發(fā)熱的鑒別診斷

關(guān)于發(fā)熱的鑒別診斷第1頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三定義發(fā)熱是指病理性的體溫升高，是人體對(duì)于致病因子的一種全身性反應(yīng)。一般說(shuō)來(lái)，正常健康人的體溫是比較恒定的，一般波動(dòng)于36.2℃-37.2℃，一天內(nèi)的體溫波動(dòng)一般1℃-1.2℃以內(nèi)。一般如腋溫超過(guò)370C尤其超過(guò)37.20C可初步認(rèn)為發(fā)熱。第2頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三體溫恒定

外界溫度，體內(nèi)血液溫度上升直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，同時(shí)皮膚感受器反射性作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，通過(guò)血管舒張、出汗加速使散熱。外界溫度，體表血管收縮，出汗停止，產(chǎn)熱增加，加強(qiáng)代謝，肌肉收縮，寒戰(zhàn)。產(chǎn)熱、散熱為平衡體溫恒定第3頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三熱度據(jù)發(fā)熱的高低可分為：低熱37.2~38.0。C

中等度熱38.1~39。C

高熱39.1~41。C

超高熱41。C以上第4頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床分類引起發(fā)熱的疾病很多，可分為感染性與非感染性兩大類：感染性發(fā)熱：占最大多數(shù)，包括由各種急、慢性傳染病和急、慢性全身與局灶性感染引起的發(fā)熱。第5頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三非感染性發(fā)熱由下述原因引起血液?。喝绨籽?、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病等。變態(tài)反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥熱、血清病等。惡性腫瘤：如惡性淋巴瘤、癌等。結(jié)締組織?。喝鏢LE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。物理及化學(xué)性損害：如熱射病、大手術(shù)后、骨折、大面積燒傷等。神經(jīng)源性：如腦出血、植物神經(jīng)功能紊亂等其他：如甲亢、嚴(yán)重失水或出血、組織壞死第6頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)熱疾病的檢查發(fā)熱的原因復(fù)雜，常造成診斷上的困難。因此，遇有發(fā)熱原因未明的病人，必須認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行全面診查，并結(jié)合動(dòng)態(tài)觀察，以便及時(shí)確立診斷。現(xiàn)將對(duì)發(fā)熱有一定鑒別診斷意義的幾方面情況略述于下。第7頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史（1）

詳細(xì)詢問(wèn)病史往往對(duì)發(fā)熱的診斷與鑒別診斷提供重要線索，如發(fā)病地區(qū)及季節(jié)，對(duì)傳染病與寄生蟲病特別重要。1、某些寄生蟲病如血吸蟲病、黑熱病、絲蟲病等有嚴(yán)格的地區(qū)性。2、斑疹傷寒、回歸熱、白喉、流腦等流行于冬春季節(jié)；3、傷寒、乙腦則流行于夏秋。4、麻疹、猩紅熱、傷寒等急性傳染病，病愈后常有較牢固的免疫力，第二次發(fā)病的可能性甚少。第8頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史（2）5、中毒型菌痢、食物中毒的病人發(fā)病前多有進(jìn)食不潔食物史。6、瘧疾、病毒性肝炎可通過(guò)輸血傳染。7、在用藥的過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱，要注意藥熱的可能性。藥熱一般伴有藥疹，無(wú)皮疹的藥熱較少見(jiàn)，但最易于忽略。8、目前由于廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，引起二重感染而致發(fā)熱不退，或熱退后又再發(fā)熱也較常見(jiàn)。第9頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三

