起搏器囊袋感染的護理

優(yōu)選起搏器囊袋感染的護理本文檔共43頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\7點18分護理診斷2病史匯報1提出問題4護理措施3討論分析5新進展6內(nèi)容摘要本文檔共43頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\7點18分病史匯報

主訴：發(fā)作性暈厥4年余，發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋腫脹4月。一般情況：江某某，男，農(nóng)民?；橛罚?5歲結(jié)婚，妻子及1子均體健。個人史：飲酒史、吸煙史10余年，已勸誡。家族史：父去世，死因不詳，母親均健在，1姐1妹均體健，否認(rèn)家族中有類似疾病患者，家族中否認(rèn)遺傳性疾病及有遺傳性傾向的疾病。本文檔共43頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\7點18分既往史:患者平素健康狀況一般，2011.3.9行DDD永久起搏器植入術(shù)，有“慢性腎炎”病史9年，94年有“腰椎間盤突出”手術(shù)史，否認(rèn)食物藥物過敏史，94年有輸血史，輸血類型不詳，無輸血反應(yīng)。本文檔共43頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\7點18分現(xiàn)病史患者4年余前夜間休息時突發(fā)胸骨后不適，隨即出現(xiàn)一過性暈厥，呼之不應(yīng)，伴四肢強直，約2-3分鐘后神志自行轉(zhuǎn)清，醒后無胸痛，無肢體活動障礙，5分鐘后再次暈厥發(fā)作，性質(zhì)同前，約2-3分鐘后好轉(zhuǎn)，類似暈厥癥狀共發(fā)作5次，發(fā)病1小時后暈厥未再發(fā)作，感呼吸費力，感頭昏，有一過性黑矇，無胸痛。至本院急診就診，心電圖示“III度房室傳導(dǎo)阻滯”，急診予“異丙腎上腺素針”使用，并于2011.3.6~3.16在我科住院治療，2011.3.9行DDD永久起搏器植入術(shù)，手術(shù)順利，出院診斷“1.III度房室傳導(dǎo)阻滯室性逸搏心律2.上呼吸道感染”。出院后患者定期起搏器門診程控，訴平素爬坡或爬三樓時有氣短不適，感乏力，無胸悶胸痛。本文檔共43頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\7點18分4月前患者發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋腫脹，自行予“白酒”局部消毒，腫脹無明顯好轉(zhuǎn)，并于2月前局部皮膚發(fā)紫，自行穿刺后有少量膿液流出，創(chuàng)口自行閉合，于2015.8.10至我科及心胸外科門診就診，囑其“保持傷處局部干燥，PVP-I液傷處外用”。予局部對癥治療囊袋腫脹無減輕，局部皮膚仍有發(fā)紫，無明顯破損。9-6日再次來我科就診，擬行永久起搏器更換術(shù)，擬“更換永久起搏器”收入住院。本文檔共43頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\7點18分查體：T37.1℃，R19次/分，SPO297%，血壓：101/58mmHg，脈搏：61次/分，心律齊。入院后予一級護理，清淡普食，完善相關(guān)檢查。本文檔共43頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\7點18分病情演變9-7行囊袋周圍消毒，局部抽出膿液2.5ml，送膿液培養(yǎng)，局部囊袋消毒紗布覆蓋。予萬古霉素針0.5q8h加強抗感染。9-8行囊袋清創(chuàng)處理，取出右側(cè)原起搏器，予臨時起搏器保護。予萬古霉素針0.5q8h加強抗感染。9-17行左側(cè)雙腔永久起搏器植入術(shù)，予右鎖骨下切口換藥，手術(shù)切口尚干燥，無明顯紅腫、滲血、滲液。術(shù)后發(fā)熱、畏寒避免感染進一步加重，今予調(diào)整鹽酸萬古霉素(穩(wěn)可信)500mg靜脈滴注Q8h抗感染及適當(dāng)補液治療。9-19予停心電監(jiān)護，拔除導(dǎo)尿管，予左右胸部手術(shù)切口換藥，予低分子肝素減量使用，適當(dāng)補液治療。本文檔共43頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\7點18分輔助檢查9-8血化驗示：超敏C-反應(yīng)蛋白1.40mg/L。9-11膿液培養(yǎng)提示：人葡萄菌人亞種，血化驗示：中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)68.9%。9-14血化驗示：C-反應(yīng)蛋白5.6mg/L。9-16血化驗示：C-反應(yīng)蛋白1.5mg/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)67.4%。9-17血化驗示：C-反應(yīng)蛋白3.2mg/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)76%。9-20血化驗示：C-反應(yīng)蛋白16mg/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)62%。本文檔共43頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\7點18分體溫變化9-69-99-179-189-199-209-219-229-2337.1℃37.8℃38.7℃38.5℃37.9℃38.3℃38.4℃38.3℃℃本文檔共43頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\7點18分護理診斷1、體溫升高：與囊袋感染有關(guān)。2、有潛在并發(fā)癥：囊袋血腫、電極脫落、心律失常、人工心臟起搏器綜合癥。3、活動無耐力：與體溫過高，術(shù)側(cè)肢體活動受限有關(guān)。4、焦慮：擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5、有受傷的危險。本文檔共43頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\7點18分護理措施1、密切監(jiān)測生命體征、體溫情況。2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。3、注意觀察切口情況，保持切口干燥。4、指導(dǎo)患者避免感冒，進食清淡、忌刺激性食物。5、保持情緒穩(wěn)定，做好心理指導(dǎo)。6、限制探視，避免感染。7、做好再次起搏器植入術(shù)的相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。本文檔共43頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\7點18分電池+電路=脈沖發(fā)生器電極連接處本文檔共43頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\7點18分行鎖骨下靜脈或頭靜脈

