周圍靜脈血管疾病簡介教學(xué)

關(guān)于周圍靜脈血管疾病簡介教學(xué)第1頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三前言

包括中國在內(nèi)的整個(gè)亞洲地區(qū)正在經(jīng)歷著一個(gè)經(jīng)濟(jì)快速增長、新技術(shù)大量涌入的時(shí)期，人們的生活方式和習(xí)慣也在發(fā)生改變。隨著公共衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，城市居民中的老年人群比例在穩(wěn)步增長。盡管心臟病和中風(fēng)作為危害公共健康的大敵已經(jīng)成為共識(shí)，并日益受到關(guān)注；而對(duì)于周圍血管疾病，顯然尚未引起人們的足夠重視，仍需醫(yī)務(wù)界更大的投入和支持。第2頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三

周圍血管外科是普外科一個(gè)古老的分支。周圍血管外科發(fā)展簡史。Carrel是血管移植的開拓者，并因此獲1912年諾貝爾獎(jiǎng)。我國的周圍血管外科發(fā)展。第3頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三

工作中發(fā)現(xiàn)，許多普外科醫(yī)生對(duì)周圍血管病的了解甚少，誤診誤治病例屢見不鮮。傳統(tǒng)的錯(cuò)誤看法：動(dòng)脈粥樣硬化在亞洲人中不常見。某些動(dòng)脈疾病曾被積極報(bào)道，尤其是Takayasu病(大動(dòng)脈炎)和Buerger病(血栓閉塞性脈管炎)，且往往得出推斷的結(jié)論：中國人的動(dòng)脈病理類型與西方人不同。由于病人受教育的程度不同，間歇性跛行常常被忽視；而許多初診醫(yī)生對(duì)動(dòng)脈閉塞病不熟悉，易致漏診、誤診。在發(fā)生組織喪失的進(jìn)展期以前，下肢缺血病人很少被識(shí)別出來。已發(fā)生足趾壞疽或潰瘍的病人，則交由矯形外科醫(yī)生治療，通常都是截除術(shù)，而不會(huì)對(duì)肢體的循環(huán)狀況作出合適的評(píng)價(jià)，導(dǎo)致血管重建的延誤和不必要的肢體喪失。第4頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三

一項(xiàng)由香港醫(yī)院當(dāng)局進(jìn)行的“問題相關(guān)協(xié)作組”的調(diào)查顯示，糖尿病足病人的截肢率高達(dá)28％，而血管重建手術(shù)只有5％。盡管這份報(bào)告在資料收集方面存在很大的局限性，卻從一個(gè)側(cè)面反映出港人對(duì)于血管重建手術(shù)認(rèn)知上的匱乏。大陸甚少這方面的報(bào)道，但估計(jì)情況不容樂觀。國人在許多血管疾病危險(xiǎn)因子的流行病學(xué)方面與西方國家并無差別。比如吸煙，雖然中國婦女相對(duì)較少，只有4％，但男性卻常見，占36％。糖尿病人也在增加，已成為老年人群中一個(gè)嚴(yán)重問題，在65歲及以上的老年人中，21.7％的男性和29.3％的女性患有糖尿病?？?cè)巳褐?6％的男性和41％的女性血膽固醇超過200mg/dl。國人動(dòng)脈粥樣硬化性外周血管病可能并不少見，只是未被充分識(shí)別、報(bào)道而已。第5頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三

國人的腦血管病診治也不盡如人意。許多人認(rèn)為，中國人的中風(fēng)是顱內(nèi)疾病所致，極少考慮到顱外頸動(dòng)脈狹窄也是缺血性腦卒中的原因而作進(jìn)一步檢查，也很少做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)之類手術(shù)。不過，最近“北美地區(qū)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)”和“無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化研究”結(jié)果報(bào)道以后，頸動(dòng)脈狹窄的問題已經(jīng)引起了注意。最近在香港進(jìn)行的中國人高危人群普查時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些人頸動(dòng)脈重度狹窄非常流行：占冠狀動(dòng)脈病患者的11％和周圍動(dòng)脈疾病患者的25％。第6頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三

希望更多優(yōu)秀的年輕醫(yī)生對(duì)周圍血管外科產(chǎn)生興趣。特別提醒：周圍血管外科，包括介入（腔內(nèi)外科），是專業(yè)性很強(qiáng)的技術(shù)學(xué)科。萬勿道聽途說即倉促上陣。以下簡單介紹常見的周圍血管外科疾病。但因內(nèi)容太多，故以多發(fā)病，診斷、治療原則為主，不做全面、系統(tǒng)介紹。第7頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三一、下肢淺靜脈曲張WHO的定義：Vaircose:dilatedsaccularorcylindricalsuperficialveins,whichcanbecircumscribedorsegmental.

