脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱階梯式管理新進(jìn)展

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱階梯式管理新進(jìn)展

【Summary】脊髓損傷(SCI)是非常嚴(yán)重的疾病，給社會和家庭都會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)和心理壓力。而神經(jīng)源性膀胱是SCI后最常見最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在SCI早期、恢復(fù)期及康復(fù)期分別對神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行階梯式管理，能夠有效預(yù)防尿路感染，促進(jìn)患者膀胱功能的恢復(fù)，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心?！綤eys】脊髓損傷；神經(jīng)源性膀胱；階梯式管理脊髓損傷(spinalcordinjury,SCI)是世界范圍內(nèi)具有破壞性和衰竭性疾病，其特點為高發(fā)生率、高致殘率、高耗費等[1]。主要由外傷性或非外傷性等因素引起，導(dǎo)致脊柱骨折或脫位，常見的創(chuàng)傷原因是道路交通事故、運動事故和槍傷等；非創(chuàng)傷性原因包括感染和血管事件，據(jù)文獻(xiàn)報道，SCI發(fā)病率和患病率存在顯著的區(qū)域差異，國家與國家之間、國家與地區(qū)之間以及城市與農(nóng)村之間存在著顯著的差異，每年發(fā)病率從12～65例/百萬人口不等。在美國，男女比例約為4∶1，平均損傷年齡為40歲[2]；在中國，男女比例約為3.4∶1，平均損傷年齡為41歲,發(fā)病數(shù)量呈上升趨勢[3]。SCI最常見的損傷是不完全全癱，其次是完全癱瘓、完全全癱和不完全癱瘓。膀胱功能依賴于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)來協(xié)調(diào)儲存和排尿階段。盆底功能障礙包括泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙是SCI最常見后遺癥[2]，其中神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，給社會及患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。神經(jīng)源性膀胱是由于膀胱控制無力、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的下尿路功能障礙[4]。國際尿控協(xié)會將SCI后神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙分為儲尿期和排尿期[5]，主要臨床表現(xiàn)為尿失禁、尿潴留、尿路感染等，嚴(yán)重的可威脅上尿路安全，導(dǎo)致腎功能障礙，需引起重視[6]。此外，神經(jīng)源性膀胱功能障礙是動態(tài)進(jìn)展的，必須選擇一種適宜的膀胱管理方法，對患者儲尿功能、排尿功能、臨床表現(xiàn)及全身情況進(jìn)行動態(tài)評估和干預(yù)[7]。而階梯式管理模式針對疾病的不同階段實施不同的管理模式，應(yīng)用于SCI后神經(jīng)源性膀胱管理中，并對脊髓損傷早期、恢復(fù)期及居家康復(fù)期的神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行階梯式管理[8]，才能最大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理的整體水平和患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)將SCI后神經(jīng)源性膀胱階梯式管理概述如下。1脊髓損傷早期神經(jīng)源性膀胱管理SCI早期神經(jīng)源膀胱的患者多表現(xiàn)為膀胱可以儲存尿液，但不能排空，處理策略以經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿或恥骨上膀胱造瘺為主，目的是確?；颊呱w征穩(wěn)定的前提下，及時有效地排空膀胱，預(yù)防膀胱過度膨脹、泌尿系感染、結(jié)石形成以及尿道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，同時還應(yīng)給予心理干預(yù)，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心[5]。