顱內(nèi)動脈瘤顯微外科的治療

顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率顱內(nèi)動脈瘤破裂是自發(fā)性性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的病因，約80%的SAH由動脈瘤破裂引起。僅在北美地區(qū)，SAH每年導致18000人死亡或殘疾。但不幸地是，要檢查出無癥狀患者的未破裂動脈瘤是非常困難的，這使大多數(shù)SAH難以預防。6%~8%的卒中是由漿果狀動脈瘤破裂導致的SAH引起的。在過去的數(shù)十年中，其他類型卒中的發(fā)生率均有所降低，但SAH的發(fā)生率卻沒有下降反而上升。

中國報道的發(fā)病率較低，但沒有很好的研究來證實這一點。

本文檔共40頁；當前第1頁；編輯于星期二\22點1分顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率增高的因素與動脈瘤發(fā)病率增高有關(guān)的疾病狀態(tài)包括：（1）血壓增高：纖維肌性發(fā)育不良、多囊腎和主動脈縮窄（2）血流量增加：腦動靜脈畸形（AVM）、持續(xù)的頸內(nèi)－基底動脈吻合、對側(cè)血管結(jié)扎、發(fā)育不全或發(fā)育不良等；（3）血管性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、煙霧病和肉芽腫性脈管炎；（4）遺傳性疾病：Marfan綜合征、Ehlers-Danlos綜合征，Osler-Weber-Rendu綜合征、彈性假黃色瘤和Klippel-Trenaunay-Weber綜合征；（5）先天因素：持續(xù)性胎兒循環(huán)和動脈循環(huán)發(fā)育不良或缺如；（6）腦動脈的轉(zhuǎn)移性腫瘤：心房黏液瘤、絨毛膜癌和未分化癌；（7）感染：細菌或真菌感染。

本文檔共40頁；當前第2頁；編輯于星期二\22點1分動脈瘤的發(fā)病因素1、年齡；2、遺傳性因素；3、血流動力因素；4、動脈壁的中層缺陷；5、高血壓；6、外傷；7、感染；8、動脈瘤與其他先天性異常并存。本文檔共40頁；當前第3頁；編輯于星期二\22點1分

顱內(nèi)動脈瘤分類大小

小型＜5mm中型 5-15mm大型 15-24mm巨型 ≥25mm部位頸動脈系統(tǒng)椎基動脈系統(tǒng)病理或形態(tài)

囊狀動脈瘤（95%）

球形、葫蘆形、漏斗形層間動脈瘤（夾層）梭形動脈瘤（4%）（蛇形）假性動脈瘤

本文檔共40頁；當前第4頁；編輯于星期二\22點1分動脈瘤分類前循環(huán)系統(tǒng)占90%，頸內(nèi)動脈：巖骨段、海綿竇段、床突旁、后交通、脈絡膜前、頸內(nèi)動脈分叉部大腦前動脈：A1段、前交通、A2、胼周、胼緣大腦中動脈：M1、分叉部、M2-3、M3-4后循環(huán)系統(tǒng)10%。：椎基動脈：PICA、AICA、P1-4、小腦上動脈、基底動脈頂端顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤約占20%，兩個多見，三個以上者少。本文檔共40頁；當前第5頁；編輯于星期二\22點1分顱內(nèi)動脈瘤破裂的因素

動脈瘤破裂的危險因素：年齡偏大動脈瘤的大小和部位既往發(fā)生過由于動脈瘤導致的SAH（危險因素增加11-20倍）動脈瘤家族史高血壓吸煙（增加11倍）中到大量飲酒使用可卡因身材瘦長懷孕（20%以上在懷孕和產(chǎn)后的早期破裂）破裂因素：瘤內(nèi)動脈壓力；動脈壁的牽張強度；動脈瘤的大小、瘤壁厚薄。本文檔共40頁；當前第6頁；編輯于星期二\22點1分

Hunt＆hess分級

0

動脈瘤未破裂

1

無癥狀，或輕度頭痛，輕度頸項強直

1a

無急性腦膜/腦反應，但有固定的神經(jīng)功能缺失

2

中等至重度頭痛，頸項強直，或顱神經(jīng)癱瘓(如Ⅲ,Ⅳ)

3

嗜睡或混亂，輕度定向障礙

4

昏迷，中等至重度偏癱

5

深昏迷，去腦強直，垂死表現(xiàn)

級別越低，預后越好。Ⅰ~Ⅲ級預后較好，適于早期手術(shù)治療。Ⅳ~Ⅴ級預后較差，須穩(wěn)定并改善至Ⅲ級后方可手術(shù)。也有人建議對這些患者給予更積極的治療。

