抗生素相關(guān)性腹瀉-張岱

抗生素相關(guān)性腹瀉(fùxiè)第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件定義(dìngyì)抗生素相關(guān)性腹瀉(AntibioticAssociatedDiarrhea，AAD)BartIett將AAD定義為：伴隨著抗生素的使用(shǐyòng)而發(fā)生的，無(wú)法用其他原因解釋的腹瀉。BartIett美國(guó)波士頓塔夫斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院

第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件病因(bìngyīn)廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期(chángqī)應(yīng)用，敏感菌受到抑制，非敏感菌乘機(jī)大量繁殖。第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件常見(jiàn)(chánɡjiàn)藥物：青霉素類、氨芐西林類、氯霉素、頭孢菌素(tóubāojūnsù)類、林可霉素、克林霉素、利福平第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件發(fā)病機(jī)制(jīzhì)（一）腹瀉的原因：1、腸道菌群失調(diào)可致腸道屏障功能減低，某些外來(lái)細(xì)菌或過(guò)路(guòl(fā)ù)菌在腸道定植并大量繁殖，成為優(yōu)勢(shì)菌群，從而導(dǎo)致腹瀉或腸炎。菌群失調(diào)的病原菌：變形桿菌屬、原先寄生于腸道的金葡菌、白色念珠菌、其他革蘭陰性桿菌第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件發(fā)病機(jī)制（一）腹瀉(fùxiè)的原因：2、使用抗生素腸道正常菌群遭到破壞，其對(duì)糖類的代謝降低，糖類吸收不良，腸腔中的有機(jī)酸、陽(yáng)離子和糖類聚集，從而導(dǎo)致滲透性腹瀉；3、具有去羥基作用(尤其是7a-去羥基作用)的細(xì)菌數(shù)量減少，使小腸內(nèi)未被完全吸收的初級(jí)膽酸不能在結(jié)腸(jiécháng)內(nèi)進(jìn)一步去羥基變成次級(jí)膽酸，導(dǎo)致分泌性腹瀉；第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制（一）腹瀉的原因：4、有些抗生素如氨基糖苷類、多粘菌素、四環(huán)素、新霉素、桿菌(gǎnjūn)肽等可直接引起腸道黏膜損害、腸上皮纖毛萎縮及細(xì)胞內(nèi)酶的活性降低，導(dǎo)致吸收障礙性腹瀉；5、另外有些抗生素如紅霉素，為胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑，可使胃腸蠕動(dòng)增快，又如阿莫西林有刺激腸蠕動(dòng)的作用，這些均可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性腹瀉。第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件發(fā)病機(jī)制（二）腸炎(chángyán)的原因：致病菌分泌的毒素可與腸道上皮細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合，引起(yǐnqǐ)黏膜損傷和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腸炎性腹瀉，嚴(yán)重者可致偽膜性腸炎(PMC)。最常見(jiàn)的致病菌：難辨梭狀芽孢桿菌，10％～25％的AAD和幾乎所有的PMC均由此菌引起。第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件發(fā)病機(jī)制（二）腸炎(chángyán)的原因：艱難梭菌的致病菌株能產(chǎn)生2種毒素：1、毒素A（腸毒素）：改變細(xì)胞內(nèi)的肌動(dòng)蛋白而直接作用于結(jié)腸細(xì)胞，黏膜固有層上皮細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，神經(jīng)免疫細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子也有助于結(jié)腸黏膜損傷及毒素A介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)。2、毒素B（細(xì)胞毒素）：毒素A通過(guò)毒素B可使腸細(xì)胞發(fā)生明顯的細(xì)胞凋亡，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)染色質(zhì)濃縮。艱難梭菌與索氏梭菌有交叉抗原，能被其毒素中和，直接損傷腸壁細(xì)胞，造成假膜性結(jié)腸炎。第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件致AAD危險(xiǎn)性①?gòu)V譜抗生素：廣譜青霉素及其酶抑制劑(zhìjì)復(fù)合制劑(zhìjì)發(fā)生率最高，其次是頭孢菌素類及克林霉素；青霉素類中以阿莫西林和阿莫西林／克拉維酸報(bào)道最多；頭孢菌素類中以第二、第三代頭孢菌素為主。第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件致AAD危險(xiǎn)性②主要經(jīng)膽汁排泄，導(dǎo)致腸內(nèi)高濃度的抗生素：如：氨芐西林、頭孢哌酮等β-內(nèi)酰胺類。林可霉素對(duì)雙歧桿菌、消化球菌等較為(jiàowéi)敏感；克林霉素抗菌譜與林可霉素相同，且有更強(qiáng)的抗厭氧菌作用，以上2種抗生素也主要由膽汁排泄，是艱難梭狀桿菌性腹瀉的主要致病原因。第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件致AAD危險(xiǎn)性③聯(lián)合(liánhé)使用抗生素；④抗生素使用療程：越長(zhǎng)越容易。第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件高危(ɡāowēi)因素高齡(≥60歲)危重(wēizhòng)患者、原發(fā)疾病重的患者易發(fā)生AAD醫(yī)療干預(yù)措施越多、住院時(shí)間越長(zhǎng)，AAD發(fā)生率越高。其他高危因素包括抗腫瘤化療、免疫力低下、長(zhǎng)期臥床、使用抗腸蠕動(dòng)藥物、使用抑酸劑、血清中拮抗A毒素的IgG抗體水平低等。第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件臨床表現(xiàn)腹瀉常發(fā)生于抗菌治療的過(guò)程中或停藥后1～2周內(nèi)，最遲可發(fā)生在治療療程的第10周。臨床上表現(xiàn)(biǎoxiàn)為腹瀉和假膜性腸炎兩種類型，前者病情較輕，后者嚴(yán)重甚至致死。第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件腹瀉偽膜性腸炎腹瀉輕~中度，水瀉為主血便，粘液血便，塊狀或條狀假膜；常伴電解質(zhì)紊亂毒血癥輕重，高熱，以至中毒性休克結(jié)腸鏡檢粘膜正?；蜉p度充血水腫有灰黃或灰白斑塊狀假膜糞便難辨梭狀芽孢桿菌低高（90%）細(xì)胞毒性試驗(yàn)低高（96%）治療停用抗生素，對(duì)癥治療口服萬(wàn)古霉素、甲硝唑預(yù)后較好差，病死率20~30%，重癥病人可并發(fā)脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、休克、DIC、腸出血、腸穿孔、中毒性腸麻痹抗生素相關(guān)性腹瀉兩種常見(jiàn)(chánɡjiàn)臨床表現(xiàn)比較