穿刺，保留鞘管制作囊袋電極在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入心

腔內(nèi)相應(yīng)位置固定電極與脈沖發(fā)生器相連，

放入起搏器縫合囊袋本文檔共43頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\7點18分近年來心臟起搏器及埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器功能日益完善，技術(shù)逐漸成熟，但術(shù)后感染作為一個較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，一直是術(shù)者非常關(guān)注的問題。本文檔共43頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\7點18分起搏器囊袋感染本文檔共43頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\7點18分囊袋感染發(fā)生率：0.4%-1.8%囊袋感染的分布時間：術(shù)后3個月內(nèi)為早發(fā)型，三個月后為遲發(fā)型，感染好發(fā)于術(shù)后6個月內(nèi)。囊袋感染的病原學(xué)結(jié)果：早發(fā)型以金黃色葡萄球菌感染多見。遲發(fā)型以草綠色鏈球菌等細(xì)菌多見。本文檔共43頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\7點18分參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，起搏器囊袋及周圍組織、導(dǎo)線經(jīng)過的皮下隧道處出現(xiàn)切口紅腫、線頭外露伴膿痂覆蓋或分泌物;囊袋紅腫熱痛有波動感、皮膚發(fā)亮變薄潰破、瘺管形成或發(fā)黑壞死；起搏器/導(dǎo)線不同程度外露均診斷為起搏器囊袋感染。本文檔共43頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\7點18分臨床表現(xiàn)癥狀可以局限于囊袋，可以有局部伴隨全身的表現(xiàn)，也可以只表現(xiàn)為全身癥狀。局部發(fā)紅及疼痛(34％一55％)，皮膚侵蝕破潰(23％)、腫脹(21％)、局部皮溫升高(11．5％)、傷口愈合不良或形成瘺道而滲液(25％)。致病菌可以沿著電極導(dǎo)線向血管內(nèi)播散則會表現(xiàn)出全身癥狀，如發(fā)熱等。約10％的患者會表現(xiàn)為感染性心內(nèi)膜炎。大多數(shù)起搏器相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎患者會伴隨有囊袋局部癥狀及全身癥狀。臨床表現(xiàn)與其他原因所致右心系統(tǒng)感染性心內(nèi)膜炎相似，包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肺部受累等。本文檔共43頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\7點18分囊袋切口處遷延不愈患者住院時間延長，痛苦增加，負(fù)擔(dān)增加感染性心內(nèi)膜炎全身感染，甚至死亡本文檔共43頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\7點18分患者因素操作者因素環(huán)境因素機體免疫力低下合并其他疾病第三次更換起搏器縫合不當(dāng)，切口脂肪液化手術(shù)時間超過三小時導(dǎo)管室無菌環(huán)境差未按規(guī)程洗手，違反無菌操作原則導(dǎo)管室管理不完善本文檔共43頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\7點18分方法:在臨時起搏器的支持下將起搏器完全移除,對原囊袋徹底清創(chuàng)、沖洗、消毒，并將原起搏器重新用環(huán)氧乙烷消毒,應(yīng)用抗生素10-14天，于清創(chuàng)術(shù)后1周將原起搏器植入對側(cè)皮下。優(yōu)點：大大降低感染復(fù)發(fā)率。弊端：術(shù)后時間較長的患者電極不易拔除，強行拔

