重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染預防與控制

內(nèi)容提要：

一.手術(shù)部位感染的預防要點

二.呼吸機相關(guān)肺部感染預防要點

三.導管相關(guān)血流感染的預防要點

四.導尿管相關(guān)感染的預防要點

五.安全注射與職業(yè)防護本文檔共62頁；當前第1頁；編輯于星期一\21點39分一、手術(shù)部位感染預防要點本文檔共62頁；當前第2頁；編輯于星期一\21點39分本文檔共62頁；當前第3頁；編輯于星期一\21點39分

預防要點：本文檔共62頁；當前第4頁；編輯于星期一\21點39分手術(shù)部位消毒:洗必泰乙醇外科手術(shù)部位感染的總感染發(fā)病率,洗必泰乙醇組（9.5%）,聚維酮碘組(16.1%)。表淺切口感染(4.2%vs8.6%)深部切口感染(1%vs3%)隨后30天內(nèi)的隨訪中觀察到類似結(jié)果。RabihO,MatthewJ.Wall,Jr.,.etal.Chlorhexidine–AlcoholversusPovidone–IodineforSurgical-SiteAntisepsis[J].NEnglJMed,2010,36(1)：18-25.本文檔共62頁；當前第5頁；編輯于星期一\21點39分預防用抗菌藥物給藥時間：

2847例選擇性清潔或清潔污染切口結(jié)論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時本文檔共62頁；當前第6頁；編輯于星期一\21點39分二、呼吸機相關(guān)肺部感染預防要點本文檔共62頁；當前第7頁；編輯于星期一\21點39分預防呼吸機相關(guān)肺部感染患者管理1.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者和操作前后要嚴格洗手。2.若無禁忌癥，患者床頭應抬高30-45°。3.應定時進行口腔衛(wèi)生護理，至少每6-8h一次，尤其對經(jīng)口氣管插管的患者。宜使用含有0.12%-2%氯己定的消毒劑漱口、口腔粘膜、牙齒擦拭或沖洗。4.應積極預防深靜脈血栓形成。本文檔共62頁；當前第8頁；編輯于星期一\21點39分預防呼吸機相關(guān)肺部感染氣道管理1.嚴格掌握氣管插管指征。2.宜選用聲門下分泌物吸引的氣管導管。3.盡早拔除氣管插管4.連續(xù)使用呼吸機機械通氣的患者，不要常規(guī)更換呼吸機管路，除非有明顯污染或功能出現(xiàn)障礙5.應用氣道濕化裝置，可選用加熱濕化器或熱濕交換器。本文檔共62頁；當前第9頁；編輯于星期一\21點39分預防呼吸機相關(guān)肺部感染消毒管理1.手衛(wèi)生的落實2.無菌技術(shù)執(zhí)行、無菌物品應一人一用一滅菌。3.使用中的呼吸機外殼、按鈕、面板應保持清潔。有明顯污染、遇感染暴發(fā)或耐藥菌流行時應消毒。4.加熱濕化器、活瓣和管道應一人一用一更換，明顯污染或功能出現(xiàn)障礙時應隨時更換。5.患者周圍環(huán)境中頻繁接觸的物體表面，應常規(guī)清潔消毒。6.耐藥菌的管理本文檔共62頁；當前第10頁；編輯于星期一\21點39分三、導管相關(guān)血流感染預防要點

本文檔共62頁；當前第11頁；編輯于星期一\21點39分導管相關(guān)血流感染預防與控制

1.手衛(wèi)生2.最大無菌屏障（最大手術(shù)鋪巾)3.醫(yī)療器械、器具等和各種敷料達到滅菌水平4.洗必泰酒精皮膚消毒5.成人首選鎖骨下靜脈部位6.每天評估插管必要性7.定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。