第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件診斷(zhěnduàn)目前尚無(wú)統(tǒng)一的AAD診斷標(biāo)準(zhǔn)；一般認(rèn)為(rènwéi)任何患者接受抗生素治療2個(gè)月內(nèi)或住院72小時(shí)后發(fā)生腹瀉，其糞便性狀為水樣或糊樣，一日≥3次，連續(xù)2天以上，均應(yīng)考慮AAD的可能。第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件診斷(zhěnduàn)對(duì)AAD中的艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（CDAD）,美國(guó)的診斷和處理指南，指明確診(quèzhěn)CDAD主要依賴艱難梭菌培養(yǎng)、細(xì)胞毒試驗(yàn)和艱難梭菌毒素檢測(cè)。但是因檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)、技術(shù)復(fù)雜、價(jià)格昂貴等諸多原因臨床上無(wú)法廣泛開(kāi)展。第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件診斷：臨床(línchuánɡ)上更多地使用排除法1、各種類型的感染性腹瀉，如細(xì)菌性痢疾、傷寒、食物中毒、原發(fā)性腹膜炎和阿米巴瘧疾等；2、腸道器質(zhì)性疾病(jíbìng)，如結(jié)腸直腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病等；3、腸道功能性疾病，如腸易激綜合征等；4、胃腸道手術(shù)后1年內(nèi)；5、其他有除抗生素以外明確原因的腹瀉。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)一般治療：補(bǔ)液、調(diào)節(jié)腸道菌群、停用或根據(jù)(gēnjù)病情改用適當(dāng)?shù)目股?，如改用氨基糖苷類等致AAD低風(fēng)險(xiǎn)的抗生素。第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)：假膜性腸炎的治療1、停用原用抗菌藥物，糾正水、電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)；2、微生態(tài)制劑：益生元、益生菌、合生元；3、甲硝唑、萬(wàn)古霉素的應(yīng)用：為防止出現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥菌株，首選甲硝唑治療；萬(wàn)古霉素適用于對(duì)甲硝唑耐藥者、不能耐受或?qū)紫踹蜻^(guò)敏者、甲硝唑治療失敗者、病情危重者、孕婦和有證據(jù)表明結(jié)腸炎為金葡茵所致者第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)：假膜性腸炎的治療甲硝唑500mg日三次口服或250mg日四次口服甲硝唑500mg每6小時(shí)一次靜點(diǎn)萬(wàn)古霉素125mg日四次口服萬(wàn)古霉素靜脈用藥(yònɡyào)無(wú)效

第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)：假膜性腸炎的治療其他抗艱難梭菌感染的藥物尚有：桿菌(gǎnjūn)肽，一日4次，一次25000U；替考拉寧，一日1次，每次200mg；夫西地酸，一日1次，每次500mg。第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件預(yù)防(yùfáng)最重要的預(yù)防措施是合理應(yīng)用抗生素，其次是補(bǔ)充微生態(tài)制劑；益生菌能有效預(yù)防AAD，可使其危險(xiǎn)性下降52%；其他(qítā)預(yù)防措施還包括避免醫(yī)源性及交叉感染、對(duì)AAD的高?；颊哌M(jìn)行腸道菌群和艱難梭菌毒素的監(jiān)測(cè)等。第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件

謝謝(xièxie)！第二十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)抗生素相關(guān)性腹瀉。最常見(jiàn)的致病菌：難辨梭狀芽孢桿菌，10％～25％的AAD和幾乎所有的PMC均由此菌引起。