（靜脈曲張：擴(kuò)張的囊袋狀或圓柱形淺靜脈，可以是限局性的或節(jié)段性的）。

靜脈曲張可以發(fā)生在任何部位，以下肢最常見。第11頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三概述是人類在進(jìn)化過程中，直立所付出的代價(jià)。人群發(fā)病率10-15%。故是血管外科最常見疾病。隨年齡增加發(fā)病率增加。病因和病理生理：靜脈壁軟弱、靜脈瓣功能缺陷和靜脈內(nèi)壓力升高是主要原因。第12頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三

下肢靜脈的三組：淺靜脈：大、小隱及屬支；深靜脈：位于肌筋膜下；交通系統(tǒng)：連接深淺靜脈。（有人認(rèn)為還有第4組：髂一盆靜脈系統(tǒng)，包括髂靜脈及性腺靜脈系統(tǒng)。）下肢靜脈解剖分類第13頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三下肢淺靜脈曲張病因分類單純性下肢淺靜脈曲張?jiān)l(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全下肢深靜脈血栓形成后綜合征其它：如K-T綜合征（Klippel-TrenaunaySyndrome）、動(dòng)靜脈瘺、布-加綜合征以及下腔靜脈綜合征等。第14頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三下肢靜脈曲張臨床分類大隱靜脈型小隱靜脈型節(jié)段型（segmental）網(wǎng)狀型（web,reticulartype）第15頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三慢性靜脈功能不全（ChronicVenousInsufficiency，CVI）的分類（國際）CEAP分級(jí)

臨床分級(jí)

C0靜脈并視、觸診體征

C1毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈

C2靜脈曲張

C3浮腫

C4皮膚改變：色素沉著，濕疹脂質(zhì)硬皮病

C5皮膚改變+已愈合潰瘍

C6皮膚改變+活動(dòng)期潰瘍第16頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三慢性靜脈功能不全（ChronicVenousInsufficiency，CVI）的分類（續(xù)）病因分級(jí)

Ec先天性（congenical）

Ep原發(fā)性(primary)Es繼發(fā)性（secondary）：血栓形成后，創(chuàng)傷后，其他解剖分級(jí)

As淺靜脈

Ap交通靜脈

Ad深靜脈病理生理分級(jí)

Pr靜脈逆流(reflux)Po靜脈阻塞(obstruction)Pr.o靜脈逆流伴有阻塞

第17頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)外貌的改變：淺靜脈曲張。但個(gè)別病人可能不顯。酸漲不適和疼痛：程度差別很大。程度重者可以有小腿肌肉的痙攣性疼痛。靜脈性疼痛的共有特點(diǎn)：站立時(shí)加重，而抬高患肢可減輕。

腿部腫脹：應(yīng)該記住另外5個(gè)P：pressure,protein,permeability,paresis（不全麻痹）&pendency(懸掛、吊垂)。