1.1經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿可作為SCI最初48h的急救措施[5]，可以及時引出尿液，防止膀胱過度充盈，改善膀胱壁血液循環(huán)。實施經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿后，應(yīng)對留置尿管進(jìn)行嚴(yán)格管理：①定時開放導(dǎo)尿管，白天4h開放1次，夜間4～6h開放1次，控制膀胱儲尿量在300～400ml，以利于膀胱自主收縮功能的恢復(fù)，按時記錄液體的出入量，正確判斷放尿的時機；②留置導(dǎo)尿期間，囑患者每天飲水量必須達(dá)到2500～3000ml，使尿液充分引流，避免細(xì)菌在尿液中繁殖增長；尿道口每天清潔護(hù)理2次，每周更換抗反流引流袋，防止反流而引起的尿路感染；③早期進(jìn)行患者排尿動作指導(dǎo)，訓(xùn)練時應(yīng)注意預(yù)兆式信號[9]；但長期經(jīng)尿道留置尿管容易導(dǎo)致尿路感染、尿道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，目前臨床上已經(jīng)很少長期應(yīng)用[10]。1.2恥骨上膀胱造瘺用于繼發(fā)神經(jīng)源性膀胱所致的尿潴留、尿道異常、尿失禁等患者，也是發(fā)展中國家治療尿潴留和尿失禁的重要方法，不僅可以降低由于長期留置導(dǎo)尿帶來的尿道感染、附睪炎、尿道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的不便和護(hù)理工作量，還可保持女性會陰部的隱私和相對清潔，又能滿足部分患者保留性功能的需求，因此SCI早期的患者通過短期恥骨上膀胱造瘺來引流尿液是安全的，但也具有一定創(chuàng)傷[5-10]。1.3心理干預(yù)SCI早期神經(jīng)源性膀胱患者不僅存在尿失禁或尿儲留等問題，抑郁情緒也會集中爆發(fā)，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的心理障礙，故早期要針對性地處理患者存在的各種心理問題：①醫(yī)護(hù)人員用簡單的話語向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識和護(hù)理注意事項，幫助其解答疑難問題，通過心理疏導(dǎo)，使之充分理解疾病的發(fā)生、發(fā)展和恢復(fù)過程，使其積極主動地配合治療；并邀請治療效果良好的病友現(xiàn)身進(jìn)行經(jīng)驗交流與分享，提高患者治療依從性和治愈疾病的信心。②教會患者自我情緒管理，保持積極樂觀的生活狀態(tài)，樹立獨自生活和重返社會的信心，還應(yīng)叮囑患者保持臥床休息，做好感冒等常見疾病的預(yù)防[11]。③李秀清等[12]運用心理干預(yù)治療20例SCI早期神經(jīng)源性膀胱的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)提高了患者的治療依從性，膀胱功能顯著改善，生活質(zhì)量也明顯提高。2脊髓損傷恢復(fù)期神經(jīng)源性膀胱管理進(jìn)入SCI恢復(fù)期的神經(jīng)源性膀胱患者，應(yīng)盡早進(jìn)行尿動力學(xué)檢查來評價膀胱尿道的功能；盡早拔除留置的導(dǎo)尿管，采取膀胱再訓(xùn)練、間歇性導(dǎo)尿等方法，能夠有效預(yù)防尿路感染和減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)[13]。2.1間歇性導(dǎo)尿術(shù)2.1.1間歇性導(dǎo)尿術(shù)方法間歇性導(dǎo)尿術(shù)是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)，包括無菌間歇性導(dǎo)尿術(shù)（SIC）和清潔間歇性導(dǎo)尿術(shù)（CIC），在醫(yī)院推薦采用SIC[6]，具體操作如下：①消毒會陰部尿道口后，選用合適型號（男性10～12cm，女性12～14cm）的一次性親水涂層導(dǎo)尿管，緩慢插入膀胱內(nèi)，并將引流管放置在恥骨聯(lián)合水平部位，輕輕按壓膀胱區(qū)使其充分排空，待排空尿液后立即拔除，不能將導(dǎo)尿管滯留于膀胱內(nèi)，根據(jù)患者的尿量確定導(dǎo)尿次數(shù)，一般4～6h導(dǎo)尿1次；②排尿日記是評估下尿路功能狀況最簡單的方法[6]；排尿日記需連續(xù)記錄7天，根據(jù)記錄中的殘余尿量來決定每日導(dǎo)尿次數(shù)，若殘余尿量超過200ml導(dǎo)尿4次，若殘余量在150～200ml之間導(dǎo)尿2～3次，若殘余量在80～100ml導(dǎo)尿1次，而當(dāng)殘余尿量低于80ml時即可暫停導(dǎo)尿，以確保膀胱內(nèi)容量不超過500～600ml；③間歇導(dǎo)尿期間需對患者重要指標(biāo)，如血壓、呼吸和體溫等變化進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，避免出現(xiàn)意外[12]。