本文檔共40頁；當前第7頁；編輯于星期二\22點1分世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟委員會的分級

(WFNSS)WFNS分級GCS評分運動障礙Ⅰ15無Ⅱ14–13無Ⅲ14-13有Ⅳ12-7有或無Ⅴ6-3有或無本文檔共40頁；當前第8頁；編輯于星期二\22點1分Fisher分級SAH的嚴重程度和部位與預后顯著相關(guān)，腦血管痙攣與該分級有一定關(guān)系。Ⅰ級：CT蛛網(wǎng)腔下腔未見血液Ⅱ級：彌漫性SAH或SAH垂直層面上厚度<1mm；Ⅲ級：彌漫性血凝塊和（或）SAH垂直層面上厚度>1mmⅣ級：腦內(nèi)血腫或腦室內(nèi)血凝塊伴有彌漫血液或蛛網(wǎng)膜下腔無血液。

本文檔共40頁；當前第9頁；編輯于星期二\22點1分治療評價分級神經(jīng)功能Ⅴ狀態(tài)恢復良好，患者完全獨立生活伴極輕的神經(jīng)功能缺損Ⅳ中度殘疾，患者有神經(jīng)功能或智力障礙，但可獨立生活Ⅲ重度殘疾，意識清楚，但日常生活完全不能自理Ⅱ植物狀態(tài)Ⅰ死亡哥拉斯格預后評分量表（GOS）本文檔共40頁；當前第10頁；編輯于星期二\22點1分

轉(zhuǎn)歸預后差---30d內(nèi)死亡率高達60%；存活的1/3不能自理SAH：美國總死亡率45-55%（包括治療和非治療者）。再出血：最初2周內(nèi)發(fā)生率最高，高峰在發(fā)病后最初24~48h內(nèi)（約占6%），以后的12~13d每天發(fā)生率為1.5%，非手術(shù)患者2周內(nèi)累積發(fā)生率為20%~30%。

6個月后再出血的年發(fā)生率為3%，20年死亡率為67%。腦血管痙攣：血管造影中腦血管痙攣的發(fā)生率為30%~70%，其中20%有癥狀。這一并發(fā)癥本身占死亡或永久殘疾患者的14%~32%腦積水7-20%急性腦積水加重病情，影響預后慢性腦積水認知功能障礙-------約30-40%應重視本文檔共40頁；當前第11頁；編輯于星期二\22點1分顱內(nèi)動脈瘤的顯微外科治療不同的臨床表現(xiàn)、自然史和治療措施治療難度部位大小鈣化、血栓寬頸供應動脈與瘤體關(guān)系本文檔共40頁；當前第12頁；編輯于星期二\22點1分治療方法手術(shù)治療切除夾閉血管重建（bypass)孤立載瘤動脈結(jié)扎血管內(nèi)治療GDC支架輔助GDCOnyx載瘤動脈球囊閉塞球囊輔助—GDCGDC+Onyx手術(shù)＋血管內(nèi)介入治療BOT＋載瘤動脈閉塞BOT＋血管重建＋載瘤動脈閉塞BOT＋血管重建＋血管內(nèi)介入治療本文檔共40頁；當前第13頁；編輯于星期二\22點1分顱內(nèi)動脈瘤的顯微外科治療手術(shù)方式：1.開顱處理動脈瘤

動脈瘤頸夾閉（初級水平）動脈瘤夾閉+切除(高級水平目前常用）孤立或加旁路(Bypass)_對付復雜動脈瘤動脈瘤包裹加固術(shù)(無耐的辦法，效果不確切）

動脈瘤切縫術(shù)：切除瘤體后縫合血管重建動脈瘤頸結(jié)扎（現(xiàn)很少用)，開顱動脈瘤栓塞（銅絲導入，磁凝固，射毛術(shù)，氬激光凝固）血管內(nèi)治療出現(xiàn)后目前基本不用2.顱外結(jié)扎動脈，減少動脈瘤的供血：針對無法手術(shù)的巨大動脈瘤。本文檔共40頁；當前第14頁；編輯于星期二\22點1分顱內(nèi)動脈瘤的顯微外科治療手術(shù)時機:

對手術(shù)時機的爭論已經(jīng)持續(xù)了40多年，對臨床分級較好且易于手術(shù)的動脈瘤，建議早期手術(shù)治療；對那些臨床分級較差、有內(nèi)科并發(fā)癥以及巨大或復雜動脈瘤的患者建議延期手術(shù)。