癥狀與體癥

第10頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）熱型（1）1、稽留熱（體溫持續(xù)于39~40。達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24h內(nèi)體溫波動(dòng)不超過(guò)1。C）可見(jiàn)于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒等急性傳染病的極期。2、弛張熱（體溫在24h內(nèi)波動(dòng)達(dá)2。C或更多）可見(jiàn)于結(jié)核、敗血癥、局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、風(fēng)濕熱等，也可見(jiàn)于傷寒和副傷寒。3、雙峰熱（體溫曲線在24h內(nèi)有兩次高熱波峰，形成雙峰）可見(jiàn)于黑熱病、惡性瘧、大腸桿菌敗血癥、綠膿桿菌敗血癥等。第11頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）熱型（2）4、再發(fā)熱又稱回歸熱。特點(diǎn)是高熱期于無(wú)熱期各持續(xù)若干天，周期地互相交替；見(jiàn)于回歸熱、鼠咬熱等。5、間歇熱

體溫突然上升達(dá)39。C以上，往往伴有寒戰(zhàn)，數(shù)小時(shí)下降至正常，大汗淋漓，經(jīng)一至數(shù)天后又再突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，是為間歇熱。是間日瘧和三日瘧的特點(diǎn)，也可見(jiàn)于化膿性局灶性感染。6、波狀熱體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸上升至高峰，然后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈潑浪狀起伏；可見(jiàn)于布魯氏菌病、惡性淋巴瘤等。第12頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）熱型（3）7、雙相熱第一次熱程持續(xù)數(shù)天，然后經(jīng)以至數(shù)天的解熱，又突然發(fā)生第二次熱程，持續(xù)數(shù)天而完全解熱?？梢?jiàn)于某些病毒感染如麻疹、病毒性肝炎等。8、不規(guī)則熱發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無(wú)規(guī)律，是為不規(guī)則熱?？梢?jiàn)于流感、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、惡性瘧、風(fēng)濕熱等。第13頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三

發(fā)熱是疾病過(guò)程中人體的一種反應(yīng)。發(fā)熱的高低和久暫以及體溫曲線的形式，很大程度上取決于人體的反應(yīng)性，且受治療的影響。因此僅在未經(jīng)治療的典型病例，方可能有典型的熱型。

第14頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）、寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)是由于致熱源急劇作用于機(jī)體所引起，以某些細(xì)菌性感染與瘧疾最為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為皮膚血管急劇收縮，肌肉抖動(dòng)與高度的寒冷感。寒戰(zhàn)常見(jiàn)于敗血癥、肺炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性膽道感染、急性腎盂腎炎、瘧疾等。寒戰(zhàn)罕見(jiàn)于結(jié)核病、傷寒、副傷寒、立克次體與病毒感染，一般不見(jiàn)于風(fēng)濕熱。

第15頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）、面容傷寒病人常表情淡漠；斑疹傷寒、流行性出血熱常呈醉酒樣面容。猩紅熱病人口唇周圍明顯蒼白；麻疹病人則呈現(xiàn)特殊的面容（結(jié)膜充血、眼瞼浮腫、畏光、眼分泌物增多等）SLE表現(xiàn)為面部蝶型紅斑

第16頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）、皮疹皮疹可見(jiàn)于發(fā)疹性傳染病、變態(tài)反應(yīng)、血夜病、結(jié)締組織病等。不同的發(fā)疹性傳染病有不同的發(fā)疹特點(diǎn)，對(duì)鑒別診斷很有幫助。第17頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）、皮疹出血性皮疹見(jiàn)于某些較嚴(yán)重的急性傳染病、血液病及其他出血素質(zhì)。鉤端螺旋體病、流行性出血熱、敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性白血病、再障、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病、重癥肝炎等，常有皮膚出血點(diǎn)或淤斑出現(xiàn)，特別是流行性腦膜炎的出血性皮疹，對(duì)提示早期診斷甚有幫助。第18頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（五）、淋巴結(jié)局部淋巴結(jié)腫痛常提示局部急性炎癥病變，例如頜下淋巴結(jié)腫痛，常提示口腔與咽部感染。如急性發(fā)疹性發(fā)熱病伴耳后、枕骨下淋巴結(jié)腫痛，強(qiáng)烈提示風(fēng)疹的診斷。淋巴瘤常累及1~2組淋巴結(jié)，有明顯的硬度，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌則顯的更硬實(shí)。全身性淋巴結(jié)腫大伴周期性發(fā)熱，是典型何杰金氏病的臨床特點(diǎn)；如伴有不規(guī)則發(fā)熱應(yīng)注意傳單、結(jié)核病、急性淋巴細(xì)胞白血病、SLE、艾滋病等。

