中毒型細菌性痢疾

病例患兒劉某某，男，5歲。因“發(fā)熱1天，抽搐1次”入院。有腹部不適，無嘔吐、咳嗽、皮疹等癥狀。查體：T39.5℃神志尚清楚，熱性面容，咽部正常，頸軟，肺部無異常，心率139次/分，心音有力，腹平軟，下腹部有輕壓痛，腸鳴音活躍。NS（-），四肢末端溫暖。輔助檢查：血分析WBC18×109，N：89%中毒型細菌性痢疾

兒科王華彬概論病因流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療中毒型細菌性痢疾是急性細菌性痢疾的危重型。起病急驟、突然高熱、反復驚厥、嗜睡、迅速發(fā)生休克、昏迷。本型多見于2~7歲健壯兒童，病死率高，必須及時搶救。病原是志賀菌屬，通稱痢疾桿菌，為革蘭氏陰性桿菌；根據(jù)菌體O抗原結(jié)構(gòu)不同可分為A、B、C、D四群，我國以福氏志賀菌多見。痢疾桿菌具有侵襲腸粘膜能力，侵入人體后，釋放內(nèi)毒素，也可產(chǎn)生外毒素（具有細胞毒性、神經(jīng)毒性及腸毒性）。（一）傳染源：病人和帶菌者為本病的傳染源。（二）傳播途徑：通過手（生活密切接觸）食物、飲水、蒼蠅等途徑經(jīng)口傳播。（三）易感性：普遍易感，感染后有一定的免疫力，但不持久；不同菌群之間無交叉免疫，故易多次感染發(fā)病。（四）流行特征：以溫帶及亞熱帶地區(qū)多見，以夏秋季為高峰。病菌入口進入胃腸道菌毛粘附于腸粘膜大量繁殖引起腸粘膜炎癥，分泌大量粘液，產(chǎn)生腹瀉及粘凍膿血便；病變以乙狀結(jié)腸及直腸為主，故有里急后重病菌裂解產(chǎn)生內(nèi)毒素引起全身中毒癥狀，內(nèi)毒素激活人體某些潛在反應系統(tǒng)產(chǎn)生各種生物活性物質(zhì)引起休克、ＤＩＣ、腦水腫，即中毒型菌痢。中毒性菌痢腸道病變輕微，但全身病變重，多臟器的微血管痙攣及通透性增加，突出的病理改變?yōu)榇竽X及腦干水腫，神經(jīng)細胞變性及點狀出血，腎小管上皮細胞變性壞死。中毒性菌痢腸道病變輕微，但全身病變重，多臟器的微血管痙攣及通透性加，突出的病理改變?yōu)榇竽X及腦干水腫，神經(jīng)細胞變性及點狀出血，腎小管上皮細胞變性壞死。病理潛伏期多為１～２天，短者數(shù)小時。起病急，發(fā)展快，高熱可＞４０℃（少數(shù)不高），迅速發(fā)生呼吸衰竭，休克或昏迷；腸道癥狀多不明顯甚至無腹痛與腹瀉；也有在發(fā)熱，膿血便后２～３天開始發(fā)展為中毒型。臨床表現(xiàn)１.休克近型（歇皮膚淚內(nèi)臟催微循筑環(huán)障柄礙型飄）痛主要僑表現(xiàn)井為感愁染性頭休克征。早殺期為葉微循踢環(huán)障溉礙，元可見您精神庫萎靡攪、面震色灰衛(wèi)白、各四肢肺厥冷魂、脈沿細速情、呼殼吸急繁促、屆血壓到正常蔥或偏渾低、嚷脈壓劫??；切后期菜微循萄環(huán)淤石血、仔缺氧繳、口繁唇及候甲床及發(fā)紺腫、皮梨膚花法斑、導血壓隙下降理或測之不出搜，可凈伴心贏、肺紛、血鵲液、求腎等待多系稼統(tǒng)功氏能障約礙。２．基腦型端（腦役微循塔環(huán)障貢礙型帶）斯因腦盒缺氧胡，水旨腫而到發(fā)生奔反復濱驚厥臉，昏掀迷和呼吸栽衰竭結(jié)。早期撕有嗜邁睡、核嘔吐育、頭島痛、菠血壓羞偏高示、心狂率相溉對緩竊慢。莊隨病等情進接展很義快進凱入昏海迷，她頻繁唐或持震續(xù)驚位撅。艷瞳孔羅大小篩不等頃，對糾光反轉(zhuǎn)射消輔失，喘呼吸呼深淺卻不勻知，節(jié)口律不昆整，留甚至筆呼吸余停止凈。此陸型較忽嚴重塌，病疏死率蝕高。３.肺型盟（肺約微循逝環(huán)障南礙型瓜）苗又稱壘呼吸鬼窘迫撇綜合量癥，睛以肺盆微循爛環(huán)障推礙為牲主，高常在符中毒造型痢喉疾腦結(jié)型或喚休克璃型基寇礎上形發(fā)展宅而來然，病帶情危據(jù)重，滔病死讓率高撲。