本文檔共62頁；當前第12頁；編輯于星期一\21點39分四、導尿管相關(guān)感染預防要點

本文檔共62頁；當前第13頁；編輯于星期一\21點39分導尿管相關(guān)感染預防要點

一般性預防措施1.多飲水、勤排尿、經(jīng)常注意會陰部衛(wèi)生。2.執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作。3.加強宿主的防御機制。本文檔共62頁；當前第14頁；編輯于星期一\21點39分置管前（1）嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。（2）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。（3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。（4）對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。（5）告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。本文檔共62頁；當前第15頁；編輯于星期一\21點39分置管時（1）醫(yī)務(wù)人員要嚴格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術(shù)（2）嚴格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。（3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。在插管前，將導尿管連接引流袋，導尿管插入膀胱后尿液直接流入引流袋內(nèi)，不需用止血鉗夾閉管端，免去用彎盤接尿，減少了感染機會。（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。（5）導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。（老年男性|：8-10號尿管）（6）置管過程中，指導患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。.使用一次性潤滑油。含殺菌作用的潤滑劑不常規(guī)使用（IB)進一步研究插管前殺菌劑、消毒水、生理鹽水進行尿道周圍消毒比較本文檔共62頁；當前第16頁；編輯于星期一\21點39分置管后（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。適當固定導尿管避免導尿管移動及其對尿道牽拉（IB)（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。（3）應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。本文檔共62頁；當前第17頁；編輯于星期一\21點39分置管后（4）留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。每周更換2次尿袋。注意無菌操作（北京301紗布包裹接口）（5）不應當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。（6）應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。本文檔共62頁；當前第18頁；編輯于星期一\21點39分置管后（7）患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。（8）長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。（9）患者出現(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。（10）每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。（11）對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。（12）醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。本文檔共62頁；當前第19頁；編輯于星期一\21點39分五、安全注射與職業(yè)防護

本文檔共62頁；當前第20頁；編輯于星期一\21點39分

《世界衛(wèi)生組織/全球安全注射網(wǎng)絡(luò)、安全注射及相關(guān)操作工具手冊》

2010年2月本文檔共62頁；當前第21頁；編輯于星期一\21點39分本文檔共62頁；當前第22頁；編輯于星期一\21點39分什么是“針刺傷害”？一個真實的HIV感染故事

本文檔共62頁；當前第23頁；編輯于星期一\21點39分

醫(yī)護人員職業(yè)獲得性感染（美國）自1984年至2001年，美國共有57例確診的醫(yī)護人員職業(yè)獲得性艾滋病病毒感染。2001年后，因安全醫(yī)療器械的全面使用，再無一例確診病例報告。本文檔共62頁；當前第24頁；編輯于星期一\21點39分“沉默的殺手”—丙肝2000年７月，美國衛(wèi)生總署（SurgeonGeneral)宣布，丙型肝炎是一種“沉默的傳染病”有“沉默殺手”之稱的丙型肝炎在中國內(nèi)地發(fā)病逐年上升。由于它尚未為公眾廣泛認知，初始癥狀不明顯，往往被患者忽略，得不及時診治，導致發(fā)展成為肝硬化和肝癌。形象地比喻為“零存整取”我國流行率為3.2%，感染者約為4100萬。但多數(shù)不知人在何處本文檔共62頁；當前第25頁；編輯于星期一\21點39分本文檔共62頁；當前第26頁；編輯于星期一\21點39分醫(yī)護人員便會發(fā)生一次職業(yè)暴露便有一名醫(yī)護工作者被污染針頭扎傷也就是每年將有近百萬次針頭扎傷事故發(fā)生每30秒鐘

