顱內(nèi)壓增高和腦疝

武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)外科周赤忠主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師、外科主任、神經(jīng)外科主任顱內(nèi)壓增高和腦疝本文檔共65頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\22點1分第一節(jié)概述顱內(nèi)壓增高和腦疝本文檔共65頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\22點1分顱內(nèi)壓形成及正常值1.1腦組織（1150-1350cm3）血液（2%-11%）腦脊液（150ml，10%）本文檔共65頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\22點1分顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)與代償1.2主要通過腦脊液量的增減來調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓<0.7kPa(70mmH2O)→腦脊液分泌↑，吸收↓→顱內(nèi)壓↑顱內(nèi)壓>0.7kPa(70mmH2O)→腦脊液分泌↓，吸收↑→顱內(nèi)壓↓一般而言腦脊液的總量占顱腔總?cè)莘e的10%，血液占2%-11%，允許增加的臨界容積約5%，超過顱腔容積的8%-10%，則會產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。本文檔共65頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\22點1分1.3.1顱內(nèi)占位性病變擠占顱腔顱內(nèi)壓增高的原因1.3顱內(nèi)血腫本文檔共65頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\22點1分1.3.1顱內(nèi)占位性病變擠占顱腔顱內(nèi)壓增高的原因1.3腦腫瘤本文檔共65頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\22點1分1.3.1顱內(nèi)占位性病變擠占顱腔顱內(nèi)壓增高的原因1.3腦膿腫本文檔共65頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\22點1分1.3.2腦組織體積增大顱內(nèi)壓增高的原因1.3腦水腫本文檔共65頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\22點1分1.3.3腦脊液循環(huán)和（或）吸收障礙所致梗阻性腦積水和交通性腦積水顱內(nèi)壓增高的原因1.3本文檔共65頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\22點1分1.3.4腦血流過度灌注或靜脈回流受阻，見于腦腫脹、靜脈竇血栓等。顱內(nèi)壓增高的原因1.3本文檔共65頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\22點1分1.3.5先天性畸形使顱腔的容積變小，如狹顱癥、顱底凹陷癥等顱內(nèi)壓增高的原因1.3本文檔共65頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\22點1分顱底凹陷癥本文檔共65頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\22點1分1.4.1影響顱內(nèi)壓增高因素1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理1.4.1.1年齡：嬰幼兒及小兒顱縫未閉或尚未牢固融合，顱內(nèi)壓增高可使顱縫裂開而相應(yīng)地增加顱腔容積，從而延緩病情的進(jìn)展。老年人由于腦萎縮使顱內(nèi)的代償空間增多，故病程亦較長。本文檔共65頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\22點1分1.4.1影響顱內(nèi)壓增高因素1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理1.4.1.2病變擴(kuò)張速度：·體積壓力反應(yīng)(volume-pressureresponse，VPR)：當(dāng)顱內(nèi)壓增高已超過臨界點，釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)(臨界點以下)，釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降?！んw積／壓力關(guān)系曲線：顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系而是類似指數(shù)關(guān)系。本文檔共65頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\22點1分

顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線如體積/壓力關(guān)系已達(dá)到×處，再增加體積，顱內(nèi)壓上升速度將明顯增快（1cmH2O=0.098kPa）本文檔共65頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\22點1分1.4.1影響顱內(nèi)壓增高因素1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理1.4.1.3病變部位：

中線部位、后顱凹、大靜脈竇1.4.1.4伴發(fā)腦水腫的程度：

炎癥性反應(yīng)1.4.1.5全身系統(tǒng)性疾?。?/p>

尿毒癥、酸堿失衡、高熱等

本文檔共65頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\22點1分1.4.2顱內(nèi)壓增高后果1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理1.4.2.1腦血流量降低：顱內(nèi)壓增高引起腦灌注壓下降，通過血管擴(kuò)張，降低血管阻力，使腦血流量保持穩(wěn)定。如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3kPa(40mmHg)時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能失效，腦血流量隨之急劇下降，造成腦缺血。當(dāng)顱內(nèi)壓升至接近平均動脈壓水平時，顱內(nèi)血流幾乎完全停止，病人就會處于嚴(yán)重的腦缺血狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦死亡。腦血流量(CBF)=平均動脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓(ICP)/腦血管阻力(CVR)腦血流量(CBF)=腦灌注壓(CPP)/腦血管阻力本文檔共65頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\22點1分1.4.2顱內(nèi)壓增高后果1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理1.4.2.2腦移位和腦疝（見本章第三節(jié)）1.4.2.3腦水腫：

血管源性腦水腫：液體的積聚在細(xì)胞外間隙。多見于腦損傷、腦腫瘤等病變初期。是由于毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致水分在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞間隙潴留，促使腦體積增加所致。