其它：慢性皮膚潰瘍，血栓性淺靜脈炎等。第18頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三診斷與鑒別診斷診斷容易。僅憑肉眼觀察即可做出。但注意：有的不顯，僅有下肢沉重、靜脈性間跛等癥狀?？山柚鸁o創(chuàng)血管檢查，能見到隱-股血液返流。重要的是病因的鑒別診斷。對(duì)深靜脈瓣膜功能的判斷、是否深靜脈血栓形成后遺癥、是否先天性血管畸形或動(dòng)靜脈瘺等。治療方法的選擇必須基于病因?qū)W的不同。傳統(tǒng)的四個(gè)物理檢查試驗(yàn)有被下肢靜脈造影代替的趨勢。后者更確切直觀，對(duì)手術(shù)方法的選擇、判斷預(yù)后極有幫助。其它診斷手段：可根據(jù)情況選用超聲多普勒血流儀、光電體積描記等。第19頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三治療注意：下肢靜脈曲張屬于進(jìn)展性疾病，除非在單純性靜脈曲張且病因得以解除，否則是不能治愈的。手術(shù)只是為了①外觀；②控制進(jìn)展；③治療并發(fā)癥，解除癥狀；④去除病變血管盡量避免復(fù)發(fā)。如果深靜脈辦膜功能不全，則術(shù)后的復(fù)發(fā)只是時(shí)間問題。大隱靜脈是人體血管庫，應(yīng)盡量保留。第23頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三治療下肢淺靜脈曲張的處理有三種選擇：1、不預(yù)處理。指小的、無癥狀的靜脈曲張；運(yùn)動(dòng)員、體形消瘦者的擴(kuò)張的靜脈大干；老年人，沒有癥狀，中度以下的靜脈曲張。2、保守治療。①妊娠；②超重；③出血性疾病；④一般情況太差。主要是彈力襪。抬高患肢；每日清潔皮膚（中性肥皂），可以外用潤膚劑。鼓勵(lì)適度運(yùn)動(dòng)。3、手術(shù)治療。第24頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療適應(yīng)癥：1、外觀的需要；2、有明顯癥狀；3、皮膚已經(jīng)出現(xiàn)營養(yǎng)性改變，為控制病變進(jìn)展。手術(shù)的方法：近年來報(bào)道了許多的改進(jìn)和新方法，但似乎仍以傳統(tǒng)的高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫為最確切可靠。對(duì)合并深靜脈瓣膜功能不全(超過蟈平面)者，加做糾正瓣膜功能的手術(shù)（如股淺靜脈環(huán)縮術(shù)）。第26頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)并發(fā)癥大家耳熟能詳，不贅述。記住三個(gè)most：Mostserious(最嚴(yán)重)：深靜脈血栓形成。Mostcommon（最常見）：局部血腫。Mosttroublesome（最麻煩）：感覺神經(jīng)損傷致皮膚感覺喪失。常持續(xù)存在。第27頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療的其它幾個(gè)問題對(duì)于復(fù)發(fā)的靜脈曲張手術(shù)：應(yīng)當(dāng)作第一次手術(shù)做，重新在腹股溝部做切口，探察隱、股交界處。因復(fù)發(fā)的原因多是結(jié)扎位置過低、大隱靜脈重復(fù)畸形或未真正結(jié)扎大隱靜脈等。下肢淺靜脈曲張合并妊娠：最擔(dān)心血栓性淺靜脈炎。處理應(yīng)綜合考慮。除非是輕度曲張，否則妊娠前處理是最好的；一旦妊娠，則以保守治療為主，除非癥狀嚴(yán)重者。

第28頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三關(guān)于硬化劑注射療法硬化注射療法一直存在爭議。批評(píng)者認(rèn)為此方法術(shù)后復(fù)發(fā)率太高，并有招致血栓性淺靜脈炎甚至深靜脈血栓的潛在危險(xiǎn)。另外，硬化劑外漏、過敏、曲張靜脈并不萎陷等也時(shí)有發(fā)生。國內(nèi)許多單位存在濫用現(xiàn)象。僅適用于個(gè)別情況。

第29頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三關(guān)于下肢慢性皮膚潰瘍小腿部潰瘍，首先考慮三大類：淤滯性、缺血性、神經(jīng)性。以上三類占95%。剩余還有骨髓炎，皮膚癌等。

下肢慢性皮膚潰瘍的85％系靜脈性潰瘍(venouslegulcers,VLU)。因此，VLU是外科醫(yī)生需經(jīng)常面對(duì)的問題，臨床處理有其特殊性。

第30頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三

下肢深、淺靜脈間交通支靜脈的瓣膜功能不全是VLU的主要原因。靜脈瓣膜解剖與功能正常的個(gè)體在靜息直立時(shí)，其足踝部淺靜脈壓力(大、小隱靜脈及屬支)等同于一個(gè)從心臟至足部的血柱壓力，大約90mmHg，且與深靜脈壓力相平衡。腓腸肌的收縮(如步行)使淺靜脈壓力降至0～10mmHg，深靜脈壓力降至40mmHg。正常人的這些靜脈系統(tǒng)壓力的變化，除了腓腸肌的“泵”作用外，主要依賴于下肢靜脈功能正常的瓣膜，其中交通支瓣膜將淺靜脈血單向?qū)肷铎o脈，深靜脈瓣膜保證血液向心臟的單向流動(dòng)。而下肢靜脈曲張的病人，通常伴有不同程度的下肢靜脈瓣膜功能不全，導(dǎo)致深、淺靜脈壓力增高。交通支瓣膜損害將使直立或運(yùn)動(dòng)時(shí)高壓的深靜脈血逆流入淺靜脈，當(dāng)足踝部淺靜脈壓力超過約60mmHg時(shí)，踝部將發(fā)生水腫和潰瘍。因?yàn)閮?nèi)踝部是交通支直接逆流的部位，且此處的血液供應(yīng)相對(duì)較差，故是VLU的最常發(fā)生部位。第31頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三VLU的處理1、加壓包扎治療

