糖尿病診療指南PPT優(yōu)質課件

糖尿病診療指南2023/6/292糖尿病的定義糖尿病是一組以血糖增高為特征的代謝疾病群高血糖是由于胰島素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系統(tǒng)損害，尤其是引起眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管損害各種應激因素可導致急性代謝紊亂如DKA和高滲狀態(tài)2023/6/293一.糖尿病的流行趨勢2023/6/294世界糖尿病患者人數(shù)排名和發(fā)展趨勢1

2345678910印度中國美國俄聯(lián)邦日本巴西印度尼西亞巴基斯坦墨西哥Ukraine所有其他國家19.416.0

13.98.96.34.94.54.33.83.649.7印度中國美國巴基斯坦印度尼西亞俄聯(lián)邦墨西哥巴西埃及日本所有其他國家57.237.621.914.512.412.211.711.68.88.5103.6排名國家國家1995

(百萬)2025

(百萬)KingH,etal.DiabetesCare1998;21:1414–31.2023/6/295

中國：糖尿病患病率IGT患病率

1980年：0.67%

1994年：2.51%2.5%

1996年：3.21%4.76%

2000年：6%

2002年：10.6%10.9%（改標準）

2008年：9.74％15.5％

2010年：10％(18歲以上)

增速遠超預期！估算：糖尿病現(xiàn)患者9240萬，糖尿病前期1.482億！2023/6/296一級預防：預防2型糖尿病的發(fā)生二級預防：在已診斷的糖尿病患者中預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級預防：延緩已發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的進展，降低致殘率、死亡率、改善生存質量糖尿病的三級預防2023/6/2972型糖尿病的危險因素2023/6/2982023/6/299預防糖尿病應采取高危人群優(yōu)先的策略，應根據(jù)糖尿病風險程度進行針對性篩查。2013年版指南首次提出中國糖尿病風險評分表，總分≥25分者應進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）篩查。2023/6/2910二.糖的代謝（來源和去路）2023/6/2911血糖的來和去肝臟和肌肉儲存的糖原蛋白脂肪等非糖物質食物糖異生胃腸道血糖糖原分解合成糖原消耗供能轉變?yōu)橹?023/6/29121、如果…，如果…，血糖就增高了糖原分解非糖物質食物血糖糖原合成消耗轉成脂肪尿糖超出腎糖閾2023/6/2913調(diào)節(jié)血糖的激素：降糖激素胰島素

升糖激素皮質醇、甲狀腺素、生長激素、腎上腺素、胰高糖素保持平衡另外：血糖的管理－糖調(diào)節(jié)激素2023/6/29142、如果…，如果…，糖尿病就發(fā)生了降糖激素胰島素

升糖激素皮質醇、甲狀腺素、生長激素腎上腺素、胰高糖素產(chǎn)生減少、作用降低產(chǎn)生過多、作用增強2023/6/2915

糖尿病的發(fā)病原因熱量攝入過多、消耗太少－基本條件

＋胰島素和升糖激素不正常－必要條件因此：胰島素和升糖激素正常的人，吃的糖和飯再多，也不會患糖尿?。恢挥谐缘枚?、消耗少＋胰島素與升糖激素不正常，才會患糖尿病！血糖增高＋管理失衡－才發(fā)生糖尿病??！2023/6/29163020100789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎胰島素基礎血糖胰島素(U/mL)血糖(mg/dL)時間正常人胰島素和血糖曲線

2023/6/2917Time0600100014001800220002000600800600400200Insulinsecretion(pmol/min)正常人

1型糖尿病2型糖尿病正常人和糖尿病人的胰島素分泌PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:77702023/6/2918糖尿病的發(fā)病根源胰島素分泌缺陷－絕對和相對不足

－－－1型糖尿病以此為主和／或胰島素作用障礙－胰島素抵抗

－－－2型糖尿病以此為主

2023/6/2919三.糖尿病的診斷和分型2023/6/2920血糖從正常－不正常的進展空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小時血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高-糖尿病雙高-糖尿病6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L雙高-糖尿病前期2023/6/2921糖尿病診斷標準（WHO1999）2023/6/2922糖尿病分型：2023/6/2923其他特殊類型糖尿病：2023/6/29242023/6/2925四.糖尿病的臨床表現(xiàn)2023/6/2926一、代謝紊亂表現(xiàn)：