細(xì)胞中毒性腦水腫：液體的積聚在細(xì)胞膜內(nèi)?？赡苁怯捎谀承┒舅刂苯幼饔糜谀X細(xì)胞而產(chǎn)生代謝功能障礙，使鈉離子和水分子潴留在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)所致，但沒有血管通透性的改變，常見于腦缺血、腦缺氧的初期。本文檔共65頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\22點1分1.4.2顱內(nèi)壓增高后果1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理血管源性腦水腫細(xì)胞中毒性腦水腫本文檔共65頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\22點1分1.4.2顱內(nèi)壓增高后果1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理1.4.2.4庫欣(Cushing)反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高(全身血管加壓反應(yīng))、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，稱為庫欣反應(yīng)。這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯。本文檔共65頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\22點1分1.4.2顱內(nèi)壓增高后果1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理1.4.2.5胃腸功能紊亂及消化道出血：與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)。1.4.2.6神經(jīng)源性肺水腫：發(fā)生率高達(dá)5％～10％，是由于下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致。肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫，病人表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。本文檔共65頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\22點1分第二節(jié)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高和腦疝本文檔共65頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\22點1分

病變范圍分類2.1顱內(nèi)壓增高的類型2.1.1.1彌漫性顱內(nèi)壓增高：特點是顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，因此腦組織無明顯移位。2.1.1.2局灶性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)局限的擴(kuò)張性病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位。本文檔共65頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\22點1分2.2.1顱腦損傷2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性蛛網(wǎng)膜炎及靜脈竇血栓形成或脂肪栓塞。本文檔共65頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\22點1分2.2.2顱內(nèi)腫瘤2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

顱內(nèi)腫瘤出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者約占80%以上。腫瘤的體積、部位、性質(zhì)和生長速度對顱內(nèi)壓都有重要影響。本文檔共65頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\22點1分2.2.3顱內(nèi)感染2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

化膿性腦膜炎或腦膿腫可引起顱內(nèi)壓增高，隨著炎癥好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)壓力亦逐漸恢復(fù)正常。本文檔共65頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\22點1分2.2.4腦血管疾病2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

腦出血、顱內(nèi)動脈瘤和腦動靜脈畸形發(fā)生蛛網(wǎng)膜下隙出血、頸內(nèi)動脈血栓形成和腦血栓本文檔共65頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\22點1分2.2.5腦寄生蟲病2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

腦囊蟲病：彌散性腦水腫、梗阻性腦積水、腦脊液循環(huán)受阻腦棘球蚴病、腦血吸蟲性肉芽腫本文檔共65頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\22點1分2.2.6顱腦先天性疾病2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

先天性腦積水、顱底凹陷、先天性小腦扁桃體下疝畸形、狹顱癥本文檔共65頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\22點1分2.2.7良性顱內(nèi)壓增高2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

又稱假腦瘤綜合癥，以腦蛛網(wǎng)膜炎多見，顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、代謝性疾病、藥物過敏、病毒感染本文檔共65頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\22點1分2.2.8腦缺氧2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

心跳驟停、呼吸道梗阻、喉痙攣、癲癇持續(xù)狀態(tài)和喘息狀態(tài)本文檔共65頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\22點1分2.3臨床表現(xiàn)2.3.1頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動時常使頭痛加重。2.3.2嘔吐：頭痛劇烈時，可伴有惡心和嘔吐。2.3.3視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。本文檔共65頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\22點1分2.3臨床表現(xiàn)2.3.4意識障礙及生命體征變化：可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例出現(xiàn)昏迷，伴有瞳孔散大、發(fā)生腦疝。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)，甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。2.3.5其他癥狀和體征：頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張。在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起。本文檔共65頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\22點1分2.4診斷

全面而詳細(xì)地詢問病史和認(rèn)真的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可發(fā)現(xiàn)一些局灶性癥狀與體征，如小兒的反復(fù)嘔吐及頭圍迅速增大，成人的進(jìn)行性劇烈的頭痛、癲癇發(fā)作，進(jìn)行性癱瘓及視力進(jìn)行性減退等，要考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。及時輔助檢查明確診斷。本文檔共65頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\22點1分2.4診斷2.4.1電子計算機(jī)X線斷層掃描（CT）:快速、精確、無創(chuàng)傷，是診斷顱內(nèi)病變首選檢查本文檔共65頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\22點1分2.4診斷2.4.2磁共振成像（MRI）本文檔共65頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\22點1分2.4診斷2.4.3腦血管造影（DSA）：用于腦血管畸形或動脈瘤等疾病的病例。本文檔共65頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\22點1分2.4診斷2.4.4X線攝片：可見顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大等。本文檔共65頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\22點1分2.4診斷2.4.5腰椎穿刺：對顱內(nèi)壓增高的病人有一點危險，可誘發(fā)腦疝危險本文檔共65頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\22點1分2.4診斷2.4.6顱內(nèi)壓監(jiān)測：植入顱內(nèi)壓力傳感器本文檔共65頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\22點1分2.5治療原則2.5.1—般處理：●凡有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)留院觀察。密切觀察生命征的變化，以掌握病情發(fā)展的動態(tài)?！裼袟l件時可作顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，根據(jù)監(jiān)護(hù)中所獲得壓力信息來指導(dǎo)治療?！耦l繁嘔吐者應(yīng)暫禁食，以防吸入性肺炎。不能進(jìn)食的病人應(yīng)予補(bǔ)液，注意補(bǔ)充電解質(zhì)并調(diào)整酸堿平衡。

