產(chǎn)科課件病例之內(nèi)翻

子宮內(nèi)翻并發(fā)產(chǎn)后大出血搶救1例馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)婦幼保健院張偉內(nèi)容提要11子宮內(nèi)翻合并產(chǎn)后出血病例回顧223344診療經(jīng)過子宮內(nèi)翻再認(rèn)識搶救配合要點(diǎn)1子宮內(nèi)翻合并產(chǎn)后大出血病例回顧病史摘要：產(chǎn)婦丁某某年齡：23歲代主訴：產(chǎn)后1.5小時，陰道大量流血1小時。入院日期:2017-01-26

19:32該婦平時月經(jīng)規(guī)則，妊娠足月，于當(dāng)?shù)囟ㄆ诋a(chǎn)檢，于2017年1月26日17:55于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院自娩一活嬰，產(chǎn)后30分鐘胎盤未自娩，行手取胎盤術(shù)。胎盤娩出后陰道出現(xiàn)活動性出血，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院急診由120送入我院，途中血壓最低時50/30mmHg，予多巴胺維持血壓。于19:30到達(dá)我院，測血壓66/45mmHg，見陰道活動性流血，量多，色鮮紅，伴凝血塊。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院轉(zhuǎn)診同時，電話聯(lián)系我院。我院立刻開通綠色通道，值班醫(yī)師、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、急診B超醫(yī)生、電梯工均做好準(zhǔn)備。體格檢查、既往史、月經(jīng)婚姻史生命體征：T：36℃，P：151次/分，R：23次/分，Bp：66/45mmHg，SpO2:92%平車送入，貧血貌，神志淡漠，精神萎靡，四肢末梢厥冷。查體：腹軟，宮底臍下兩指，質(zhì)軟，輪廓不清，陰道可見活動性流血，量多，色鮮紅，伴凝血塊。既往史：平素健康狀況良好，否認(rèn)疾病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)遺傳病史，否認(rèn)煙酒嗜好。月經(jīng)婚育史：平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)明確，初婚初孕，分娩一活嬰。送檢時間：2017/01/27

07:19血紅蛋白：59g/L送檢時間：2017/01/27

07:20纖維蛋白原：1.69g/L輔助檢查輔助檢查2診療經(jīng)過診療過程初步診斷：1、產(chǎn)后出血2、失血性休克處理：

1、評估入院前出血約2000ml。立即給氧、擴(kuò)容、輸血抗休克治療；并下病危；2、行軟產(chǎn)道探查：宮頸口處見一突出物，質(zhì)地較硬，見活動性出血，宮頸及陰道未見裂傷。急診B超檢查示：宮底返折至宮頸管內(nèi)。診療過程明確診斷：1.子宮內(nèi)翻

2.產(chǎn)后出血3.失血性休克處理：1、在全身麻醉下行經(jīng)陰道子宮內(nèi)翻復(fù)位術(shù)。常規(guī)消毒后，暴露宮頸，右手將返折處宮底部分逐步向上推入，左手置于下腹部，協(xié)助宮底完全復(fù)位。第一步第二步手法復(fù)位方法處理：2、復(fù)位成功后予宮腔放置球囊及填塞紗布，囊內(nèi)注水300ml，并予肌注卡前列素氨丁三醇

250ug促子宮收縮。至20：40子宮復(fù)位結(jié)束，活動性出血已消失。目前共計(jì)出血約3500ml。已輸注紅細(xì)胞懸液700ml，血漿500ml，冷沉淀10單位?，F(xiàn)P：148次/分，R：27次/分，Bp：130/60mmHg。后續(xù)予輸血補(bǔ)液、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、監(jiān)測生命體征等處理。處理后效果：病程記錄護(hù)理記錄護(hù)理記錄送檢時間：2017/01/27

