圍絕經(jīng)期出血

關(guān)于圍絕經(jīng)期出血第1頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三絕經(jīng)過(guò)渡期的定義絕經(jīng)過(guò)渡期是指婦女40歲到絕經(jīng)后1年以內(nèi)的時(shí)期。分為早期和晚期。早期：月經(jīng)周期長(zhǎng)度之差≥7天，反復(fù)出現(xiàn)；晚期：以第一次出現(xiàn)≥60天或更長(zhǎng)的閉經(jīng)為開(kāi)始。以月經(jīng)紊亂、月經(jīng)變化為標(biāo)志。絕經(jīng)過(guò)渡期平均4-5年。血FSH（促卵泡刺激素）波動(dòng)性升高，晚期>25IU/L。InhibinB（抑制素）、AMH（抗苗勒管激素）、AFC（竇狀卵泡計(jì)數(shù)）均降低。第2頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語(yǔ)范圍

月經(jīng)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)語(yǔ)2014年范圍2009年范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)<21天<24天月經(jīng)稀發(fā)>35天>35天周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經(jīng)<7天未提及不規(guī)律月經(jīng)≥7天未提及閉經(jīng)≥6個(gè)月無(wú)月經(jīng)≥6個(gè)月無(wú)月經(jīng)經(jīng)期長(zhǎng)度經(jīng)期延長(zhǎng)>7天>7天經(jīng)期過(guò)短<3天<3天經(jīng)期出血量月經(jīng)過(guò)多>80ml>80ml月經(jīng)過(guò)少<5ml未提及第3頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三AUB分類（FIGO2011）結(jié)構(gòu)性原因（PALM）非結(jié)構(gòu)性原因（COEIN）AUB（異常子宮出血）（AUB-P）子宮內(nèi)膜息肉（AUB-A）子宮腺肌?。ˋUB-L）子宮肌瘤（AUB-M）子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（AUB-C）全身凝血功能障礙（AUB-O）排卵功能障礙型（AUB-E）子宮內(nèi)膜局部異常（AUB-I）醫(yī)源性（AUB-N）未分類第4頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三絕經(jīng)過(guò)渡期月經(jīng)過(guò)多——有排卵及無(wú)排卵AUB-E：年齡越大，月經(jīng)出血量越多。AUB-O：絕經(jīng)過(guò)渡期子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受到雌激素刺激，孕激素拮抗作用缺失，可引起子宮內(nèi)膜增生和癌變成為AUB-M。第5頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三約1/3女性絕經(jīng)過(guò)渡初始月經(jīng)改變類型為月經(jīng)過(guò)多——AUB-E約1/3女性絕經(jīng)過(guò)渡初始月經(jīng)改變類型為月經(jīng)過(guò)多——AUB-E。其他月經(jīng)改變類型還包括月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量減少、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則出血等。導(dǎo)致缺鐵性貧血，生活質(zhì)量下降，社會(huì)功能下降。第6頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三月經(jīng)過(guò)多每次月經(jīng)出血量＞80ml，前提必須保證有排卵，月經(jīng)周期正常，排除器質(zhì)性病變（如子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜腺肌病等），考慮為子宮內(nèi)膜局部問(wèn)題所導(dǎo)致的。判斷指標(biāo)：

1.社會(huì)活動(dòng)受限或擔(dān)心出現(xiàn)出血導(dǎo)致的意外。

2.夜間更換衛(wèi)生巾或2小時(shí)經(jīng)血滲透。

3.經(jīng)期大血塊或經(jīng)期出現(xiàn)缺鐵行貧血癥狀。第7頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多——AUB-O主要原因?yàn)榻^經(jīng)過(guò)渡期女性卵巢功能開(kāi)始衰退，下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起的子宮出血。第8頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三絕經(jīng)過(guò)渡期月經(jīng)異常與子宮內(nèi)膜增生和癌變——AUB-M病因是長(zhǎng)期雌激素單一刺激，孕激素缺失導(dǎo)致，是絕經(jīng)過(guò)渡期特殊的生理改變。據(jù)最新分類標(biāo)準(zhǔn)，分為典型增生和不典型增生，不典型增生是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。第9頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查目的：鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否有并發(fā)癥。包括⑴全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；⑵凝血功能檢查；⑶尿妊娠試驗(yàn)或血Β-hcg；⑷盆腔B超；⑸基礎(chǔ)體溫測(cè)定；⑹激素水平除外甲狀腺功能異常；⑺診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下刮宮。第10頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三絕經(jīng)過(guò)渡期AUB治療原則AUB-O：無(wú)排卵