●用輕瀉劑疏通大便，不能讓病人用力排便，不可作高位灌腸，以免顱內(nèi)壓驟然增高。

●對意識不清的病人及咳痰困難者要考慮作氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢，防止因呼吸不暢而使顱內(nèi)壓更加增高。

●給予氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓，病情穩(wěn)定者需盡早查明病因，以明確診斷，盡快施行去除病因的治療。本文檔共65頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\22點1分2.5治療原則2.5.2病因治療：●顱內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)。●位于大腦非功能區(qū)的良性病變，爭取作根治性切除；不能根治的病變應(yīng)作大部切除，部分切除或減壓術(shù)?！裼心X積水者，可行腦脊液分流術(shù)，將腦室內(nèi)液體通過導(dǎo)管分流入蛛網(wǎng)膜下腔、腹腔或心房?！耧B內(nèi)壓增高引起急性腦疝時，應(yīng)分秒必爭進(jìn)行緊急搶救或手術(shù)處理。本文檔共65頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\22點1分2.5治療原則2.5.3降低顱內(nèi)壓治療：

常用的口服藥物有：①氫氯噻嗪25～50mg，每日1次；②乙酰唑胺250mg，每日3次；③氨苯蝶啶50mg，每日3次；④呋塞米（速尿）20～40mg，每日3次；⑤50％甘油鹽水溶液60ml，每日2～4次。本文檔共65頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\22點1分2.5治療原則2.5.3降低顱內(nèi)壓治療：

常用的注射制劑有：①20％甘露醇250ml，快速靜滴，每日2～4次；②20％尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日2～4次；③呋塞米20～40mg，肌肉或靜脈注射，每日1～2次。④濃縮血漿100～200ml，靜脈注射；20％人血清清蛋白20～40ml靜脈注射。⑤甘油果糖250~500ml,靜脈注射，每日1～2次。⑥復(fù)方甘露醇200ml,快速靜滴，每日2～4次本文檔共65頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\22點1分2.5治療原則2.5.4激素應(yīng)用：

地塞米松5～10mg，靜脈或肌肉注射，每日2～3次；氫化可的松100mg，靜脈注射，每日1～2次；潑尼松5～10mg，口服，每日1～3次。根據(jù)目前國際最新救治指南，激素應(yīng)用存在較大爭議，對改善病人預(yù)后、降低死亡率無支持依據(jù)。本文檔共65頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\22點1分2.5治療原則2.5.5亞低溫冬眠療法：通過冬眠藥物，配合物理降溫，使病人的體溫維持于亞低溫狀態(tài)，有利于降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，對降低顱內(nèi)壓起一定作用。2.5.6腦脊液體外引流：有顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置的病例，可經(jīng)腦室緩慢放出腦脊液少許，以緩解顱內(nèi)壓增高。2.5.7巴比妥治療：大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉注射可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。2.5.8輔助過度換氣：目的是使體內(nèi)CO2排出。當(dāng)動脈血CO2分壓每下降1mmHg時，可使腦血流量遞減2%，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。2.5.9對癥治療：頭痛者可給予鎮(zhèn)靜劑，但應(yīng)忌用嗎啡和哌替啶等類藥物，以防止抑制呼吸中樞。抽搐給予抗癲癇藥物。煩躁病人在排除顱腦高壓進(jìn)展、氣道梗阻、排便困難等前提下，給予鎮(zhèn)靜劑。本文檔共65頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\22點1分第三節(jié)腦疝顱內(nèi)壓增高和腦疝本文檔共65頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\22點1分3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)

顱腔被小腦幕分成幕上腔、幕下腔，幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔。兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通。中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側(cè)面與顳葉的鉤回、海馬回相鄰。發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)的動眼神經(jīng)越過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直至眶上裂。顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過此孔與脊髓相連。小腦蚓錐體下部兩側(cè)的小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對。

概念：當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝（herniation）。本文檔共65頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\22點1分3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)本文檔共65頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\22點1分3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)本文檔共65頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\22點1分3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)本文檔共65頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\22點1分3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)本文檔共65頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\22點1分3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)本文檔共65頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\22點1分3.2病因及分類

常見病因有：①外傷所致各種顱內(nèi)血腫；②顱內(nèi)膿腫；③顱內(nèi)腫瘤；④顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變；⑤醫(yī)源性因素。本文檔共65頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\22點1分3.2病因及分類

腦疝分類①小腦幕切跡疝又稱顳葉疝：為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下；②枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝：為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)；③大腦鐮下疝又稱扣帶回疝：一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔。本文檔共65頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\22點1分3.3病理學(xué)

發(fā)生腦疝時，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時基底動脈進(jìn)入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血。同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對側(cè)偏癱，同側(cè)動眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹癥狀。本文檔共65頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\22點1分3.4臨床表現(xiàn)3.4.1小腦幕切跡疝：①顱內(nèi)壓增高的癥狀；②瞳孔改變：先縮小后散大；③運(yùn)動障礙；④意識改變；⑤生命體征紊亂；本文檔共65頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\22點1分3.4臨床表現(xiàn)3.4.2枕骨大孔疝：