第19頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（六）、眼、耳、鼻、口咽部

鞏膜視診有助于黃疸的早期發(fā)現(xiàn)。如忽略檢出慢性化膿性中耳炎，可漏診耳原性腦膿腫。病人有鼻咽部癥狀時(shí)，如僅考慮上感，可未能及早發(fā)現(xiàn)麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、急性病毒性肝炎等。口、咽部視診對(duì)發(fā)熱病人是不可忽略的常規(guī)檢查。

第20頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（七）、呼吸系統(tǒng)（1）

咳嗽、咯痰、流涕、咽痛是上呼吸道感染的主要病癥.上呼吸道感染雖可能有高熱，但常無(wú)呼吸困難，而毛細(xì)支氣管炎、重癥肺炎或伴有大量胸腔積夜的滲出性胸膜炎時(shí)則常有呼吸困難，甚至鼻翼煽動(dòng)。第21頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（七）、呼吸系統(tǒng)（2）大葉性肺炎發(fā)病時(shí)體溫突然上升至39~40。C，伴惡寒、寒戰(zhàn)，以后幾天內(nèi)保持高熱狀態(tài)，晝夜波動(dòng)很小，最后往往驟然下降至正常。支氣管肺炎、肺炎支原體肺炎、結(jié)核性肺炎及滲出性胸膜炎，體溫上升較為緩慢，維持于不太高的水平，晝夜波動(dòng)很大，往往于熱退時(shí)大汗淋漓。活動(dòng)性肺結(jié)核則常以咳嗽、潮熱、盜汗消瘦等為主要癥狀第22頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（八）、循環(huán)系統(tǒng)

心血管疾病的主要癥狀是心悸、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、發(fā)紺與水腫。伴有發(fā)熱的心血管疾病可見(jiàn)于心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎、臟器血管梗塞（肺梗塞、心肌梗塞、脾梗塞等）、血栓性靜脈炎等疾病。第23頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（九）、消化系統(tǒng)發(fā)熱病人常有不同程度的消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振、便秘或腹瀉，但這些癥狀無(wú)特異性，對(duì)發(fā)熱疾病較少鑒別診斷意義。發(fā)熱伴有明顯腹痛要考慮膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、壞死性腸炎及急性腹膜炎等疾病。第24頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（十）、肝、脾腫大肝脾兩臟器關(guān)系密切，發(fā)熱伴有肝、脾腫大，應(yīng)考慮造血系統(tǒng)疾病、急慢性傳染病、結(jié)締組織病、急性溶血等情況。肝脾都是胚胎時(shí)期的造血器官，故造血器官病變時(shí)，兩者往往同時(shí)發(fā)生病變而腫大。肝脾均有網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)成分，是機(jī)體的免疫機(jī)構(gòu)，許多急慢性傳染病、結(jié)締組織病等，也往往受累而腫大。肝脾又是紅細(xì)胞破壞及其分解產(chǎn)物處理的場(chǎng)所，故急性溶血過(guò)程中也常出現(xiàn)肝脾腫大第25頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（十一）、泌尿生殖系統(tǒng)（1）對(duì)原因未名的發(fā)熱需做尿常規(guī)檢查。曾有忽略尿常規(guī)檢查，將急性腎盂腎炎或急性前列腺炎誤診為瘧疾者。急性腎盂腎炎通常有膀胱刺激癥、腰痛等癥狀提示診斷，但尿改變可能先于膀胱刺激征而出現(xiàn)。第26頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（十一）、泌尿生殖系統(tǒng)（2）泌尿系感染、分娩或流產(chǎn)后的盆腔感染，如注意病史詢問(wèn)。通常不致漏診。腎結(jié)核常發(fā)熱不高，如不累及膀胱，不出現(xiàn)膀胱刺激征，此時(shí)提示診斷的根據(jù)是腎外結(jié)核史與尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿。腎周圍炎或腎周圍膿腫常伴有高熱、腎區(qū)疼痛及腎區(qū)叩擊痛。向尿路穿破的腎膿腫除有發(fā)熱、尿路刺激征外，還具有明顯膿尿。第27頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（十二）、肌肉與關(guān)節(jié)

