cè)/SMA右側(cè)2、一個中心、兩個基本點SMV為中心ICA與SMV交叉點：前交叉36.67%

后交叉63.33%RCA、MCA與SMV交叉點：解剖變異大本文檔共31頁；當前第27頁；編輯于星期二\20點45分血管解剖變異1、RCA常缺如，MCA恒定存在2、動脈分支交叉在靜脈前方3、GIH（共同干）70%存在：短，易出血，難控制4、SMV分支在右側(cè)，胰腺下有小分支——胰十二指腸下V本文檔共31頁；當前第28頁；編輯于星期二\20點45分解剖順序1.ICA/ICV向內(nèi)

SMV向上

RCA/RCV向內(nèi)

SMV向上MCA右支

向內(nèi)向內(nèi)上

Toldts間隙胰十二指腸前筋膜2.胃結(jié)腸韌帶向外共同干MCV右支向外肝結(jié)腸韌帶（弓內(nèi)或弓外）向下