順產(chǎn)產(chǎn)程的觀察及處理

正常分娩定義與分類定義：妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩分類早產(chǎn)：28～36周末足月產(chǎn)：37周～41周末過期產(chǎn)：≧42周及以上本文檔共41頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\7點52分決定分娩的因素產(chǎn)力:將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量。包括：子宮收縮力（簡稱宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）肛提肌收縮力本文檔共41頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\7點52分子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程特點為：節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛對稱性：兩側(cè)宮角（起搏點）-宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強度于子宮下段縮復(fù)作用：宮腔縮小，宮頸管消失本文檔共41頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\7點52分子宮收縮力

本文檔共41頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\7點52分子宮收縮力子宮收縮力的極性：正常宮縮起自兩側(cè)宮角部（受起搏點控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴散，約需15秒均勻協(xié)調(diào)地擴展整個子宮。本文檔共41頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\7點52分腹壁肌及膈肌收縮力：第二產(chǎn)程重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出肛提肌收縮力：第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出本文檔共41頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\7點52分產(chǎn)道：胎兒娩出的通道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）:骨盆入口平面;中骨盆平面;骨盆出口平面;骨盆軸與骨盆傾斜度.軟產(chǎn)道兩部分:子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道子宮下段形成;宮頸的變化;骨盆底、陰道和會陰的變化本文檔共41頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\7點52分胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形胎兒大?。簺Q定分娩難易的重要因素之一胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）本文檔共41頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\7點52分精神心理因素：分娩是持續(xù)而強烈的應(yīng)激分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈的應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長→產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化→胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵孕婦進食教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開展陪伴分娩（Doula制度）本文檔共41頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\7點52分枕先露分娩機制銜接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation)仰伸(extention)復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(externalrotation)胎兒娩出本文檔共41頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\7點52分先兆臨產(chǎn)假臨產(chǎn)(falselabor)胎兒下降感（lightening）見紅（show）本文檔共41頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\7點52分臨產(chǎn)的診斷規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降本文檔共41頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\7點52分總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程（totalstageoflabor）即分娩全過程。第一產(chǎn)程(firststageoflabor)：宮頸擴張期。初產(chǎn)婦11～12小時，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時。第二產(chǎn)程(secondstageoflabor)：胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時。第三產(chǎn)程(thirdstageoflabor)：胎盤娩出期。不超過30分鐘。本文檔共41頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\7點52分第一產(chǎn)程處理本文檔共41頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\7點52分第一產(chǎn)程觀察及處理規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱“陣痛”宮口擴張：臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果胎頭下降程度：決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目胎膜破裂：羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時

本文檔共41頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\7點52分1：子宮收縮產(chǎn)程中必須連續(xù)定時觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間歇時間，強度，注意子宮形狀、壓痛，及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂前驅(qū)癥狀。胎兒監(jiān)護儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標(biāo).（但因是儀器，會因一些因素影響其準(zhǔn)確性）臨產(chǎn)開始時30’’/5-6’強度較弱25-30mmHg隨著產(chǎn)程進展，50-60’’/2-3’，強度增強40-60mmhg，宮口近開全時1’/1-2’，第二產(chǎn)程強度可達到100-150mmhg。本文檔共41頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\7點52分2：胎心

胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極重要的觀察指標(biāo):120-160次/分。潛伏期：1-2小時聽取胎心一次并記錄，每次聽診1分鐘，在宮縮間歇期?；钴S期：一次宮縮后，至少30分鐘一次并記錄。第二產(chǎn)程：10-15分鐘一次并記錄.對于有高危的孕婦或胎兒:使用持續(xù)胎心監(jiān)護，第一產(chǎn)程15分鐘記錄一次，第二產(chǎn)程5分鐘記錄一次，有特殊情況隨時記錄。本文檔共41頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\7點52分3：宮口擴張及胎頭下降宮口擴張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時活躍期：宮口擴張3cm～10cm。需4小時，最大時限為8小時?；钴S期又分為3期：加速期：宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘；最大加速期：宮口擴張4cm至9cm，約需2小時；減速期：宮口擴張9cm至10cm，約需30分鐘。本文檔共41頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\7點52分胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度。五分法：坐骨棘水平為“0”，水平以上為“-”，水平以下為“+”。先露為+5時在陰道口可以看到胎頭。潛伏期胎頭下降不明顯，活躍期胎頭下降加快，平均0.86cm/h。本文檔共41頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\7點52分4：胎膜破裂立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時記錄破膜時間本文檔共41頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\7點52分