（1）發(fā)熱伴有肌肉疼痛見(jiàn)于許多急性傳染病，一般無(wú)特征性診斷意義。如腓腸肌劇烈疼痛，甚至不能站立與行走，常提示鉤端螺旋體病。如急性發(fā)熱病人兼有肌痛與皮疹，面部浮腫、表情僵硬，則應(yīng)考慮急性皮肌炎的可能發(fā)熱、肌肉痛伴血中嗜酸粒細(xì)胞增多，可見(jiàn)于人旋毛蟲病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。第28頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（十二）、肌肉與關(guān)節(jié)（2）局部疼痛兼發(fā)熱與白細(xì)胞增多，須檢查有無(wú)深部膿腫，尤其是藥物肌內(nèi)注射引起的臀肌無(wú)菌性膿腫多關(guān)節(jié)腫痛或疼痛是關(guān)節(jié)炎的病征，病因可為化膿性、感染中毒性與變態(tài)反應(yīng)性等。淋病性與結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、或痛風(fēng)的早期，常侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)。多關(guān)節(jié)疼痛也可為某些急性傳染病、敗血癥、血清病的伴隨癥狀第29頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三

（十三）、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)熱伴有意識(shí)障礙或腦膜刺激征，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，可由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、某些全身性疾病或中毒所致。概括其原因可分為感染性與非感染性兩大類。感染性發(fā)熱性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，以腦脊液中細(xì)胞數(shù)增多、球蛋白增多、病原體與有關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果的發(fā)現(xiàn)，以及某些生化改變?yōu)樘卣?。引起發(fā)熱的非感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腦出血、腦腫瘤、熱射病等。

第30頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查可補(bǔ)充病史與體檢的不足，尤其對(duì)一些僅以發(fā)熱為主要癥狀而缺乏明確反映臟器損害的癥狀和體征的病人，往往有重要的診斷與鑒別診斷意義。

第31頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三血沉（血紅細(xì)胞沉降率）血沉加速主要是由于血漿纖維蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白減少。病理性的血沉加速，最常見(jiàn)于炎癥、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、中毒、嚴(yán)重的肝臟病及貧血等。血沉對(duì)慢性微熱的鑒別診斷也有意義，其他檢查雖然正常而反復(fù)多次檢查血沉均加快，則不能以功能性疾病來(lái)解釋，而須考慮某些隱源性急病，其中以結(jié)核病和惡性腫瘤尤應(yīng)注意。血沉也是估計(jì)風(fēng)濕病與結(jié)核病活動(dòng)程度的良好指標(biāo)。第32頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三血象血象能反映人體對(duì)致病因素，特別是感染的反應(yīng)狀態(tài)（主要是造血器官的反應(yīng)狀態(tài)），不同的疾病可引起不同的反應(yīng)，因而對(duì)每例診斷未明的發(fā)熱病人，均須做血象檢查，以便從中獲得有助于診斷與鑒別診斷的依據(jù)第33頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（1）白細(xì)胞總數(shù)