VLU的治療重點(diǎn)是糾正靜脈高壓并改善靜脈高壓造成的后果。以繃帶、彈力襪、Unna靴等方法的壓迫療法，可減輕肢體腫脹，達(dá)到適度降低靜脈壓力的目的。但：選擇？（以彈力襪最好）

第32頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三

2、傷口清創(chuàng)與局部用藥清創(chuàng)也是VLU治療的重要一環(huán)，可以清除壞死組織，治療感染，刺激傷口，去除已發(fā)生表型改變的細(xì)胞。除了手術(shù)清創(chuàng)外，有報(bào)道證明，傷口表面應(yīng)用水膠、凝膠等藥物，保持濕潤，然后閉合包扎，造成組織自溶，也可達(dá)到清創(chuàng)的目的。但外科醫(yī)生根深蒂固的概念是必須保持創(chuàng)口干燥，濕性環(huán)境容易招致感染。實(shí)際上此種方法發(fā)生感染的機(jī)會(huì)很小。當(dāng)然，如果發(fā)生了感染，則常需手術(shù)清創(chuàng)，開放換藥；“濕潤”療法也不適于已有明顯感染的傷口。第33頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三

3、自體植皮一般認(rèn)為對(duì)VLU進(jìn)行自體植皮效果不佳。但最近的研究顯示，自體植皮的效果可能被過低估計(jì)了，而游離植皮的失敗率可能被過高估計(jì)了。尤其對(duì)于老年病人，一般性治療6～8周后，若沒有愈合的征象，就應(yīng)該進(jìn)行植皮。巨大潰瘍、估計(jì)愈合時(shí)間很長者也需植皮治療。植皮后仍要加壓包扎。第34頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三

4、其它治療方法移除或結(jié)扎病變的血管、糾正失功能的靜脈瓣膜也是VLU相關(guān)外科治療的重要組成部分。比如瓣膜成型術(shù)、筋膜下交通支結(jié)扎術(shù)、含正常靜脈瓣膜功能的游離組織移植等等，都可根據(jù)不同情況采用，不再贅述。但這些手術(shù)方法在VLU存在的情況下常常效果并不理想。近年來報(bào)道的內(nèi)鏡筋膜下交通支結(jié)扎術(shù)是一種有前途的治療VLU的手術(shù)方法，但尚不知其術(shù)后復(fù)發(fā)率如何，仍有待研究。另有報(bào)道稱口服己酮可可堿(pentoxifylline，400mg，三次/日)可以加快VLU的愈合。第35頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三關(guān)于內(nèi)鏡筋膜下交通支結(jié)扎術(shù)

（subfascialendoscopicperforatorsurgery.SEPS）1985年，德國的Hauer首先將腹腔鏡手術(shù)引入治療下肢靜脈病，開展了SEPS。傳統(tǒng)的處理交通靜脈的方法-小腿內(nèi)側(cè)交通支結(jié)扎（Linton手術(shù)），因?yàn)閯?chuàng)傷大、并發(fā)癥多，臨床應(yīng)用并不廣泛。SEPS可望在不久的將來代替Linton手術(shù)，有待實(shí)踐的驗(yàn)證。第36頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第38頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三二、下肢深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和

肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)

第39頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三DVT概述血栓形成的三因素：血流緩慢，血管內(nèi)膜損傷和血液的高凝狀態(tài)。(即Virchow’s三要素：Stasis,intimalinjury,hypercoagulability)。以上單一因素較少致病，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)無疑是最重要的原因。也見于上肢，但不常見。以下如非特別說明，則指下肢DVT。