每30秒鐘

每30秒鐘一次

職業(yè)暴露，中國現(xiàn)狀近似1992年前的美國本文檔共62頁；當前第27頁；編輯于星期一\21點39分醫(yī)務(wù)人員常見的意外事故一、針刺健康的醫(yī)務(wù)人員患血源性傳染病80-90%是由針刺傷所致，其中護士占80%來源：SIGN(全球安全注射聯(lián)合會）對醫(yī)護工作者中針尖傷害的調(diào)查本文檔共62頁；當前第28頁；編輯于星期一\21點39分醫(yī)務(wù)人員常見的意外事故分離輸液器時經(jīng)常發(fā)生在患者或其他人員突然移動時收拾手術(shù)污物二、直接接觸本文檔共62頁；當前第29頁；編輯于星期一\21點39分醫(yī)務(wù)人員常見銳器傷的原因抽血抽血：拔出針頭時將血液標本注入試管中本文檔共62頁；當前第30頁；編輯于星期一\21點39分丟棄過程中損傷針頭從裝滿利器的收集箱中突出本文檔共62頁；當前第31頁；編輯于星期一\21點39分醫(yī)務(wù)人員常見銳器傷的原因切割縫合中手術(shù)中傳遞剪刀及刀片本文檔共62頁；當前第32頁；編輯于星期一\21點39分將使用過的銳器進行分離、浸泡和清洗本文檔共62頁；當前第33頁；編輯于星期一\21點39分1保持鎮(zhèn)靜2迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套3(肥皂)流水清洗污染的皮膚,生理鹽水沖洗粘膜4在傷口旁端輕輕擠壓,盡可能擠出損傷處的血液,再用肥皂流水沖洗;禁止進行傷口的局部擠壓.5消毒液-碘伏、酒精消毒受傷部位,并包扎傷口.6登記上報針刺傷后的緊急處理本文檔共62頁；當前第34頁；編輯于星期一\21點39分銳器傷后處理流程圖

醫(yī)務(wù)人員被患血源性傳播疾病患者使用過的銳器損傷傷口旁擠壓消毒（75%酒精、絡(luò)合碘）肥皂、流動水、生理鹽水本文檔共62頁；當前第35頁；編輯于星期一\21點39分報告與記錄發(fā)生職業(yè)暴露報告護士長、科主任醫(yī)院感染管理部門填寫銳器傷登記報告表組織評估風險醫(yī)務(wù)科本文檔共62頁；當前第36頁；編輯于星期一\21點39分報告記錄內(nèi)容1、暴露人個人資料2、時間、地點、經(jīng)過3、暴露方式與經(jīng)過4、部位、傷口類型（深淺、大小、有無出血）5、污染物名稱（血、體液、培養(yǎng)液等）6、損傷器具類型7、患者病種（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情況，是否接受治療，何種藥物治療。8、處理方法及處理經(jīng)過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；本文檔共62頁；當前第37頁；編輯于星期一\21點39分本文檔共62頁；當前第38頁；編輯于星期一\21點39分暴露后進行風險評估本文檔共62頁；當前第39頁；編輯于星期一\21點39分暴露物是否有傳染性物質(zhì)，如血液、含血液體、其他傳染性物質(zhì)或被其污染的器械是否其他潛在傳染性物質(zhì)血液或含血液體不需預防性治療暴露的類型黏膜或可能有損傷的皮膚只沾染完整的皮膚刺、割傷皮膚暴露量不需特殊處理危險度量小暴露時間短量大暴露時間長低危如：表皮擦傷、針刺等

高危，如傷口較深、儀器上可見血液等1級暴露2級暴露2級暴露3級暴露本文檔共62頁；當前第40頁；編輯于星期一\21點39分暴露源的HIV情況HIV陰性HIV陽性暴露源不明無須特殊處理暴露源的HIV滴度低（無癥狀、CD4計數(shù)高暴露源的HIV滴度高(有癥狀、CD4計數(shù)低）HIV暴露級別不明HIV暴露源級別1（輕度）HIV暴露源級別2（重度）本文檔共62頁；當前第41頁；編輯于星期一\21點39分職業(yè)暴露后預防性治療暴露后如需預防性治療愈早愈好本文檔共62頁；當前第42頁；編輯于星期一\21點39分如果發(fā)生疑似HIV暴露，確保4小時，甚至2小時內(nèi)，最遲24小時內(nèi)，醫(yī)護人員可以開始預防用藥化驗、申請、服藥流程拿藥綠色通道4小時本文檔共62頁；當前第43頁；編輯于星期一\21點39分