1、多尿：高血糖高尿糖滲透性利尿多尿

2、多飲：多尿脫水高滲口渴多飲

3、多食：高尿糖排出機體缺能量饑餓感明顯

多食

4、消瘦：高血糖高尿糖排出機體缺能量結構

蛋白質消耗消瘦

二、伴發(fā)病癥表現(xiàn)：

1、可以有皮膚癤腫、外陰搔癢、屈光改變等表現(xiàn)

2、部分病人可以腦梗死、糖尿病足為初發(fā)癥狀

3、婦女可有月經(jīng)紊亂

4、兒童可出現(xiàn)生長發(fā)育緩慢高血糖相關表現(xiàn)2023/6/2927一、急性并發(fā)癥：

1、糖尿病酮癥酸中毒：

2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷：

3、乳酸酸中毒

4、低血糖昏迷

5、各種感染：皮膚癤腫、癰、真菌感染；肺結核、泌

尿道感染等；

二、慢性并發(fā)癥包括：

1、大血管并發(fā)癥、2、微血管并發(fā)癥（腎、視網(wǎng)膜）

3、神經(jīng)并發(fā)癥4、眼部其他病變

5、糖尿病足

6、其他：如皮膚血管擴張、皮下出血、潰瘍和關節(jié)炎

急慢性并發(fā)癥表現(xiàn)2023/6/29281、糖尿病心肌病變----特有：糖尿病微血管病變可以減少心肌供血，影響患者的心肌功能，出現(xiàn)糖尿病心肌病變；表現(xiàn)：心力衰竭，或無癥狀的左心室收縮功能異常2、糖尿病大血管病變：與非糖尿病者表現(xiàn)一致心絞痛、心肌梗死以及心力衰竭在糖尿病患者常見糖尿病患者在發(fā)生腦中風后，死亡率及致殘率較高下肢動脈病變，可出現(xiàn)典型的間歇性跛行癥狀糖尿病心血管病變2023/6/29293、糖尿病心臟神經(jīng)病變：

早期：迷走神經(jīng)損害，引起心動過速；

后期：交感神經(jīng)也受損，形成類無神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟，

表現(xiàn)為無痛性心梗、嚴重心律失常、心源性

休克、急性心衰等；2023/6/2930

糖尿病腎臟病變包括：1、糖尿病特有病變：（1）糖尿病性腎小球硬化癥：

（結節(jié)性－特異性最高、彌漫性、滲出性）（2）糖尿病性腎小管腎病2、非糖尿病特有病變：

（1）糖尿病腎動脈硬化癥

（2）腎臟感染（腎盂腎炎、壞死性乳頭炎）糖尿病腎臟病臨床上的“糖尿病腎病（DN）”專指糖尿病特有的糖尿病性腎小球硬化癥2023/6/2931糖尿病眼病包括：

糖尿病性白內(nèi)障

虹膜睫狀體炎

青光眼

視神經(jīng)病變

眼球運動神經(jīng)麻痹

糖尿病性視網(wǎng)膜病變：--最常見、危害最大、最有特殊性；糖尿病眼病2023/6/2932包括：1、周圍神經(jīng)病變：

對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱多發(fā)性糖尿病性神經(jīng)病變）不對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱單側性神經(jīng)病變）神經(jīng)根病變2、顱神經(jīng)病變3、自主神經(jīng)病變（自主性內(nèi)臟神經(jīng)病變）4、脊髓病變（糖尿病性脊髓病變、脊髓軟化癥）糖尿病神經(jīng)病變2023/6/2933臨床表現(xiàn)皮膚搔癢、干燥、無汗、肢端涼肢端感覺異常：包括刺痛、灼痛、麻木，感覺遲鈍或喪失肢端肌肉營養(yǎng)不良，萎縮可出現(xiàn)足部骨骼變形及Charcot關節(jié)(關節(jié)逐漸腫大、不穩(wěn)、積液，關節(jié)可穿出血樣液體。腫脹關節(jié)多無疼痛或僅輕微脹痛，關節(jié)功能受限不明顯。關節(jié)疼痛和功能受限與關節(jié)腫脹破壞不一致為本病之特點。)肢端動脈搏動減弱或消失，反射遲鈍或

消失肢端皮膚糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)足壞疽糖尿病足2023/6/2934糖尿病足的Wagner分級法0期：高危險足，無潰瘍。1期：淺表潰瘍，無感染。2期：較深的潰瘍，通常有蜂窩組織炎，但不伴有膿腫或骨的感染。3期：深部潰瘍，伴骨組織病變及膿腫的形成或骨髓炎。4期：局部的壞疽(趾、足根或前足背)，并神經(jīng)病變。5期：全足壞疽。2023/6/2935五、糖尿病的綜合管理2023/6/2936飲食diet