４.混合洞型烤上企述兩逼型或金三型疲同時近或先朋后出魚現(xiàn)，戰(zhàn)是最黨為兇痕險的選一型什，病波死率京很高翁。１．寧大便丙常規(guī)避：可凱見膿遍血粘碰液便抓，鏡嫂檢可棍見成田堆膿抹細胞咬，紅縮慧細胞產(chǎn)和吞漢噬細忙胞。２．病大便伴培養(yǎng)帳：可后分離弓出志爐賀菌斤素痢其疾桿糞菌。３．篩外周尼血象趕：白電細胞攻總數(shù)北多增電高至徹（１優(yōu)０～尸２０×109）以捧上，攪中性迷粒細雄胞為站主，魚并可概見核洗左移倦；當威有Ｄ丹ＩＣ鄭時，伐血小拴板明菜顯減匠少。４．播免疫調(diào)學檢漆查：梳應用吃熒光鉤物質(zhì)贏標記怖的痢用疾桿即菌特恭異性望多價敬抗體堪來檢躲測大縫便標孕本中垃的致婦病菌窩。５．蜻特異仇性核卡酸檢乏測：碎采用夏核酸林雜交厚或Ｐ顫ＣＲ京可直那接檢若查糞小便中娃的痢對疾桿欺菌核塵酸。２～拘７歲機的健航壯兒險童，均夏秋累季突事起高喇熱、宣伴反菜復驚孕厥、喝腦病寨和（競或）布休克喘者，檔均應球考慮客中毒版型菌糠痢，鳥可用疊肛試泄子或破灌腸值取糞劉便鏡茂檢有悼大量示膿細維胞或鎖紅細訊胞可烏初步業(yè)診斷盟。１．鑼高熱題驚厥仿：多時見于桿６個毛月～懲３歲記小兒魂，常浸在上盲感體喜溫突叢然升退高時率出現(xiàn)份驚厥況，抽請搐時盾間短歌，止?jié)h驚后象一般亦情況沫好，慰無感誦染中雞毒的讀其他任癥狀罩；一滾次病艙程多澡發(fā)生衡一次煙驚撅戶，糞愁常規(guī)勵正常爽。２．愿流行欄性乙貸型腦床炎：機發(fā)病膝季節(jié)飛、高惱熱、符驚厥湖與本添病相惑似，門但昏牢迷多葬發(fā)生子在２好～３轉(zhuǎn)天后不，多據(jù)不出鵲現(xiàn)循已環(huán)障如礙，至腦脊劣液檢此查異斧常而歷糞檢枕查正佩常。３．鞏其他秩病菌紫所致婦腸炎蔬、結(jié)粗腸炎似的鑒培別主崖要依碌據(jù)的證大便濟致病棒菌培網(wǎng)養(yǎng)結(jié)黎果確悲診。病情墳兇險既，必卸須及窗時搶蕩救（一椒）降誼溫止聾驚可綜添合使疏用物怠理、駕藥物距降溫職或亞動冬眠利療型法槐。驚殃厥不把止者脆可用籠地西匹泮０.３ｍ袖ｇ／宜ｋｇ皂肌肉棒或靜悠脈注律射（滅最大微計量≤１０土ｍｇ哪／次霸）；則或用州水合各氯醛?。矗般@～６侍０ｍ屈ｇ／每ｋｇ托保留校灌腸敵；或難肌注忍苯巴軋比妥仁鈉５?！鄙遥埃砘郑纾瘎潱ǎ胭崳?次）綁。（二部）治尼療循四環(huán)衰定竭１．周擴充車血容初量，萍糾正匙酸中疼毒，瓦維持貧水電虧解質(zhì)狗平衡旬。２．紙改善優(yōu)微循勵環(huán)鞭在許充分逗擴容恢的基漫礎上應用舊東莨耐菪堿渾，酚欄妥拉羽明，蚊多巴炕胺或解阿拉明等態(tài)血管置活性宣藥物辱。３．散其他赤及早朋應用跑糖皮寇質(zhì)激自素抗凳休克厘，常邀用地稈塞米窯松0.版2~斗0.賄5mｇ／原（ｋ第ｇ.次）猛靜注堪，每悄天１蠢～２沖次，鄭療程盜３～婚５天微。納捉洛酮泡能有使效提亮高血正壓和是心肌童收縮鈴力，危劑量蛾為0.扎01偶~0鍛.0竭2ｍｇ信／（哈ｋｇ.次）絡肌注住或靜鋤注，吐必要府時可紹重復亦使用呆。（三蠟）防眨治腦烏水腫瀉和呼彼吸衰弱竭保持貞呼吸船通暢抓，給滿氧。爸首選診２０惠％甘跨露醇閑降顱斯壓，駝劑量止０.５～森１ｇ梁／(ｋｇ.次)靜注掘，每扯６～災８小拌時一田次，食療程得３～堅５天通，或乞與利怖尿劑(速尿1㎎/㎏.次)交替存使用完，可忘短期共靜脈世推注撤地塞擾米松卵，劑廈量同垮上。劉若出味現(xiàn)呼吸吸衰橋竭應勸及早啞使用幸呼吸極機。（四丹）抗沈菌治舅療為迅嬌速控鑒制感銀染，筒通常馬選用秒兩種寨痢疾平桿菌萌敏感師的抗牧生素狠靜脈揪滴注鎮(zhèn)。因漂近年響來痢捧疾桿攻菌對批氨芐驗青霉貨素、盆慶大似霉素雜等耐拘藥菌章株日忌益增蜓多，孕故可頂選用擁丁胺積卡那