2.1.2飲食干預(yù)在進(jìn)行間歇導(dǎo)尿之前需要做好飲食干預(yù)工作：①合理控制飲水，并制定飲水計劃，每一餐的飲水量在400mL左右，1h的飲水量不得>150ml，每日的飲水量控制在1500～2000mL，并在每晚20:00之后控制患者的飲水量以防短時間內(nèi)飲水過多導(dǎo)致膀胱出現(xiàn)過度膨脹現(xiàn)象[14]；②于霞等[15]運用間歇導(dǎo)尿治療55例SCI恢復(fù)期排尿困難的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)間歇導(dǎo)尿使患者的膀胱能規(guī)律性充盈、排空，使其盡量達(dá)到生理狀態(tài)，防止充盈過度，還加速排出殘余尿，對膀胱的恢復(fù)有著重要意義。2.2膀胱功能訓(xùn)練SCI神經(jīng)源性膀胱患者病情進(jìn)入恢復(fù)期，可用一些輔助方法來進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練；臨床常用訓(xùn)練方法包括：行為訓(xùn)練、Valsalva屏氣法、Crede按壓法、盆底肌肉訓(xùn)練、膀胱尿壓測定等，用于留置尿管夾管期及間歇性導(dǎo)尿期的患者，有助于SCI患者膀胱功能建立，誘發(fā)自主排尿[12]。2.2.1行為訓(xùn)練行為訓(xùn)練是指將行為分解為細(xì)小的、可以測量的單元，通過系統(tǒng)訓(xùn)練，產(chǎn)生強化作用，從而幫助建立行為習(xí)慣的一種訓(xùn)練方法，能改善神經(jīng)源膀胱患者的排尿行為[6]；具體訓(xùn)練方法包括：①定時排尿或提示性排尿：在特定的時間內(nèi)進(jìn)行，日間每2h排尿1次，夜間每4h排尿1次，晨起、睡前或餐前30分鐘，鼓勵患者入廁排尿；②延時排尿：日間排尿頻次從每1～2h排尿1次，逐漸增加到每3～4h排尿1次，夜間排尿為2～3次；③意念排尿：每次排尿前或間歇性導(dǎo)尿前5min，護(hù)士指導(dǎo)患者投入全部感覺、全身放松，想象自己排尿，然后由陪同人員接尿或放尿；④肛門牽張術(shù)：牽張肛門使盆底肌放松，再采用屏氣法排空膀胱，適用于盆底肌痙攣的患者。2.2.2代償性排尿訓(xùn)練包括Valsalva排尿和Crede手法，只適用于骶下神經(jīng)病變和膀胱輸尿管反流的患者，但此輔助排尿方法會引起膀胱壓力超過安全范圍，使膀胱輸尿管逆流，導(dǎo)致上尿路損害，故臨床上不推薦常規(guī)使用[6]；①Valsalva排尿法：患者先取坐位，放松腹部使身體前傾，屏住呼吸10～12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，同時屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，以防腹部放松膨出，并促進(jìn)尿液排出[11]；②Crede手法排尿：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸向恥骨后下方擠壓或用拳頭擠壓出尿液，加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓，過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液反流到腎臟[11]。2.2.3盆底肌肉訓(xùn)練盆底肌肉訓(xùn)練具體操作：指導(dǎo)患者在不收縮腹部、下肢和臀部肌肉且吸氣的條件下進(jìn)行提肛訓(xùn)練，呼氣時進(jìn)行放松。每次收縮動作保持5～10s，重復(fù)10～20次/組，每日3組；若患者能自排小便，可在排尿中途有意識收縮盆底肌肉，使尿流中斷，每次5～10次，如此反復(fù)排尿、止尿，進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，可增加尿道、肛周阻力，增強尿控制能力[16]。