運動exercis

藥物drug糖尿病治療五駕馬車

監(jiān)測monitor缺一不可！

教育education國際糖尿病聯(lián)盟：糖尿病綜合管理2023/6/2937（一）糖尿病的患者教育目標使患者充分認識糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大課堂式小組式個體化指導2023/6/2938落實糖尿病管理團隊主要成員：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護士）、營養(yǎng)師、運動康復師、患者及其家屬其他成員：眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學醫(yī)師建立定期隨訪和評估系統(tǒng)2023/6/2939內(nèi)容2023/6/2940（二）糖尿病患者的監(jiān)測－指標1、尿糖測定：方法：晨尿尿糖測定、24小時尿糖測定等

意義：腎功能（腎糖閾）正常時：尿糖可反映病情

腎小球硬化時：尿糖不能反映病情尿糖不能作為糖尿病診斷依據(jù)，僅用于隨訪病情2、血糖測定：---準確地反映抽血當時的病情及治療效果

點血糖：反映某一點的病情

動態(tài)血糖檢測儀：反映24小時內(nèi)血糖變化；

2023/6/29413、糖化蛋白測定：

糖化血紅蛋白（A1c）：反映糖尿病病人近2～3個月內(nèi)血糖控制情況糖化血漿蛋白（果糖胺）：反映糖尿病病人近2～3周內(nèi)的血糖控制情況4、血漿胰島素及C肽測定：

原理：胰島素原（86A）=胰島素（51A）+連接肽（4A）+C肽（31A）；胰島素與C肽是等分子分泌入血的；測定胰島素和C肽水平，可以反映胰島細胞的分泌功能。

方法：空腹血清胰島素、C肽測定

胰島素、C肽釋放試驗－最準確！2023/6/2942

5、尿微量蛋白測定意義：糖尿病腎病早期，腎小球濾過膜的電荷屏障以及結構屏障剛剛開始受損，帶負電荷的小分子蛋白質如白蛋白、轉鐵蛋白的濾過就開始增加，而此時其他的大分子、帶正電荷的蛋白質尚不能濾出。因此檢測尿液中濾出的小分子尿微量蛋白可以發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病。尿微量蛋白家族有：白蛋白轉鐵蛋白（TRF）尿NAG（N－乙酰－β－D氨基葡萄糖苷酶）視黃醇結合蛋白（RBP）血、尿β2-微球蛋白測定2023/6/2943

6、其他檢測項目：

血脂水平：

腎功能：

電解質：

血漿滲透壓：=2×（血鈉+血鉀）+血糖+血尿素氮mmol/L

眼底照相足神經(jīng)血管檢查心電圖

2023/6/2944糖尿病患者的監(jiān)測－頻度

糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖控制方案的金標準血糖控制未達到目標或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應每3個月檢查一次HbA1c血糖控制達到目標的糖尿病患者應每年至少檢查2次HbA1c血酮測定在DK及DKA的診斷過程中,血酮體水平高于正常是必要的診斷標準之一。英國成人DKA指南和《中國高血糖危象診斷與治療指南》將血酮體≥3mmol/L或尿酮體陽性(即尿酮體檢測++以上)作為DKA診斷的三大重要標準之一；后者還建議隨機血糖反復高于13.9mmol/L的患者進行床旁血酮檢測,以篩查DK及DKA的狀態(tài)。在高血糖狀態(tài)下對糖尿病患者進行即時血酮篩查,對DK和DKA的即時診斷和臨床診療安全性評估有著重要意義。2023/6/29471、營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質根據(jù)體重情況適當減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者（三）糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療2023/6/29482、醫(yī)學營養(yǎng)治療的目標2023/6/2949理想體重估算標準體重（公斤)=身高（厘米）－105理想體重：標準體重±10%肥胖：標準體重>20％消瘦：標準體重<20％熱能需要計算354040－45重度體力勞動303540中度體力勞動20－2525－3035輕度體力勞動1515－2020－25臥床休息肥胖千卡／公斤／天正常千卡／公斤／天消瘦千卡／公斤／天勞動強度2023/6/29503、各營養(yǎng)素的分配2023/6/2951不推薦糖尿病患者飲酒每日不超過1～2份標準量（一份標準量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g）酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖飲酒推薦膳食纖維每日攝入量（14g/千卡）膳食纖維食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)限制攝入含鹽量高的食物，如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等鹽2023/6/2952運動治療的原則（四）糖尿病的運動治療2023/6/2953不同運動項目所消耗的熱量2023/6/2954口服