第40頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三DVT概述系常見病。美國每年約有50萬人患病，我國尚無大樣本統(tǒng)計(jì)。左側(cè)多于右側(cè)，約8倍，原因可能是：左髂總靜脈受右髂總動(dòng)脈的壓迫及靜脈腔內(nèi)的連結(jié)結(jié)構(gòu)使其狹窄與閉塞。是PE的最常見原因（80%）。外科手術(shù)后的DVT日漸引起重視。第41頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三分類

周圍型，也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。中央型，也稱髂股靜脈血栓形成。表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走行壓痛?；旌闲突蛉?，即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成。特殊類型：即股青腫或股白腫。

第42頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三病理生理主要是靜脈回流障礙所發(fā)生的各種影響，其程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范圍和性質(zhì)。血栓遠(yuǎn)側(cè)的靜脈壓力升高引起一系列病理生理變化，如小靜脈甚至毛細(xì)靜脈處于明顯的淤血狀態(tài)，毛細(xì)血管的滲透壓升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而通透性增加，以至血管內(nèi)液體成分向外滲出，移向組織間隙，造成肢體腫脹。如有紅細(xì)胞滲出于血管外，其代謝產(chǎn)物含鐵血黃素，形成皮膚色素沉著。第43頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)歸血栓的蔓延可沿靜脈血流方向，向近心端伸延，如小腿的血栓可以繼續(xù)伸延至下腔靜脈。當(dāng)血栓完全阻塞靜脈主干后，就可以逆行伸延。血栓的碎塊還可以脫落，隨血流經(jīng)右心，繼之栓塞于肺動(dòng)脈，即并發(fā)肺栓塞。另一方面血栓可機(jī)化、再管化和再內(nèi)膜化，使靜脈恢復(fù)一定程度的通暢。但因管腔受纖維組織收縮作用的影響，以及靜脈瓣膜本身遭受破壞，瓣膜消逝，或呈肥厚狀粘附于管壁，從而導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，產(chǎn)生靜脈血栓形成后綜合癥。第44頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)和診斷

1/3的病人可以完全沒有癥狀。最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹。局部感疼痛，行走時(shí)加劇。輕者局部僅感沉重，站立時(shí)癥狀加重，體檢時(shí)有以下特征：患肢腫脹靜脈血栓部位壓痛紅、熱、不適，Homans征（+）：足背伸時(shí)小腿肌肉疼痛。小腿及或大腿痙攣等。股青腫：嚴(yán)重的髂股靜脈血栓，伴動(dòng)脈痙攣股白腫：動(dòng)脈持續(xù)痙攣后期合并淺靜脈曲張第45頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第46頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三輔助診斷手段單憑查體可對(duì)50%的DVT做出診斷。另外可借助：血管彩超、多普勒靜脈造影磁共振靜脈成像，CT肢體體積描化同位素掃描等第47頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第48頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三下肢靜脈造影第49頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三CT所見第50頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三治療急性期：非手術(shù)療法：臥床休息3周，患肢抬高20-30度?？鼓㈧罹?、溶栓藥物。常用藥物分別為：肝素、低分子量肝素（不需監(jiān)測凝血三項(xiàng)）、華法令（香豆素類衍化物）；尿激酶、重組人體組織型纖溶酶原激活物（r-tPA）；低分子右旋糖酐、阿斯匹林、抵克力得等。注意以上藥物的禁忌癥。國外用藥與國內(nèi)有區(qū)別。一定注意PE的發(fā)生。第51頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三治療

急性期：手術(shù)療法下肢深靜脈血栓形成，一般不做手術(shù)取栓。但對(duì)于廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動(dòng)脈血供障礙而肢體趨于壞疽者（股青腫），則是手術(shù)指征，以期挽救肢體。一般在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，尤以48小時(shí)內(nèi)效果最好?；蚝喜⒎涓C織炎者。切開減壓引流。第52頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三治療：新方法

利用特殊儀器進(jìn)行血栓消融治療。

CLOTBUSTERAMPLATZ血栓消融器（ATD）是一種經(jīng)皮放置的旋轉(zhuǎn)式血栓消融導(dǎo)管。該器械由壓縮空氣或氮?dú)馓峁┠芰?。?qū)動(dòng)軸貫穿導(dǎo)管與封裝于導(dǎo)管遠(yuǎn)端的葉輪相連。這個(gè)微型葉輪以100,000RPM的速度旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生一個(gè)環(huán)流旋渦，將形成的血栓浸軟溶解。第53頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三AMPLATZ血栓消融器可機(jī)械分解急性或亞急性血栓適應(yīng)癥：透析用人工血管血栓狹窄的動(dòng)靜脈瘺血栓外周動(dòng)脈及人工血管深靜脈血栓中心靜脈血栓肺動(dòng)脈栓塞第54頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三AMPLATZ血栓消融器：禁忌癥1.慢性血栓性靜脈炎患者

