上消化道出血課件-整理

非靜脈曲張性上消化道出血6/29/20231.一般指Trietz韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及膽道、胰管出血,也包括胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近出血以胃、十二指腸球部、食管出血多見概念：上消化道出血6/29/20232.分類非靜脈曲張性上消化道出血靜脈曲張性上消化道出血6/29/20233.非靜脈曲張性上消化道出血消化性潰瘍：最常見，約占出血原因50%，青壯年球部潰瘍多見，老年患者高位胃潰瘍多見，出血速度與潰瘍侵蝕潰瘍周邊及基底部血管有關(guān)

10-15%潰瘍以無痛性上消化道出血為首要表現(xiàn)6/29/20234.6/29/20235.非靜脈曲張性上消化道出血急性胃黏膜病變：在創(chuàng)傷、敗血癥、MODS、休克、燒傷、大型手術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)食管、胃、十二指腸粘膜糜爛和潰瘍形成6/29/20236.6/29/20237.非靜脈曲張性上消化道出血食管-賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）：各種原因引起劇烈嘔吐導(dǎo)致食管賁門結(jié)合部粘膜縱行撕裂6/29/20238.6/29/20239.非靜脈曲張性上消化道出血藥源性急性胃粘膜損傷：水楊酸制劑、NSAID、類固醇激素、部分抗生素、抗腫瘤藥物6/29/202310.6/29/202311.非靜脈曲張性上消化道出血上消化道腫瘤：包括良性腫瘤及惡性腫瘤良性腫瘤：息肉多見，也見于平滑肌瘤惡性腫瘤：各種癌、間質(zhì)瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤等6/29/202312.6/29/202313.非靜脈曲張性上消化道出血上消化道血管畸形：Dieulafoy病常見，其他動(dòng)靜脈畸形6/29/202314.6/29/202315.非靜脈曲張性上消化道出血膽道出血：膽道結(jié)石及膽道蛔蟲癥并發(fā)感染，膽道腫瘤等破壞肝動(dòng)脈及門靜脈分支胰管出血：見于壺腹部腫瘤、胰腺癌等6/29/202316.6/29/202317.非靜脈曲張性上消化道出血全身性疾?。貉巡?、血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎多器官功能衰竭6/29/202318.19.臨床表現(xiàn)嘔血或/和黑便嘔血：胃酸作用、顏色變化黑便：血紅蛋白含鐵受腸道硫化物作用形成黑便6/29/202320.臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭：血壓下降、心率增快、頭暈、黑朦暈厥、無力、口干、尿少、蒼白濕冷，重者出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷低熱：出血24小時(shí)左右可出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至1周，可能與貧血、周圍循環(huán)衰竭影響體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)，與腸道積血無關(guān)6/29/202321.臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：氮質(zhì)血癥、24-48小時(shí)達(dá)高峰，出血停止3-4天恢復(fù)正常血紅蛋白下降、紅細(xì)胞壓積減低出血32小時(shí)，血紅蛋白稀釋最低早期白細(xì)胞升高，2-3日恢復(fù)正常6/29/202322.出血量估計(jì)潛血陽性：5-10ml黑便：50-70ml嘔血：短期胃內(nèi)積血250ml-300ml循環(huán)障礙：短期出血400-500ml休克：出血量大于全身血量30%6/29/202323.病情嚴(yán)重程度判斷：休克指數(shù)上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)失血量血壓心率血紅蛋白癥狀休克指數(shù)

（ml）（mmHg）（次/分）（g/L）

輕度＜500

基本正常正常無變化頭昏乏力0.5中度500—1000

下降＞10070—100暈厥口渴

1.0重度＞1500

＜80＞120＜70

少尿＞1.5意識(shí)模糊

注：休克指數(shù)=心率/收縮壓；

1

mmHg=

0.133

kPa6/29/202324.活動(dòng)性出血判斷心率再次增快、血壓下降反復(fù)嘔血黑便，嘔血顏色鮮紅，黑便稀薄或排暗紅血便、鮮血便補(bǔ)液輸血、周圍循環(huán)衰竭無改善血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降補(bǔ)液量足夠，尿素氮持續(xù)或再次升高6/29/202325.判斷出血停止1.一般情況好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足（＞0.5

ml/kg·h）2.大量出血的患者可考慮留置并沖洗胃管，對(duì)判斷是否有活動(dòng)性出血有幫助6/29/202326.診斷的確立癥狀及體征：患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動(dòng)過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。6/29/202327.診斷的確立內(nèi)鏡檢查：上消化道內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)出血病變或出血病灶，診斷可確立6/29/202328.鑒別診斷黑便：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血等）引起糞便發(fā)黑。嘔血：口腔、牙齦、鼻咽部出血、呼吸道出血6/29/202329.治療一般治療：臥床氧氣吸入監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢禁食水6/29/202330.治療補(bǔ)充血容量：早期快速補(bǔ)液、晶體液、膠體液輸血：收縮壓低于90mmHg，血紅蛋白低于7g/L，糾正電解質(zhì)紊亂6/29/202331.治療藥物治療：PPI、H2RA

首選PPI，強(qiáng)效抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH至6以上，PH小于5，凝血塊迅速消化，PH小于3，血小板聚集效應(yīng)消失標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，1-2次/日大量出血可靜脈泵入6/29/202332.治療生長抑素及其類似物：8肽、14肽減少內(nèi)臟血流量，降低門脈壓力抑制胃腸激素作用，無明顯全身血流動(dòng)力學(xué)影響生長抑素14肽：半衰期短，首劑250ug、iv，250-500ug/h靜脈泵入奧曲肽8肽：半衰期較長，首劑100ug、iv，25-50ug/h靜脈泵入維持6/29/202333.治療去甲腎上腺素：8mg/100ml濃度分次口服抗纖溶藥物：止血敏、止血芳酸----不推薦口服局部止血?jiǎng)涸颇习姿?、凝血酶中草藥：白芨?/29/202334.治療內(nèi)鏡下