降糖

藥物GLP-1受體激動劑腎糖重吸收抑制劑（五）高血糖的藥物治療2023/6/29552023/6/29562023/6/2957常用劑型劑量2023/6/29582023/6/2959常用劑型劑量2023/6/29602023/6/2961常用劑型劑量2023/6/29622023/6/2963常用劑型劑量2023/6/29642023/6/2965常用劑型劑量2023/6/29662023/6/2967常用劑型劑量2023/6/2968（六）高血糖的胰島素治療2023/6/2969

1、補充治療以口服降糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素用于補充適用于尚有部分胰島功能殘留的輕癥糖尿病患者2、替代治療停用口服降糖藥物，改為胰島素替代適用于胰島功能基本耗竭的晚期糖尿病，或發(fā)生各種應激情況的患者胰島素的基本使用方法2023/6/2970可調(diào)節(jié)胃束帶手術Banding袖狀胃切除術Sleeve胃旁路手術GastricBypass膽胰分流術BPD手術方式手術效果60-65%65-70%90-95%80-95%（七）糖尿病的手術治療2023/6/2971六、中國2型糖尿病的治療流程

和控制目標（2013CDA）指南更新要點1.糖尿病并發(fā)癥的流行病學2.提出中國糖尿病風險評分表3.暫不推薦HbA1c作為糖尿病診斷切點4.降糖藥物的選擇和治療路徑

5.減重治療6.糖尿病神經(jīng)病變診斷路徑

：主要依據(jù)癥狀和體征進行診斷，不再強調(diào)神經(jīng)傳導速度檢測7.綜合控制目標8.代謝綜合征診斷標準9.妊娠期糖尿病10.老年糖尿病11.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上12.糖尿病的特殊情況：糖尿病合并感染的防治2023/6/29732023/6/2974中國2型糖尿病治療路徑2023/6/2975新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個月）強化胰島素治療路徑2023/6/2976

中國糖尿病病人綜合控制目標

空腹血糖控制目標改為4.4~7.0mmol/L（2010年版為3.9~7.2mmol/L）；非空腹＜10mmol/L。----毛細血管血糖血壓控制目標改為＜140/80mmHg（2010年版為＜130/80mmHg）。甘油三酯控制目標為＜1.5mmol/L（2010年版為＜1.7mmol/L）；合并心血管病時，LDL-C控制目標為＜1.8mmol/L（2010年版為＜2.07mmol/L）；未合并心血管病，但是年齡＞40歲并有≥1種心血管危險因素者，LDL-C控制目標為＜2.6mmol/L（2010年版為＜2.5mmol/L）TCH控制目標為＜4.5mmol/L男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/LBMI＜24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mol）男性＜2.5，女性＜3.52023/6/29771.有明確的CVD。A2.無CVD，但是年齡超過40歲并有一個或多個CVD危險因素者（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍?。A3.對低風險患者（如無明確CVD且年齡在40歲以下），如果患者LDLC>2.6mmol/L或者具有多個CVD危險因素，在生活方式干預的基礎上，應該考慮使用他汀類藥物治療。C無明顯CVD的糖尿病患者，LDL-C目標值是<2.6mmol/L。B有明顯CVD的糖尿病患者，用大劑量他汀使LDL-C<1.8mmol/L。B如果最大耐受劑量的他汀沒有達到上述治療目標，LDL比基線降低約30~40%是一個替代目標。BTG<1.7mmol/L，男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/L是理想的。C妊娠期間禁用他汀治療。B所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應該在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物（2014ADA）2023/6/2978代謝綜合征診斷標準2010年版要求具備4項（BMI、高血糖、高血壓、血脂紊亂）標準中的≥3項。2013年版改為具備腹型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性≥85cm）、高血糖、高血壓、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C這5項中的≥3項，其中高血壓標準為≥130/85mmHg（2010年版為≥140/90mmHg），空腹HDL-C標準為＜1.04mmol/L（2010年版為男性＜0.9mmol/L和女性＜1.0mmol/L）。2023/6/2979●已有證據(jù)顯示A1C降低到7%左右或以下可減少糖尿病微血管并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即良好控制血糖，可以減少遠期大血管疾病。所以，對多數(shù)非妊娠成人合理的A1C控制目標是<7%。B●如果部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴格的A1C目標（如<6.5%）或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