1.止血

2.調(diào)整周期

3.防止子宮內(nèi)膜增生與癌變AUB-E：有排卵

1.治療月經(jīng)過(guò)多

2.控制經(jīng)間出血。

第11頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三絕經(jīng)過(guò)渡期AUB治療原則止血：1.性激素止血子宮內(nèi)膜脫落法子宮內(nèi)膜萎縮法子宮內(nèi)膜修復(fù)法——青春期無(wú)排卵異常子宮出血患者。復(fù)方短效口服避孕藥2.刮宮術(shù)止血3.輔助藥物治療止血第12頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三絕經(jīng)過(guò)渡期AUB治療原則性激素止血是依據(jù)血紅蛋白來(lái)制定治療方案的。對(duì)于血紅蛋白>80g/L的患者使用子宮內(nèi)膜脫落法：口服孕激素或肌注黃體酮。有時(shí)可導(dǎo)致血紅蛋白下降20-30g/L。血紅蛋白<80g/L的無(wú)排卵性異常出血的更年期患者可使用子宮內(nèi)膜萎縮法。指南明確指出，止血和調(diào)整周期時(shí)，對(duì)于更年期無(wú)排卵性異常子宮出血患者也可以使用復(fù)方短效避孕藥，前提是排除心血管疾病及血栓的高危因素，不吸煙患者。第13頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三性激素止血孕激素藥物分三大類：

1.口服孕激素

2.復(fù)方短效避孕

3.曼月樂(lè)（左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育緩釋系統(tǒng)）第14頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三性激素止血常用口服孕激素：微?；S體酮200-300mg/d

地屈孕酮10-20mg/d

甲羥孕酮5-10mg/d

補(bǔ)充時(shí)不僅劑量要足，時(shí)間也要足，才能充分轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。第15頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三性激素止血復(fù)方短效避孕藥為高效雌、孕激素的復(fù)方制劑，以孕激素活性為主。指南中指出，排除血栓、心血管高危因素，不吸煙者，可用避孕藥止血，甚至調(diào)整月經(jīng)周期(大于40歲患者不建議)。第16頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三性激素止血

曼月樂(lè)（左炔諾內(nèi)節(jié)育孕酮宮緩釋系統(tǒng)）高效孕激素，可直接作用于子宮內(nèi)膜，抑制子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生。避孕、減輕痛經(jīng)甚至可以閉經(jīng)。第17頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三絕經(jīng)過(guò)渡期AUB治療原則刮宮術(shù)止血：2014年我國(guó)功血指南診刮標(biāo)準(zhǔn)——年齡大于45歲，長(zhǎng)期不規(guī)則出血，伴有子宮內(nèi)膜癌的高危因素如高血壓、肥胖、糖尿病等，B超提示子宮內(nèi)膜過(guò)度增厚，回聲不均且藥物治療效果不顯著的建議行診刮術(shù)。第18頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三絕經(jīng)過(guò)渡期AUB治療原則診刮術(shù)：迅速止血，主要目的在于確認(rèn)是否有子宮內(nèi)膜病變，而不是單純的止血手段，也不需要頻繁地操作。診刮術(shù)后若72小時(shí)仍不能止血，應(yīng)有后續(xù)治療，也就是調(diào)整月經(jīng)周期。第19頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三絕經(jīng)過(guò)渡期AUB治療原則輔助治療止血：解熱鎮(zhèn)痛藥氨甲環(huán)酸丙酸睪酮：一般在孕激素撤血的后5天肌注，50mg/d，一月不超過(guò)300mg。糾正貧血等藥物。第20頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三調(diào)整月經(jīng)周期