2.2.4膀胱容量與壓力測定彭妤婕等[17]將100例神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行研究，結(jié)果證實針對SCI神經(jīng)源性膀胱患者，實施膀胱尿壓測定評定系統(tǒng)后，能夠有效評估患者的神經(jīng)源性膀胱情況，進(jìn)而制定出科學(xué)的膀胱管理措施，有效促使患者提升排尿和控尿的能力，同時也能夠恢復(fù)患者的膀胱功能；當(dāng)膀胱功能趨于穩(wěn)定,膀胱容量在20%～30%以下時，可考慮停止間歇性導(dǎo)尿[18]。2.2.5電刺激①章志超等[19]將19例SCI后神經(jīng)源膀胱的患者進(jìn)行電針配合盆底肌電生物反饋治療的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，此方法在改善患者24h尿失禁的次數(shù)、促進(jìn)膀胱排尿功能、降低儲尿期及排尿期逼尿肌壓力、降低膀胱輸尿管返流風(fēng)險方面具有優(yōu)勢；②郝麗霞等[20]將65例SCI誘發(fā)神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行低頻電刺激治療，將膀胱內(nèi)壓力變化作為研究參數(shù)，通過NMR-型神經(jīng)肌肉康復(fù)儀低頻電刺激，對比分析經(jīng)過低頻電刺激治療前后數(shù)據(jù)，結(jié)果證實低頻電刺激后膀胱功能有恢復(fù)，但不會影響保持膀胱低壓、保護(hù)腎功能的原則；此外低頻電刺激還具有安全、有效、無創(chuàng)、廉價等優(yōu)點，更易被患者接受。2.3藥物治療[21]2.3.1藥物分類SCI后神經(jīng)源性膀胱的藥物治療方法比較成熟，主要有兩大類：①針對尿失禁，采用增加膀胱順應(yīng)性、調(diào)節(jié)膀胱頸和尿道阻力的藥物，如抗膽堿類藥物，但此類藥物有口干、眼干、便秘等不良反應(yīng),往往使患者不能耐受,影響治療效果。②針對尿儲留，采用增加膀胱收縮力、降低膀胱頸和尿道阻力的藥物。2.3.2給藥方式多數(shù)藥物都是M3或合并其他M受體亞型的膽堿能拮抗劑，對于治療神經(jīng)源性膀胱過度活動具有長期療效，但也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余量增多，需加用間歇導(dǎo)尿。而這些藥物有不同的耐受曲線，因此若一種藥物無效或不良反應(yīng)過大，仍可嘗試另一種該類藥物。目前給藥方法也在不斷改進(jìn)中，對于口服藥物副作用不能耐受的患者,可選用膀胱內(nèi)給藥的方法,各種途徑給藥后注意觀察患者用藥期間的病情，若有不良反應(yīng)及時對癥處理，有研究表明，停止藥物治療可能會導(dǎo)致腎功能損傷[4]。3脊髓損傷居家康復(fù)期神經(jīng)源性膀胱管理SCI居家康復(fù)期神經(jīng)源性膀胱患者的管理包括制定出院計劃、定期電話或微信隨訪等，使住院患者在出院后的家庭護(hù)理得到延伸，能盡量減少因護(hù)理或觀察不到位等不利因素導(dǎo)致的再次入院。3.1制定出院計劃袁麗秀等[22]將63例患者制訂個性化的出院計劃，具體內(nèi)容如下：出院前由醫(yī)護(hù)人員親自示范并教會家屬或患者居家間歇導(dǎo)尿的方法，制定個性化飲水計劃，講解每日監(jiān)測導(dǎo)出尿量或殘余尿量的必要性；待患者計劃出院時，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行相關(guān)評估，再與家屬一起討論患者出院的最佳時間與制訂出最合理的終身護(hù)理的出院隨訪表；研究結(jié)果證實：出院計劃護(hù)理模式能夠改善SCI需間歇導(dǎo)尿患者出院后的護(hù)理質(zhì)量和預(yù)后，可明顯促進(jìn)患者自主排尿功能恢復(fù)，提高患者及其家屬的治療依從性。3.2上門或電話隨訪3.2.1電話隨訪在出院后1個月、2個月、3個月、6個月分別進(jìn)行電話回訪，講解神經(jīng)源膀胱訓(xùn)練重要性及間歇導(dǎo)尿的注意事項，做好尿管清潔消毒指導(dǎo)，建議其選用清水型導(dǎo)尿管，若患者經(jīng)濟(jì)困難可選用橡膠導(dǎo)尿管；并告知飲水的重要性，若無腎功能不全者每天飲水量在1500～2000ml以上，起到內(nèi)沖洗作用，預(yù)防尿路感染，并做好排尿記錄；告知患者及家屬出院后每2周復(fù)查尿常規(guī)1次，若出現(xiàn)發(fā)熱、血尿、尿液混濁、沉淀、陰莖或陰囊腫大等癥狀應(yīng)立即到醫(yī)院就診[23]。