白細(xì)胞總數(shù)增多一般系指中性粒細(xì)胞增多。極度的白細(xì)胞增多見(jiàn)于白血病或類白血病反應(yīng)，白細(xì)胞總數(shù)在化膿性細(xì)菌感染時(shí)也顯著。風(fēng)濕熱也常有白細(xì)胞增多。大多數(shù)病毒感染均無(wú)白細(xì)胞增多。這種現(xiàn)象也見(jiàn)于某些細(xì)菌性感染（傷寒、副傷寒、潑狀熱、結(jié)核病的某些類型）和某些原蟲感染（黑熱病、瘧疾）。第34頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）中性粒細(xì)胞核左移與中毒性變化中性粒細(xì)胞核左移現(xiàn)象可分為兩種一種是由于骨髓功能受抑制，白細(xì)胞總數(shù)減少，并有中性粒細(xì)胞增多的左移（變質(zhì)性左移），可見(jiàn)于傷寒、副傷寒、潑狀熱、流感等。另一種是白細(xì)胞總數(shù)增多，并有各階段未成熟的中性粒細(xì)胞增多的左移（再生性左移），可見(jiàn)于各種化膿性細(xì)菌感染、白喉、鉤端螺旋體病、乙型腦炎等。

第35頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（3）嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)熱伴有顯著的嗜酸粒細(xì)胞增多，可見(jiàn)于急性血吸蟲病、絲蟲病、過(guò)敏性肺炎等。發(fā)熱伴有輕度嗜酸性粒細(xì)胞增多，可見(jiàn)于猩紅熱、何杰金氏病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、藥熱等。在傷寒時(shí)，嗜酸粒細(xì)胞消失是一個(gè)有力的支持點(diǎn)，它對(duì)傷寒與其他急性傳染病的鑒別很有幫助，但輕癥傷寒血中嗜酸粒細(xì)胞僅有減少。

第36頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（4）單核細(xì)胞計(jì)數(shù)增多在感染過(guò)程中出現(xiàn)單核細(xì)胞增多時(shí)，如合并中性粒細(xì)胞增多，提示炎癥尚在活動(dòng)；如合并淋巴細(xì)胞增多，則提示炎癥趨向于消退。輕度或中度單核細(xì)胞增多，可見(jiàn)于活動(dòng)性結(jié)核病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、黑熱病、瘧疾等。在單核細(xì)胞白血病時(shí)，有特別顯著的單核細(xì)胞增多，且出現(xiàn)大量形態(tài)不正常的、幼稚的和原始的單核細(xì)胞第37頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三（5）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)性淋巴細(xì)胞增多，見(jiàn)于傳單、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、百日咳、淋巴細(xì)胞型白血病與淋巴細(xì)胞型類白血病反應(yīng)等。相對(duì)性淋巴細(xì)胞增多，見(jiàn)于某些病毒性感染、傷寒、副傷寒、波狀熱、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病、粒細(xì)胞缺乏癥、再障等。

第38頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三(6)病原體檢查瘧原蟲、黑熱病原蟲、鉤端螺旋體等均可從血中直接檢出而確定診斷。狼瘡細(xì)胞的檢出，對(duì)診斷SLE有決定性的意義。

第39頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、血（或骨髓）培養(yǎng)原因未明的發(fā)熱，而且有感染性血象（或骨髓象）者，是血或骨髓培養(yǎng)的指征。血（或骨髓）培養(yǎng)對(duì)傷寒、副傷寒、波狀熱、敗血征、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等疾病的病因?qū)W診斷，均有決定性意義。對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素（或抗癌藥物）與激素治療的病例，如有原因未明的發(fā)熱，要注意真菌感染或某些條件致病菌（如厭氧桿菌）感染的可能，在此情況下血培養(yǎng)不可忽略。

第40頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他化驗(yàn)與器械檢查

原因未明的急性發(fā)熱不少由于病毒感染，病毒分離、血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或抗體中和試驗(yàn)有助于診斷。原因未明的長(zhǎng)期發(fā)熱，尤其兼有進(jìn)行性貧血者，是骨髓象檢查的指征。淋巴結(jié)活檢是原因未明的長(zhǎng)期發(fā)熱兼有淋巴結(jié)腫大的適應(yīng)癥。第41頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三