更年期排卵障礙是因?yàn)槟挲g的增長(zhǎng)，卵巢儲(chǔ)備能力下降，無(wú)法逆轉(zhuǎn)，所以止血后需要調(diào)整月經(jīng)周期。因排卵障礙是因?yàn)槿狈υ屑に貙?dǎo)致的不規(guī)則出血，所以后半期定期補(bǔ)充孕激素即可。（口服孕激素，短效避孕藥，曼月樂(lè)環(huán)）調(diào)整月經(jīng)周期一般3-6個(gè)月。第21頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三調(diào)整月經(jīng)周期停藥后月經(jīng)正常，觀察即可停藥后仍有不規(guī)則出血，則再用孕激素，建議曼月樂(lè)環(huán)。停藥后14天仍無(wú)出血或者患者出現(xiàn)嚴(yán)重的更年期癥狀，需經(jīng)患者同意，排除禁忌癥，進(jìn)行絕經(jīng)期相關(guān)激素治療。第22頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三防止子宮內(nèi)膜增生與癌變子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期的單一雌激素作用下，五孕激素轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變。單純性增生——同調(diào)整月經(jīng)周期。復(fù)雜性增生——大劑量孕激素治療3個(gè)月后，重新刮宮。第23頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三月經(jīng)過(guò)多的治療藥物治療——非激素治療1.非甾體類抗炎藥

2.抗纖溶藥物激素治療手術(shù)治療——子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)。第24頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三月經(jīng)過(guò)多的治療非甾體類抗炎藥

前列腺素合成酶抑制劑，如布洛芬、吲哚美辛等。月經(jīng)第一天開(kāi)始使用，一直到月經(jīng)減少?？估w溶藥物

常用氨甲環(huán)酸（妥塞敏），具有抗纖溶作用，止血效果好，血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小，2片/日，使用4-5天。第25頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三月經(jīng)過(guò)多的治療激素治療：1.孕激素2.復(fù)方短效避孕藥3.GnRH-α4.曼月樂(lè)環(huán)第26頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三月經(jīng)過(guò)多的治療復(fù)方短效避孕藥

治療月經(jīng)過(guò)多的有效率可達(dá)43%左右。復(fù)方短效避孕藥含雌激素，有血栓風(fēng)險(xiǎn)。分四級(jí)評(píng)估使用

一級(jí)：使用沒(méi)有任何限制：年齡從初潮至40歲，體重指數(shù)＜30。二級(jí)：益處大于風(fēng)險(xiǎn)三級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)大于益處四級(jí)：可以發(fā)生不能接受的危險(xiǎn)情況。第27頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三月經(jīng)過(guò)多的治療GnRH-α

價(jià)格較貴使用方便：一月一針作用：導(dǎo)致FSH、LH、E都降低，子宮內(nèi)膜因缺乏雌激素而變薄。副作用：長(zhǎng)期使用有低雌激素癥狀——潮熱出汗，骨質(zhì)疏松等，長(zhǎng)期使用需反向添加，用于嚴(yán)重出血。第28頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三AUB-E——排卵期出血定義：月經(jīng)中期雌激素對(duì)LH產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔?，LH達(dá)到高峰，升高的LH會(huì)抑制芳香華美的活性以及其他機(jī)制，從而使雌激素降低，如果降低過(guò)快，超過(guò)50%，則會(huì)發(fā)生雌激素撤退性出血，即排卵期出血。第29頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三AUB-E——排卵期出血輔助檢查：基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)，超聲監(jiān)測(cè)排卵，或下次月經(jīng)的前5-9天查孕激素，確定是否有排卵。排除器質(zhì)性病變及妊娠相關(guān)疾病。第30頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三AUB-E——排卵期出血處理：1.如果出血量少，可暫觀察，不做特殊處理。2.如果影響生活可給予：1）對(duì)癥止血。2）小劑量雌激素口服5-7天。3）口服方法短效避孕藥治療（月經(jīng)第5天開(kāi)始）。第31頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三婦科手術(shù)如俠客般游于江湖婦科內(nèi)分