暴露于HBV

本文檔共62頁；當前第44頁；編輯于星期一\21點39分暴露于HBV醫(yī)務(wù)人員HbsAb（-）HbsAg(-)未接種乙肝疫苗、病源HbsAg（+）HbsAb（-）HbsAg(-)接種后無抗體產(chǎn)生、病源HbsAg（+）接種過乙肝疫苗HbsAb（+）定量﹤

10mIu/ml、病源HbsAg（+）①肌注HBIG0.06ml/kg（24h內(nèi)）②完成乙肝疫苗全套注射（0、1.6月）③病人如有黃疸一個月后再次注射HBIG④定期追蹤。①肌注HBIG0.06ml/kg（24h內(nèi)）

②定期追蹤HbsAb（+）定量﹥10mIu/ml、或HbsAg(+)不需進一步處理本文檔共62頁；當前第45頁；編輯于星期一\21點39分

目前尚無統(tǒng)一預防用藥標準。

有專家建議：可酌情應用干擾素+利巴韋林聯(lián)合治療。暴露于HCV本文檔共62頁；當前第46頁；編輯于星期一\21點39分可預防性注射長效青霉素240萬U/次，每周1次，連續(xù)2～3周。暴露后三個月追蹤TP梅毒初篩試驗（UCR）[快速血漿反應素試驗（RPR）]梅毒確診試驗（TPPA）[梅毒螺旋體特異抗體測定（凝集、印跡法）]暴露于梅毒本文檔共62頁；當前第47頁；編輯于星期一\21點39分暴露于HIV根據(jù)暴露級別及暴露原的病毒載量，選用預防方案?；局委煟篈ZT（齊多夫定）0.3bid、3TC（拉夫米定）0.3qd、EVF（依非韋倫）0.6qd，連續(xù)服藥4周。強化治療：基本治療+施多寧0.6qd本文檔共62頁；當前第48頁；編輯于星期一\21點39分HIV預防性治療的推薦方案本文檔共62頁；當前第49頁；編輯于星期一\21點39分針刺傷暴露的預防可能發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的工作場所禁止進食、飲水、吸煙、化妝和摘戴隱形眼鏡等禁止將銳利器具直接傳遞；禁止手持銳器隨意走動安全處理針頭,禁止用手分解針頭與注射器禁止雙手回套針帽。如果一定要回套針帽,可用單手技術(shù)將用過的針頭丟入合適的防刺穿的容器內(nèi);盡量使用具有安全保護性裝置的產(chǎn)品，如真空抽血設(shè)備、安全留置針、無針密閉輸液接頭、帶有安全滑套的針筒等。做好標準預防。本文檔共62頁；當前第50頁；編輯于星期一\21點39分本文檔共62頁；當前第51頁；編輯于星期一\21點39分

標準預防原則對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)護人員接觸這些物質(zhì)時必須采取防護措施本文檔共62頁；當前第52頁；編輯于星期一\21點39分小心利器刺傷！用過的一次性注射器、針頭、手術(shù)刀片和其他尖銳物品裝入防水耐穿刺的容器內(nèi)嚴禁處理前折彎或折斷針頭.本文檔共62頁；當前第53頁；編輯于星期一\21點39分安全產(chǎn)品承擔關(guān)鍵角色本文檔共62頁；當前第54頁；編輯于星期一\21點39分BD優(yōu)賽TM分隔膜密閉式

使用具有安全性能的注射、輸液器具BD安全真空采血系列BDEclipse?Needle.BD飛瑪?安全密閉式防針刺傷

職業(yè)防護器械的使用本文檔共62頁；當前第55頁；編輯于星期一\21點39分本文檔共62頁；當前第56頁；編輯于星期一\21點39分本文檔共62頁；當前第57頁；編