A）早期（3d內(nèi)）：防止再出血，清除積血防止腦血管痙攣和腦積水。

B）延期（2w后）：因顱壓高、腦腫脹，病情不穩(wěn)，加重腦血管痙攣，動脈瘤易破裂.C)Fisher分級低無明顯血管痙攣的可隨時手術(shù)。防止再出血

Hunt＆hess分級級別越低，預后越好。Ⅰ~Ⅲ級預后較好，適于早期手術(shù)治療。Ⅳ~Ⅴ級預后較差，須穩(wěn)定并改善至Ⅲ級后方可手術(shù)。也有人建議對這些患者給予更積極的治療。

本文檔共40頁；當前第15頁；編輯于星期二\22點1分49/M前交通動脈瘤術(shù)前CTA前面觀CT采集數(shù)據(jù)MRI工作站處理本文檔共40頁；當前第16頁；編輯于星期二\22點1分前交通動脈瘤術(shù)前CTA后面觀本文檔共40頁；當前第17頁；編輯于星期二\22點1分斜位本文檔共40頁；當前第18頁；編輯于星期二\22點1分前交通動脈瘤術(shù)后CTA本文檔共40頁；當前第19頁；編輯于星期二\22點1分本文檔共40頁；當前第20頁；編輯于星期二\22點1分本文檔共40頁；當前第21頁；編輯于星期二\22點1分男/56前交通動脈瘤本文檔共40頁；當前第22頁；編輯于星期二\22點1分本文檔共40頁；當前第23頁；編輯于星期二\22點1分本文檔共40頁；當前第24頁；編輯于星期二\22點1分本文檔共40頁；當前第25頁；編輯于星期二\22點1分本文檔共40頁；當前第26頁；編輯于星期二\22點1分F/48前交通巨大動脈瘤本文檔共40頁；當前第27頁；編輯于星期二\22點1分M/55大腦中分葉狀AN本文檔共40頁；當前第28頁；編輯于星期二\22點1分M/58，大腦中假分叉部動脈瘤本文檔共40頁；當前第29頁；編輯于星期二\22點1分M/66后交通動脈瘤本文檔共40頁；當前第30頁；編輯于星期二\22點1分F/63后交通動脈瘤未破裂本文檔共40頁；當前第31頁；編輯于星期二\22點1分F/66PICA-AN本文檔共40頁；當前第32頁；編輯于星期二\22點1分大腦前A3段動脈瘤本文檔共40頁；當前第33頁；編輯于星期二\22點1分F/56未破裂巨大動脈瘤本文檔共40頁；當前第34頁；編輯于星期二\22點1分本文檔共40頁；當前第35頁；編輯于星期二\22點1分F/74后交通動脈瘤本文檔共40頁；當前第36頁；編輯于星期二\22點1分討論手術(shù)治療的優(yōu)點：：直視下解剖

充分打開腦池清除蛛網(wǎng)膜下腔積血、可打開終板，預防血管痙攣和腦積水，可行血腫清除和減壓，利于出血量大有腦疝者。手術(shù)治療的缺點不能解決所有動脈瘤術(shù)中破裂

創(chuàng)傷大；受顱壓影響；分離、牽拉、臨時阻斷增加血管痙攣機會和缺血事件發(fā)生；后循環(huán)、眼動脈、海綿竇等處暴露困難。并發(fā)癥與手術(shù)熟練程度有關(guān)。年齡越大效果越差。手術(shù)時機：一旦確診因盡早處理本組早期52例，3-12天19例，12天后8例。4例未破裂早擇期。效果

Hunt＆hess分級級別越低，預后越好。Ⅰ~Ⅲ級預后較好，適于早期手術(shù)治療。Ⅳ~Ⅴ級預后較差，須穩(wěn)定并改善至Ⅲ級后方可手術(shù)。也有人建議對這些患者給予更積極的治療。

注意：有證據(jù)表明血管痙攣嚴重者須延遲本文檔共40頁；當前第37頁；編輯于星期二\22點1分討論手術(shù)技巧：顱內(nèi)每一根細小血管均有存在的理由（穿支動脈的保護，術(shù)中破裂的預防，載瘤動脈及腦組織的保護等）圍手術(shù)期處理

血壓要穩(wěn)定（過高、過低都有不利影響）“3H”治療要注意的問題；有關(guān)監(jiān)測內(nèi)容（CVP、24H出入量等）認知功能障礙的評估本文檔共40頁；當前第38頁；編輯于星期二\22點1分神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的挑手術(shù)技巧：顯露，出血的控制，微創(chuàng)血管重建：吻合，血管移植，搭橋本文檔共40頁；當前第39頁；編輯于星期二\22點1分