原因未明發(fā)熱疾病的診斷性治療用于診斷性治療的藥物有抗菌藥物、抗原蟲藥物、抗風(fēng)濕藥物、抗腫瘤藥物等。這些藥品有些有相當(dāng)?shù)母弊饔?，可引起藥熱、皮疹、黃疸、造血器官損害等。必須指出，診斷性治療雖對(duì)診斷有一定的參考價(jià)值，但也有其局限性。就診斷而言，特效治療的效應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大。例如病人經(jīng)投予氯奎的正規(guī)抗瘧治療仍不能退熱，則瘧疾的可能性甚小。第42頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)熱疾病的分組

為便于進(jìn)行鑒別診斷，從發(fā)熱的緩急、程度、病程、特殊熱型以及伴發(fā)的主要癥狀與體征等出發(fā)，將發(fā)熱劃分為：

1、急性發(fā)熱

2、急性發(fā)疹性發(fā)熱

3、伴有肺部病癥的急性發(fā)熱

4、周期性發(fā)熱

5、長(zhǎng)期發(fā)熱

6、慢性微熱。第43頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性發(fā)熱

急性感染性發(fā)熱疾病包括病毒、立克次體、細(xì)菌、螺旋體及寄生蟲感染等，臨床上最常見(jiàn)。

急性非感染性發(fā)熱疾病包括風(fēng)濕熱、急性系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性白血病、藥熱及熱射病等。

急性未明熱

第44頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性感染性發(fā)熱疾病病人如有下列全部或部分臨床表現(xiàn)。高度提示感染的存在：

1、突然起病。

2、伴有或不伴有寒戰(zhàn)的發(fā)熱。

3、呼吸道癥狀，如咽痛、流涕、咳嗽。

4、全身不適感，伴肌痛或關(guān)節(jié)痛、畏光、眼痛、頭痛。

5、惡心、嘔吐、及（或）腹瀉。

6、淋巴結(jié)或脾的急性腫大。

7、腦膜刺激癥狀。

8、血wbc>12000/mm3或<5000/mm3第45頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三傳染性單核細(xì)胞增多癥

病因是EB病毒。此病多為流行性，但也可為散發(fā)。流行性病例多見(jiàn)于兒童，而散發(fā)多見(jiàn)于成年人。病程一般8~10天左右。預(yù)后一般良好。診斷要點(diǎn)

1、臨床表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咽痛、頸淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、皮疹等。

2、血中異型淋巴細(xì)胞達(dá)到白細(xì)胞總數(shù)的10%（指最高的一次）或絕對(duì)數(shù)達(dá)到每立方毫米1000個(gè)。

3、血清嗜異性凝集素滴度達(dá)1：64或更高。

以上3項(xiàng)中第2項(xiàng)必須具備，如再有其中任何一項(xiàng)或二項(xiàng)，即能確定診斷。第46頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三流行性出血熱（EHF）傳染原是黑線姬鼠，病毒。有明顯的季節(jié)性，一般冬春季節(jié)較多見(jiàn)。發(fā)熱、出血與腎臟損害是流行性出血熱的三大臨床特征。如發(fā)熱伴有血小板減少、尿蛋白陽(yáng)性須考慮流行性出血熱的可能。可有五期臨床表現(xiàn)：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。發(fā)熱持續(xù)約3~7天，熱退后病情反而加重，有的甚至出現(xiàn)休克，為此病的重要特征之一。出血熱抗體陽(yáng)性有助于診斷。