09:09血紅蛋白：98g/L送檢時間：2017/01/27

09:09纖維蛋白原：3.29g/L1月27日8：30產(chǎn)婦一般情況較前明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，予排空宮腔球囊，過程順利。11：30于B超定位下取出陰道紗布，過程順利，術(shù)畢，產(chǎn)婦宮底臍下兩指，質(zhì)硬，輪廓清晰，陰道無明顯流血。予停病危，繼予抗感染等處理。產(chǎn)婦于2月2日康復(fù)出院。后續(xù)診療：3子宮內(nèi)翻再認(rèn)識1、該病例的治療并無特別難點(diǎn)，及早明確診斷是關(guān)鍵。年輕醫(yī)師往往忽視軟產(chǎn)道探查，面對產(chǎn)后出血甚至盲目的使用宮縮劑。甚至可能會加重病情，并延誤治療。2、該病例的成功搶救，正是得益于患者到院前所做的準(zhǔn)備工作，整個搶救過程快捷、高效。3、那么為什么會發(fā)生子宮內(nèi)翻？有哪些高危因素？一、定義：子宮內(nèi)翻子宮內(nèi)翻是指子宮底部向?qū)m腔內(nèi)陷入，甚至自宮頸翻出的病變，這是一種分娩期少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，國外專家曾報(bào)道子宮內(nèi)翻發(fā)生率約為1∶2100~6400次分娩。多數(shù)發(fā)生在第3產(chǎn)程，如不及時處理，往往因休克、出血導(dǎo)致產(chǎn)婦在3～4小時內(nèi)死亡。及時發(fā)現(xiàn)并明確診斷子宮內(nèi)翻是治療的基礎(chǔ)。子宮內(nèi)翻患者在診斷和治療的過程中常合并嚴(yán)重的疼痛、出血、感染和休克等臨床表現(xiàn)，所以積極地緩解疼痛，控制出血、感染和休克是進(jìn)行子宮內(nèi)翻治療的前提。二、病因子宮內(nèi)翻多數(shù)由于第三產(chǎn)程處理不當(dāng)，但其先決條件必須有子宮壁松弛和子宮頸擴(kuò)張存在。助產(chǎn)失誤臍帶過短或纏繞先天性子宮發(fā)育不良或產(chǎn)婦過度衰弱產(chǎn)婦站立分娩其他三、臨床表現(xiàn)1、病史和產(chǎn)程處理既往子宮內(nèi)翻歷史，合并子宮發(fā)育不良如子宮畸形，雙胎妊娠，羊水過多，急產(chǎn)，立位生產(chǎn)，臍帶過短或相對過短，用力擠壓宮底或牽拉臍帶以協(xié)助娩出胎盤等，掌握上述臨床資料有助于診斷子宮內(nèi)翻。2、疼痛表現(xiàn)疼痛的程度不一。輕者可以僅表現(xiàn)為產(chǎn)后下腹墜痛或陰道墜脹感，重者可引起疼痛性休克。典型的子宮內(nèi)翻的疼痛是第3產(chǎn)程，牽拉臍帶或按壓宮底后突然出現(xiàn)劇烈的下腹痛，注意這種疼痛為持續(xù)性，以便與子宮收縮痛區(qū)別。3、出血表現(xiàn)子宮內(nèi)翻后所表現(xiàn)的出血特點(diǎn)不一。慢性子宮內(nèi)翻患者僅表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血或月經(jīng)過多；急性子宮內(nèi)翻出血與胎盤剝離有關(guān)，胎盤未剝離者可以不出血，胎盤部分剝離和胎盤完全剝離者均可以表現(xiàn)為大出血。4、感染表現(xiàn)感染常見于慢性子宮內(nèi)翻或急性子宮內(nèi)翻各種方法復(fù)位后，既可以表現(xiàn)為生殖系統(tǒng)局部感染，又可以表現(xiàn)為盆腹腔腹膜炎甚至膿毒敗血癥。三、臨床表現(xiàn)5、休克休克的原因和機(jī)制因?yàn)樽訉m內(nèi)翻的臨床表現(xiàn)不同而不同。急性子宮內(nèi)翻疼痛嚴(yán)重者，可于子宮內(nèi)翻后迅速出現(xiàn)疼痛性休克，發(fā)生相對較早，陰道出血與休克程度不符；急性子宮內(nèi)翻合并產(chǎn)后大出血者如不及時控制出血、糾正貧血和改善微循環(huán)，可以并發(fā)失血性休克；同時疼痛和失血可以互相作用，導(dǎo)致休克加重。慢性子宮內(nèi)翻由于慢性失血和滲出，同時合并各種嚴(yán)重感染，可以出現(xiàn)感染性休克。6、局部壓迫表現(xiàn)除下腹部墜脹感外，患者可以出現(xiàn)排便和排尿困難。三、臨床表現(xiàn)四、檢查、診斷檢查：影像學(xué)技術(shù)如B超對明確子宮內(nèi)翻很有意義。診斷：根據(jù)病史及檢查可作出子宮內(nèi)翻的診斷五、治療保留子宮切除子宮藥物治療手術(shù)治療陰道徒手復(fù)位經(jīng)陰道水壓復(fù)位經(jīng)腹手術(shù)復(fù)位經(jīng)陰道手術(shù)復(fù)位經(jīng)腹或經(jīng)陰道部分或全子宮切除術(shù)術(shù)后應(yīng)用抗生素防止感染隨著二胎的全面開放，剖宮產(chǎn)率的下降，陰道試產(chǎn)率的上升。高齡、妊娠期高血壓硫酸鎂治療后等高危產(chǎn)婦試產(chǎn)數(shù)增加。助產(chǎn)專業(yè)的自由體位分娩數(shù)增加。子宮內(nèi)翻的發(fā)生率極有可能會上升，需要一線的婦產(chǎn)醫(yī)師警惕。六、反思4搶救配合要點(diǎn)建立快速高效的搶救團(tuán)隊(duì)——微信群包括：醫(yī)生、護(hù)理、麻醉、超聲、檢驗(yàn)科、血庫、電梯工、院領(lǐng)導(dǎo)。1、建立迅速高效的搶救團(tuán)隊(duì)開通并固定好有效的靜脈通道是保證搶救成功的關(guān)鍵最好開通兩條及以上的靜脈通道有效的監(jiān)護(hù)手段快速評估病情，依托現(xiàn)有條件選擇行之有效的止血方法。2、搶救要點(diǎn)3、止血前容許性低血壓控制性液體復(fù)蘇（