2.有過下列臨床病史的患者：

A. 出血體質(zhì)

B. 以前患過血栓性靜脈炎

C.纖維蛋白原血癥3.作為動(dòng)脈粥樣硬化斑切除器械使用第55頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三第56頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三DVT:并發(fā)癥及預(yù)后并發(fā)癥：肺動(dòng)脈栓塞，下腔靜脈阻塞綜合癥等。預(yù)后：除非是周圍型未再進(jìn)展，一般成為DVT后遺癥。表現(xiàn)為下肢靜脈功能障礙。后遺癥期在時(shí)間上沒有嚴(yán)格規(guī)定。因?yàn)?個(gè)月后血栓不可能被溶，可以認(rèn)為進(jìn)入后遺癥期。第57頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三后遺癥期的處理下肢深靜脈血栓形成，在發(fā)病1年之內(nèi)，一般不作任何靜脈重建性手術(shù)。在此期間，大量側(cè)枝循環(huán)可望建立。經(jīng)藥物治療和其他輔助治療后，許多病例下肢靜脈回流障礙可明顯減輕。多數(shù)沒有手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。保守治療的方法：彈力襪，抬高患肢，口服抗凝、祛聚藥物，邁之靈等。手術(shù)治療：阻塞型：①原位大隱靜脈移植術(shù)，適用于股腘靜脈血栓形成。②大隱靜脈轉(zhuǎn)流移植術(shù)（Palma手術(shù)），適用于近側(cè)髂股靜脈血栓形成，股靜脈中下段及小腿深靜脈無明顯繼發(fā)血栓的病例。再通者：深靜脈瓣膜關(guān)閉不全。筋膜下穿通支靜脈結(jié)扎術(shù)、帶瓣膜肱靜脈段-股靜脈間置移植術(shù)等。第58頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三肺栓塞（PE）:概述是住院病人死亡的主要原因之一。發(fā)病率：國內(nèi)無大樣本統(tǒng)計(jì)數(shù)字。法國：5~10萬有癥狀的PE/年，未加治療者死亡率為30%。大的栓子可以即時(shí)致命，小栓子則產(chǎn)生復(fù)發(fā)性、隱匿性PE。

近些年來，PE的高發(fā)生率和高死亡率，正在國內(nèi)引起高度關(guān)注。在抗凝治療應(yīng)用之前，以下腔靜脈結(jié)扎或夾閉預(yù)防其發(fā)生。但此手術(shù)導(dǎo)致10-15%的病人死亡或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。1960s后抗凝治療

DVT，情況大為改觀。第59頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三PE：病因病因：下肢DVT：80%

盆靜脈血栓：15%

上肢DVT：2%

其它：3%。

第60頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三PE:高危因素1、制動(dòng)，手術(shù)，創(chuàng)傷；2、年齡，肥胖，高脂血癥；3、DVT病史，心功能不全；4、腫瘤。而肝素+隨后口服抗凝藥物可防止95%的PE發(fā)生。第61頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三PE的診斷問題（手段）肺通氣/灌注同位素掃描；肺動(dòng)脈造影；胸片；MRI；螺旋CT；D-Dimer+FDP。注：D-Dimer的陰性預(yù)測價(jià)值很高（91%），但特異性只有45%。

第62頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三下腔靜脈濾器：歷史Theearliercavalfiltersinthemid-1960wereassociatedwithahighcavalocclusionrate.Greenfieldfilterintroducedintheearly1970sshowed>95%cavalpatencyat18monthsThefirststainlesssteelGFfilterwaslargebore(29.5Fr)requiringsurgicalvenectomySomestudiessuggestthatsuprarenalplacementoffiltersissafeandeffective第63頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三下腔靜脈濾器：種類留置型

BirdNestfilterGreenfieldfilterLGMVenacavafilterSimonNitinolfilterTrapEasefilter

留置及回收型

theGuntherTulipvenacavafilter

臨時(shí)型

GunthertemporaryIVCfilterLGTtemporaryfilterProlysertemporaryfilterAntheortemporaryfilter