第47頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三敗血癥（1）

敗血癥是一種嚴(yán)重的全身性感染。在機(jī)體抵抗力減弱及（或）致病菌毒性過(guò)強(qiáng)的情況下，致病菌通過(guò)外因作用（如輕微的損傷、器械操作、暴力作用），經(jīng)由皮膚、粘膜或體內(nèi)病灶進(jìn)入血流而布及全身，產(chǎn)生一系列全身性膿毒血癥癥狀，或兼有多發(fā)性遷徒性膿腫形成。第48頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三敗血癥（2）凡原因未名的急性高熱，伴有惡寒或寒顫、出汗、全身中毒癥狀較重，血象中性粒細(xì)胞增多與左移，血中無(wú)寄生蟲發(fā)現(xiàn)，也無(wú)特殊癥狀與體征提示為某種急性傳染病時(shí)，應(yīng)考慮敗血癥的可能性，立即細(xì)致找尋原發(fā)感染灶與遷徒型病灶（皮膚、肺部等），并做血培養(yǎng)以明確診斷。敗血癥的病原菌以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及其他腸道革蘭氏陰性桿菌為多見(jiàn)。第49頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷寒副傷寒

傷寒副傷寒終年可見(jiàn)，但以夏秋季為多。凡遇有發(fā)熱原因未明、持續(xù)一周以上者，須注意傷寒、副傷寒的可能。典型的傷寒具有以下特征:熱型早期成階梯形上升，極期多呈稽留型持續(xù)，后期呈馳張型緩解。病程多為3~4周。傷寒毒血癥狀表現(xiàn)為神志呆滯、嗜睡、聽(tīng)力減退、手震顫或摸空動(dòng)作，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)精神失常、譫妄或昏迷。發(fā)熱愈高，毒血癥癥狀愈嚴(yán)重。

第50頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷寒副傷寒（2）相對(duì)性緩脈與重脈重脈雖較少見(jiàn)，但在發(fā)病初期即出現(xiàn)，有助于早期診斷。脾臟腫大病程第一周末可出現(xiàn)，一般為輕度腫大、質(zhì)軟。薔薇疹多于病程第二周內(nèi)分批出現(xiàn)，色淡紅，稍隆起，直徑2~4mm，壓之退色，一般在10個(gè)以下，主要分布于胸腹部，其出現(xiàn)率約20~40%。第51頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷寒副傷寒（3）血象檢查可見(jiàn)白細(xì)胞減少，相對(duì)淋巴細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，血沉減慢。上述典型病象通常在病程第一周后顯露，一般可據(jù)此作出臨床診斷。確診須依靠傷寒血清凝集反應(yīng)及血培養(yǎng)。第52頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三以下實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)傷寒、副傷寒診斷有幫助：

嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高于2%時(shí)，則傷寒、副傷寒的可能性不大，高于5%時(shí)可為否定傷寒、副傷寒的有利證據(jù)。血培養(yǎng)病程第一周內(nèi)陽(yáng)性率達(dá)80%，有早期確診價(jià)值。肥達(dá)氏反應(yīng)“O”1：80以上，“H”1：160以上可作為陽(yáng)性反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。最有價(jià)值者為病程中繼續(xù)遞升的滴度。骨髓培養(yǎng)在病程第三、四周以后，骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率最高（87％），且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。在診斷困難時(shí)，可慎重加以選用。

第53頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三氯霉素、氨芐青霉素對(duì)傷寒、副傷寒有肯定的療效，服藥后發(fā)熱通常在3~5天內(nèi)呈階梯形下降至正常，病情也迅速好轉(zhuǎn)。對(duì)疑似病例必要時(shí)可作診斷性治療。斑疹傷寒也有相似的療效，但大都在1～2天內(nèi)迅速緩解。第54頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三瘧疾間日瘧與三日瘧均有典型的臨床癥狀與周期性熱型，診斷一般不難。采血作厚滴片檢查對(duì)早期診斷有重要意義。從血中找到惡性瘧原蟲是確診的直接依據(jù)。氯奎對(duì)瘧疾的治療有特效，普通病例用藥后1～2天內(nèi)基本控制癥狀，對(duì)高度疑似病例可用常規(guī)劑量作診斷性治療。第55頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三風(fēng)濕熱（1）風(fēng)濕熱是一種溶血性鏈球菌感染所致的全身變態(tài)反應(yīng)，有反復(fù)發(fā)作的傾向。此病最常侵犯青少年，約85%發(fā)生在30歲之前。風(fēng)濕熱的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)與動(dòng)態(tài)觀察，心電圖描計(jì)也往往有幫助，但無(wú)特異性。臨床慣例認(rèn)為病人有下列兩項(xiàng)的主要資料，或一項(xiàng)主要資料及兩項(xiàng)次要資料，即可診斷為風(fēng)濕熱：第56頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三風(fēng)濕熱（2）主要資料