孕婦精神狀態(tài)密切關(guān)系到宮縮和產(chǎn)程進展，助產(chǎn)士應(yīng)耐心講解分娩是生理過程，指導(dǎo)掌握有效的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)，開展家庭式產(chǎn)房，允許家人丈夫或有經(jīng)驗的人員陪伴分娩（Doula制度），精神上的鼓勵、心理上的安慰、體力上的支持,消除其緊張焦慮情緒，取得孕婦信任，使之與助產(chǎn)士密切合作，以便能順利安全度過分娩全過程。5：精神安慰本文檔共41頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\7點52分6.血壓產(chǎn)程中每隔4小時測量一次并記錄。初次評估須有血壓記錄情況。若有血壓升高孕婦，根據(jù)其情況增加測量次數(shù)并詢問自覺癥狀妊高癥孕婦根據(jù)妊高癥護理常規(guī)測量血壓。本文檔共41頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\7點52分7：飲食與活動鼓勵孕婦少量多次進食攝入足夠水分鼓勵自由體位和病室活動臨產(chǎn)早期，無特殊情況，孕婦不需臥床采取孕婦自覺的舒適臥位，盡量減少長時間仰臥位本文檔共41頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\7點52分8：排尿與排便鼓勵每2～4小時排尿一次，避免膀胱充盈影響宮縮及胎先露下降情況。肥皂水灌腸：初產(chǎn)婦＜4cm，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm，無禁忌癥者。本文檔共41頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\7點52分9：肛門檢查內(nèi)容：宮頸軟硬度、薄厚、宮口擴張情況、是否破膜、骨盆大小、確定胎方位及胎先露情況。潛伏期2-4小時一次、活躍期每小時一次并記錄，經(jīng)產(chǎn)婦、宮縮頻、強者根據(jù)情況間隔縮短。本文檔共41頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\7點52分10：陰道檢查在需要獲取有用信息時做陰道檢查。適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進展緩慢者。陰道檢查的內(nèi)容

1：羊水：胎膜破裂后立即聽取胎心，觀察液體顏色，性質(zhì)，量，是否有胎脂，胎糞。2：宮頸：了解宮頸軟硬度，長度，擴張情況及宮頸相對于先露部和陰道的位置。3：先露部：確定先露部，最好能同時確定胎方位。4：胎頭位置：先露部進入產(chǎn)道下降的程度，如果胎頭骨盆中位置較高（坐骨棘水平以上），應(yīng)測試宮底壓力對胎頭下降的影響。5：骨盆結(jié)構(gòu)：重新檢查對角徑，坐骨棘，骨盆側(cè)壁和骶骨，判斷骨盆是否寬敞。本文檔共41頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\7點52分第二產(chǎn)程觀察及處理未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出本文檔共41頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\7點52分產(chǎn)程觀察與處理密切監(jiān)測胎心：每10～15分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：產(chǎn)婦正確反復(fù)的屏氣動作，能加速產(chǎn)程進展接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備本文檔共41頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\7點52分本文檔共41頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\7點52分接產(chǎn)會陰撕裂誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領(lǐng)：保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口接產(chǎn)步驟：正確掌握分娩機轉(zhuǎn)，按接產(chǎn)操作規(guī)程娩出。本文檔共41頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\7點52分本文檔共41頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\7點52分會陰切開會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者會陰切開術(shù)包括：會陰后-側(cè)切開術(shù)會陰正中切開術(shù)本文檔共41頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\7點52分第三產(chǎn)程觀察及處理

胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮本文檔共41頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\7點52分協(xié)助胎盤娩出：胎盤于胎兒娩出后5-15分鐘自然娩出，注意胎盤剝離征象，如無不要過早壓迫子宮和牽拉臍帶，以免胎盤剝離不全或殘留。檢查胎盤胎膜：若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或大號刮匙清宮若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出

檢查軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)后出血：正常分娩出血量多不超過300ml本文檔共41頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\7點52分第四產(chǎn)程觀察及處理胎盤娩出后2小時為第四產(chǎn)程。產(chǎn)婦第四產(chǎn)程產(chǎn)房留觀，測體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意保暖。觀察宮底高度、收縮強度，按壓宮底，壓出宮腔積血，觀察陰道出血量和性質(zhì)。注意觀察產(chǎn)婦有無便意等自覺癥狀，即使發(fā)現(xiàn)陰道壁血腫及會陰部血腫。關(guān)注產(chǎn)婦需要，做好生活護理。做好新生兒早接觸早吸吮工作。本文檔共41頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\7點52分產(chǎn)程曲線異常潛伏期延長:臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm.初產(chǎn)婦潛伏期正常約8小時，最大時限16小時，超過16小時稱為潛伏期延長?；钴S期延長：從宮口擴張3cm開始至宮口開全成為活躍期，，初產(chǎn)婦活躍期正常約4小時，最大時限8小時，若超過8小時，而宮口擴張速度初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦＜1.2cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/h，成為活躍期延長?；钴S期停滯：進入活躍期后，宮口不再擴張達到2小時以上，成為活躍期停滯。本文檔共41頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\7點52分第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時尚未分娩，成為第二產(chǎn)程延長。第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達1小時胎頭下降無進展，成為第二產(chǎn)程停滯。胎頭下降延緩：活躍期晚期及第二產(chǎn)程，塔頭下降速度初產(chǎn)婦＜1cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm/h。胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達1小時以上。滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時，成為滯產(chǎn)。本文檔共41頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\7點52分本文檔共41頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\7點52分產(chǎn)程延長影響：孕婦疲乏無力、腸脹氣、排尿困難、脫水、酸中毒、低鉀血癥、膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺、感染、產(chǎn)后出血。新生兒產(chǎn)傷增多，易發(fā)生胎兒窘迫。本文檔共41頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\7點52分產(chǎn)程延長處理首先尋找原因：子宮收縮乏力：①調(diào)整孕婦狀態(tài)，進食，補充營養(yǎng)水分，糾酸，補鉀，補充鈣劑，排尿。②人工破膜：≥3cm，無頭