除存在危險；患者不易接受。本文檔共43頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\7點18分Klug等報道105例因起搏器囊袋、外露電極周圍感染入院患者拔除起搏器電極后，分別對電極血管內(nèi)、外部分進行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果電極血管內(nèi)部分79.3%病例培養(yǎng)陽性，電極外露部分91.6%病例細(xì)菌培養(yǎng)陽性。電極不完全拔除者50%感染復(fù)發(fā)，電極完全拔除者復(fù)發(fā)率僅1.0%。

KlugD，WalletF，LacroixD，etal.Localsymptomsatthesiteofpacemakerimplantationindicatelatentsystemicinfection［J］.Heart，2004，90：882-886.本文檔共43頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\7點18分發(fā)現(xiàn)感染即刻取滲出液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗，予抗生素抗感染處理6天后行起搏器取出及囊袋清創(chuàng)術(shù)。局部麻醉后切開起搏器囊袋,取出起搏器,分離電極,對囊袋徹底清創(chuàng)消毒,并徹底消毒原起搏器及電極;于原囊袋下方或深層重做起搏器囊袋,電極經(jīng)皮下隧道進入新囊袋,連接起搏器;縫合新舊囊袋。本文檔共43頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\7點18分預(yù)防術(shù)前監(jiān)測體溫，避免發(fā)熱；控制好血糖；盡早停用抗凝藥；仔細(xì)給患者備皮；導(dǎo)管事應(yīng)嚴(yán)格消毒，手術(shù)器械、起搏器嚴(yán)格消毒；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；盡量縮短手術(shù)時間；盡量減少參加手術(shù)的人數(shù)；術(shù)者要有較豐富的經(jīng)驗；囊袋位置應(yīng)避免過度靠外、靠上，不宜過緊；術(shù)后局部壓迫，避免血腫；注意觀察傷口情況，仔細(xì)換藥，如有異常應(yīng)及早處理，避免皮膚破潰。本文檔共43頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\7點18分臨時起搏器的安置方法

途徑有：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈心外膜電極心內(nèi)膜電極心肌電極呈線形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌本文檔共43頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\7點18分1、治療性起搏（1）緩慢心律，各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。（2）急性心肌梗死：①新發(fā)生的室內(nèi)雙支或三支傳導(dǎo)阻滯，作預(yù)防性起搏。②急性前壁心肌梗死出現(xiàn)二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)藥物治療無效或伴有血流動力學(xué)改變者。④嚴(yán)重心動過緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。適應(yīng)癥本文檔共43頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\7點18分（3）各種原因引起Q-T間期延長，并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。（4）原發(fā)性室速、室顫、心臟驟停。（5）陣發(fā)性室上性心動過速、心房纖纏、心房撲動需行超速抑制治療。2、保護性起搏（1）有慢性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙者進行大手術(shù)、妊娠分娩、心血管造影時。（2）冠心病者行冠狀動脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴張瓣膜成形術(shù)時。（3）心肌病或疑有竇房結(jié)功能不全的心臟病患者行心房顫動、心房撲動或室上性心動過速電復(fù)律時。（4）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時。本文檔共43頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\7點18分（5）已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時，可預(yù)先安裝臨時起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止。（6）心臟外科手術(shù):