1、心臟炎

2、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎

3、舞蹈?。ㄖ灰?jiàn)于少數(shù)的兒童病人，以不協(xié)調(diào)、不自主、無(wú)目的性的肌肉群動(dòng)作為特征）

4、皮下結(jié)節(jié)

5、環(huán)形紅斑第57頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三風(fēng)濕熱（3）次要資料

1、發(fā)熱

2、關(guān)節(jié)痛

3、心電圖上P-R間期延長(zhǎng)

4、血沉加快或C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性、或血WBC增多，兼有新近有溶血性鏈球菌感染的證據(jù)（ASO>1:500)5、過(guò)去有風(fēng)濕熱史、或現(xiàn)在非活動(dòng)性風(fēng)濕性心臟病病癥。第58頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三系統(tǒng)性紅斑狼瘡（1）SLE是一種多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，其血清具有以抗核抗體為主的大量不同自身抗體。診斷下列11項(xiàng)中，如≥4項(xiàng)陽(yáng)性，則可診斷為SLE.1、顴部紅斑：平的或高于皮膚的固定性紅斑；

2、盤狀紅斑：面部的隆起紅斑，上覆有鱗屑；

3、光過(guò)敏：日曬后皮膚過(guò)敏；

4、口腔潰瘍

5、關(guān)節(jié)炎第59頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三系統(tǒng)性紅斑狼瘡（2）6、漿膜炎：胸膜炎或心胞炎

7、腎病變：蛋白尿>0.5g/d或細(xì)胞管型

8、神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀

9、血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少或血小板減少

10、免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性或抗dsDNA或抗Sm抗體陽(yáng)性或梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性

11、抗核抗體陽(yáng)性第60頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性發(fā)疹性發(fā)熱

急性發(fā)疹性發(fā)熱疾病，可見(jiàn)于急性發(fā)疹性傳染病、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、血液病等。第61頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三1

猩紅熱麻疹風(fēng)疹藥疹潛伏期2~5天7~14天12~21天

皮疹出現(xiàn)期第1~2天第3~4天第1~2天藥物治療后6~10天

皮疹形態(tài)

粟粒樣點(diǎn)狀皮疹，先出現(xiàn)于胸上部與頸底部，繼而迅速蔓延全身，面部?jī)H發(fā)紅而唇周圍蒼白，有脫屑現(xiàn)象。發(fā)疹開(kāi)始于面部，呈斑疹或斑丘疹，后期有脫屑及色素沉著

迅速出現(xiàn)與迅速消退的散在性小丘疹，從面部向下蔓延，無(wú)脫屑及色素沉著

多形性，往往呈對(duì)稱性分布

血象

白細(xì)胞與嗜酸粒細(xì)增多，朵爾氏小體出現(xiàn)白細(xì)胞減少

白細(xì)胞減少，漿細(xì)胞出現(xiàn)

典型病例白細(xì)胞減少

其他特點(diǎn)楊梅舌，皮疹消退試驗(yàn)陽(yáng)性前驅(qū)期上呼吸道炎與麻疹黏膜斑耳后、枕骨下淋巴結(jié)腫大藥物治療史第62頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三伴有肺部病癥的急性發(fā)熱

發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困難是急性肺部炎癥的主要癥狀。急性肺部炎癥絕