3.2.2定期家訪家訪時根據(jù)患者及其家屬居家護(hù)理中存在的問題，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，并記錄在個人檔案中，于下次家訪時評價效果[24]；對依從性較差的患者應(yīng)加強宣教及時解決導(dǎo)尿期間出現(xiàn)的問題，避免并發(fā)癥的發(fā)生；對于SCI伴神經(jīng)源膀胱的患者而言，出院后多伴有不同程度的肢體功能障礙，對患者生活質(zhì)量影響很大，積極與患者家屬溝通交流，并做好思想溝通工作，讓家屬給予患者更多關(guān)心與鼓勵，使患者得到更多的情感支持，緩解患者因自身缺陷而帶來的焦慮、抑郁情緒，提高其治療依從性，積極配合各項康復(fù)訓(xùn)練[25]。3.2.3康復(fù)訓(xùn)煉最后還要根據(jù)患者性格特點、興趣愛好、病情及恢復(fù)情況制定個性化的康復(fù)鍛煉方案，在恢復(fù)過程中，指導(dǎo)家屬使用支具來維持患者所需的功能位，早期指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行功能鍛煉和皮膚護(hù)理，防止關(guān)節(jié)僵硬，避免褥瘡發(fā)生；遵循循序漸進(jìn)功能的原則，指導(dǎo)患者進(jìn)行坐起、站立訓(xùn)練及自主行走訓(xùn)練；鼓勵患者進(jìn)行洗漱、進(jìn)食、脫衣、如廁等日常訓(xùn)練，從而幫助提高患者的自理能力和康復(fù)信心[25]。3.3微信隨訪3.3.1電話回訪電話回訪是定時、定期進(jìn)行的，在時間和空間上具有局限性，不能及時與患者溝通，更不能把各種健康視頻發(fā)放給患者，患者不能及時了解新的康復(fù)知識及理念，若更換電話及家庭住址等，常導(dǎo)致失訪，而微信隨訪是一種便捷、有效、經(jīng)濟(jì)的隨訪途經(jīng)，能幫助脊髓損傷患者解決出院后遇到的自我防護(hù)問題，避免從醫(yī)院過渡到家庭過程中出現(xiàn)健康管理上的脫節(jié)。3.3.2微信回訪微信回訪可從各個方面對居家SCI神經(jīng)源膀胱患者進(jìn)行指導(dǎo)，護(hù)士還可親自看到患者肢體鍛煉及導(dǎo)尿技術(shù)，并對日常生活能力、壓瘡、情緒、尿路感染等做出評估，對不正確的行為給予干預(yù)，及時調(diào)整康復(fù)計劃；還可指導(dǎo)患者利用家里現(xiàn)有的環(huán)境、條件進(jìn)行合適的訓(xùn)練；特別是建立微信患友群后，所有群內(nèi)患者都可提出自己存在的問題，大家一起分析，找出解決的方法，分享好的建議，加強患者之間互相交流，起到共同鼓勵一起康復(fù)的作用。3.3.3康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員還不定時發(fā)放各種健康教育資料及康復(fù)護(hù)理技術(shù)視頻包括肢體訓(xùn)練視頻、間歇導(dǎo)尿視頻、體位擺放、壓瘡預(yù)防及治療視頻，讓患者在家也能接受到新的康復(fù)知識、康復(fù)技術(shù)，并隨時得到醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)，減少了一些并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)，通過微信隨訪，解決患者與家屬的后顧之憂，使患者的身心調(diào)整到最佳狀態(tài)，也使患者感到被重視的程度得到提高，增強患者康復(fù)的自信心，加速患者康復(fù)，同時也提高患者滿意度[26]。4結(jié)語綜上所述，神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷后較常見的一種并發(fā)癥，患者膀胱功能恢復(fù)的過程既困難又漫長[27]。選擇合理的膀胱管理方法可以促使患者的排尿障礙的恢復(fù)，階梯式管理的實施是根據(jù)患者脊髓損傷不同時期，制定早期干預(yù)、導(dǎo)尿治療、膀胱功能訓(xùn)練、膀胱容量與壓力測定、電刺激、藥物治療等神經(jīng)源膀胱管理方案，此外，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的上尿路、下尿路癥狀都可能隨著自然病程延長而變化，因此在患者出院后給予定期上門隨訪、電話隨訪、微信隨訪等居家康復(fù)管理，不間斷地跟蹤疾病發(fā)展和護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題，階梯式地適時調(diào)整治療及康復(fù)訓(xùn)練方法，使患者能主動參與膀胱的管理，不僅盡可能地保護(hù)上尿路的安全，減少相關(guān)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，還有效地改善患者的膀胱功能，同時緩解患者排尿障礙，在很大程度上提高患者生活質(zhì)量和加快康復(fù)時間，減輕了社會和患者家庭的負(fù)擔(dān)，故在臨床上具有較好的推廣和應(yīng)用價值?！綬eference】[1]LiJ,LiuG,ZhengY,etal.Theepidemiologicalsurveyofacutetraumaticspinalcordinjury(ATSCI)of2002inBeijingmunicipality[J].SpinalCord,2011,49(7):777-782.[2]HamidR,AverbeckMA,ChiangH,etal.Epidemiologyandpathophysiologyofneurogenicbladderafterspinalcordinjury[J].Worldjournalof