第64頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三腔靜脈濾器置入：指證

濾器置入的指征各單位差別很大。國內(nèi)甚至有個(gè)別單位存在濫用現(xiàn)象。一般認(rèn)為DVT濾器置入的絕對(duì)指征是：

抗凝禁忌，失敗，或出現(xiàn)并發(fā)癥。

另外，已經(jīng)證明有PE發(fā)生者，也大多主張濾器置入。但其它情況下是否置入濾器，爭議很大。第65頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三相對(duì)適應(yīng)癥高危病人，不能耐受復(fù)發(fā)性PE。慢性PE合并肺心病。髂、股血栓，有freefloating的栓子。多發(fā)性創(chuàng)傷后，預(yù)防PE發(fā)生。沒有條件施行抗凝治療或進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。右側(cè)下肢DVT。第66頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷病人的DVT發(fā)生率

No.of Patientswith

Study Yearpatients Age StudyDVT#(%)SevittandGallaher1961125 15-75 Autopsy81(65)Freearketal 1967124 -- Venogram44(35)Silveretal 1975100 11-70 Venogram18(18)Willenetal 198238 25-79 Venogram8(21)Myllynenetal 198537 17-76 Venogram18(48)Shackford 1988177 -- Venogram12(78)Kudsk 198938 19-78 Venogram24(78)

第67頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷病人的PE發(fā)生率

No.ofPatientswithPE

Study TypeofInjury Patients # (%)SevittandGallaher Lowerextremity 302 66 22 fractureWilliams,S&G Pelvicfracture 90 17 19Silver,S&G Spinefracture 557 33 6Brach,Naso,S&G Burns 163 10 6Loon,S&G Headinjury 182 7 4O’Malley Majortrauma 1316 30 2.3Shackford Majortrauma 177 4 2.25Rogers Majortrauma 2525 25 1

第68頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三濾器置入禁忌癥靜脈解剖畸形妊娠血栓廣泛，已無濾器可以置放的適當(dāng)位置（在血栓近心端）。下腔靜脈直徑>2.8cm。第69頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三Greenfildfilter第70頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三Greenfildfilter：置入下腔靜脈第71頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三鳥巢濾器第72頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三濾器置入：并發(fā)癥發(fā)生率約0.3%。主要有：放置錯(cuò)誤（如髂、腰升等部位）或?yàn)V器移動(dòng)嚴(yán)重的心率失?；蛐陌钊麣馑▌?dòng)靜脈瘺穿刺部位血栓形成濾器處血栓形成（阻塞下腔靜脈）濾器穿透腔靜脈，小腸穿孔等少見第73頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三腔靜脈濾器置入的其它問題IVC重復(fù)畸形者：放置兩只濾器。

孕婦、年輕女性的濾器置放：T10~T11的位置，免受壓。但最好放置臨時(shí)性filter。未婚女性擬妊娠者也應(yīng)注意這個(gè)問題。

隨訪的問題：放置后常規(guī)攝腹平片檢查濾器位置；然后1,6個(gè)月及1年時(shí)再攝片；同時(shí)做彩超或CT檢查有無血栓。

第74頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三盡管置入濾器，仍然發(fā)生PE?盡管濾器置入和抗凝治療，仍有0.7-4%的高危病人發(fā)生致命的PE?？赡艿慕忉專盒〉乃ㄗ涌梢酝ㄟ^濾器經(jīng)過側(cè)枝而越過濾器濾器內(nèi)或其上方繼發(fā)血栓第75頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三三、布-加綜合征

（Budd-ChiariSyndrome）

第76頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三命名起源1845年Budd描述一例肝膿腫導(dǎo)致的肝靜脈血栓病例（原發(fā)性肝靜脈阻塞綜合征）。1899年Chiari報(bào)道3例由血栓性靜脈炎導(dǎo)致的肝靜脈閉塞癥（肝靜脈內(nèi)膜炎性閉塞征）。1878年Osler報(bào)道下腔靜脈纖維性阻塞。第77頁，講稿共99頁，2023年5月2日，星期三定義肝靜脈和（或）下腔靜脈上段狹窄、閉塞所致肝血流受阻而引起的征候群統(tǒng)稱為肝靜脈阻塞綜合征，既布-加氏綜合征。目前