1)預(yù)防性應(yīng)用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯位等，在房室交界區(qū)附近手術(shù)易損及傳導(dǎo)束，常在開胸后作臨時起搏。

2)治療性應(yīng)用：先天性心臟病手術(shù)修補后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動過緩者，暫時用臨時起搏待局部水腫消退后撤除。3、診斷性起搏主要用于臨床電生理檢查。需要安裝臨時性人工心臟起搏器的常見病因有：急性心肌梗死、重癥心肌炎以及電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、麻醉、手術(shù)、電擊、雷擊、腎功能衰竭、心臟外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用、治療性應(yīng)用等。本文檔共43頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\7點18分臨時起搏器植入物品準(zhǔn)備及術(shù)中配合？本文檔共43頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\7點18分臨時起搏器使用中的觀察要點及護理措施？本文檔共43頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\7點18分臨時起搏器的護理1.持續(xù)心電監(jiān)護，注意生命體征的變化并觀察記錄起搏器各項參數(shù)，做好交接班。設(shè)置參數(shù)起搏效果置入途徑穿刺部位其他特殊問題本文檔共43頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\7點18分臨時起搏器的護理2.

全面了解患者的病情，注意觀察心律與心率的變化，注意心率與起搏頻率是否一致，如出現(xiàn)頻發(fā)室早，應(yīng)考慮是否與電極位置移動有關(guān)，及時報告醫(yī)生，同時臨時起搏電極可因各種原因發(fā)生改變而影響起搏帶動，如起搏頻率、起搏閾值、起搏導(dǎo)線撕裂、電極脫位、電池消耗等，應(yīng)經(jīng)常巡視，察看電極連接情況及臨時起搏器放置位置是否妥當(dāng)。本文檔共43頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\7點18分臨時起搏器的護理3.注意起搏和感知功能是否正常，及時發(fā)現(xiàn)并處理與起搏相關(guān)的心律失常，以及有無打嗝或腹肌抽動現(xiàn)象。4.臨時起搏器體外脈沖發(fā)生器應(yīng)固定在床上或患者身上，以防滑脫而牽拉導(dǎo)致脫位，每天應(yīng)檢查接頭連接處，確保安全起搏。指起搏器對自身心電信號（P波或QRS波）的識別能力本文檔共43頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\7點18分臨時起搏器的護理5.患者體位要求：穿刺入口處的起搏導(dǎo)管盡可能固定不動經(jīng)股靜脈放置導(dǎo)管者需要肢體固定，注意預(yù)防下肢靜脈血栓采用頸靜脈或鎖骨下途徑者限制較少6.穿刺部位每日更換敷料，注意觀察有無滲血、血腫、皮膚紅腫和滲液等情況本文檔共43頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\7點18分臨時起搏器的護理

7.飲食護理：給予高蛋白、高維生素飲食，提高機體抵抗力，促進傷口愈合。指導(dǎo)患者多進一些富含維生素及纖維素等食物，預(yù)防便秘。

8.備好備用電池，注意臨時起搏器的低電壓報警，及時更換。（一般為9V的鋅汞電池或鋅錳電池）本文檔共43頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\7點18分起搏參數(shù)1.起搏頻率（PacingRates

）起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40~120次/分，通常取60~80次/分為基本頻率2.起搏閾值（Output）引起心臟有效收縮的最低電脈沖強度。心室起搏要求電流3~5mA，電壓3~6V。3.感知靈敏度（Sensitivity

）起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度一般為1~3mV。本文檔共43頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\7點18分永久起搏器術(shù)前術(shù)后護理？本文檔共43頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\7點18分術(shù)前：１、心理護理向病人介紹病情，安置其博器的意義，手術(shù)的安全性，手術(shù)的基本過程及術(shù)中如何配合等，