urology,2018,36(10):1517-1527.[3]WangHF,YinZS,ChenY,etal.EpidemiologicalfeaturesoftraumaticspinalcordinjuryinAnhuiProvince,China[J].SpinalCord,2013,51(1):20-22.[4]ManackA,MotskoSP,Haag–MolkentellerC,etal.EpidemiologyandhealthcareutilizationofneurogenicbladderpatientsinaUSclaimsdatabase[J].NeurourolUrodyn,2011,30(3):395-401.[5]廖利民,吳娟,鞠彥合,等.脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南[J].中國康復(fù)理論與實踐,2013,19(4):301-317.[6]蔡文智,中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會.神經(jīng)源性膀胱護(hù)理實踐指南(2017年版)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2017,32(24):1-7.[7]陳雅惠.脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能的康復(fù)護(hù)理體會[J].《按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)》,2019,10(5):69-70.[8]李燕.消毒供應(yīng)中心采用階梯式管理護(hù)理模式后的指標(biāo)評分情況比較分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)2018,24(26):170-171.[9]呂梅芬.膀胱功能訓(xùn)練在脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)中的效果觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2017,17(39):149-151.[10]徐娟,焦薇,傅育紅,等.脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理康復(fù)策略[J].實用醫(yī)藥雜志,2019,36(6):567-571.[11]李永躍.早期康復(fù)訓(xùn)練對脊髓損傷患者膀胱功能恢復(fù)的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2019,25(9):75-77.[12]李秀清.早期康復(fù)護(hù)理對脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能及尿路感染的影響[J]實用臨床護(hù)理學(xué)雜志,2018,3(31):91.[13]El-MasriWS,ChongT,KyriakiderAE.Long-termfollow-upstudyofoutcomesofbladdermanagementinspinalcordinjurypatientsunderthecareoftheMidlandsCentreforSpinalInjuriesinOswestry[J].Spinalcord,2012,50(1):14-21.[14]張文鳳.探討脊髓損傷患者早期行間歇導(dǎo)尿的效果及康復(fù)護(hù)理的方法[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2019,19(33):258-262.[15]于霞，柳紅莉.間歇性導(dǎo)尿配合膀胱功能訓(xùn)練在脊髓損傷伴排尿障礙患者康復(fù)護(hù)理中的實際效果[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,201