慢性腎衰患者合并結(jié)核的診治體會

慢性腎衰患者合并結(jié)核的診治體會

【關(guān)鍵詞】慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭患者由于體液免疫及細(xì)胞免疫功能均受到損壞，發(fā)生感染的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群［1］，如結(jié)核感染，常因缺乏特異的臨床表現(xiàn)及低反應(yīng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查延誤疾病的診斷及治療。現(xiàn)將2003年1月～2007年12月我科收治住院27例合并結(jié)核的腎衰竭患者診治情況分析如下。

1對象與方法

納入標(biāo)準(zhǔn)各種原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟病變致腎單位嚴(yán)重受損、功能緩慢衰退而至不可逆轉(zhuǎn)腎衰［2］。合并結(jié)核診斷按中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會于1998年修訂的中國結(jié)核病學(xué)分類法，并參照以下原則：不明原因發(fā)熱伴有咳嗽或咯血，常規(guī)抗生素治療無效，胸片提示肺部米粒樣或浸潤性病灶或痰涂片找到抗酸染色陽性細(xì)菌或培養(yǎng)有結(jié)核桿菌生長；抗癆治療數(shù)天后體溫正常；不明原因發(fā)熱1個(gè)月以上，排除常見結(jié)締組織疾病、腫瘤、血液病等，常規(guī)抗生素治療無效，抗癆治療數(shù)天后體溫逐漸下降正常；不明原因大量漿膜腔頑固性滲出或血性積液，伴消瘦、納差或發(fā)熱；排除常見結(jié)締組織疾病、腫瘤等；經(jīng)適當(dāng)積液放出和抗癆治療數(shù)天后積液逐漸吸收。

排除標(biāo)準(zhǔn)由腎結(jié)核或全身系統(tǒng)性結(jié)核導(dǎo)致腎衰不入選研究對象。

一般資料2003年1月～2007年12月我科收治住院慢性腎功能衰竭患者498例，27例合并結(jié)核的腎衰竭患者，結(jié)核發(fā)病率%；其中男19例，女8例；平均發(fā)病年齡±。導(dǎo)致慢性腎功能衰竭的基礎(chǔ)性疾病為：慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，余3例病因不明。

臨床表現(xiàn)27例患者中，肺部結(jié)核4例，結(jié)核性胸膜炎6例，結(jié)核性腹膜炎3例，14例部位未明?；颊呔蟹αΑ⒓{差、消瘦及困倦。午后低熱8例，高熱2例，12例表現(xiàn)為胸水，6例表現(xiàn)為腹水。

治療方案所有患者均接受三聯(lián)抗癆藥物治療：利福平、異煙肼、乙胺丁醇每天1次頓服，常規(guī)服用2～3個(gè)月后，繼續(xù)服用異煙肼和利福平治療。總療程1～年，病情重者加用異煙肼靜脈滴注。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜為差異有顯著性。

2結(jié)果

抗結(jié)核抗體及PPD試驗(yàn)檢查27例患者中抗結(jié)核抗體陽性10例。PPD試驗(yàn)陽性僅8例。本院同期呼吸科診斷的85例結(jié)核患者抗結(jié)核抗體陽性率%，PPD試驗(yàn)陽性率%，兩組相比差異有顯著性。

2．2治療效果1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺部結(jié)核死亡，1例糖尿病腎病因全身多臟器功能衰竭死亡，1例因不正規(guī)用藥致病情反復(fù)發(fā)作而死亡。余24例患者均經(jīng)抗癆治療后均于4周內(nèi)控制病情，總有效率%，2例用藥2個(gè)月后出現(xiàn)視覺異常，停用乙胺丁醇后視力恢復(fù)正常。1例服用3個(gè)月后出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)保肝及調(diào)整用藥后恢復(fù)。

3討論

慢性腎功能衰竭患者常伴免疫功能低下，本組結(jié)核發(fā)病率為%，顯著高于普通人群，是普通人群10倍。慢性腎功能衰竭患者合并結(jié)核病原因是多方面的，可能包括：感染復(fù)發(fā)。患者可能有腎衰之前感染結(jié)核，由于抵抗力正常未發(fā)病，在慢性腎衰后抵抗力下降使靜止結(jié)核病灶復(fù)燃。本組病例肺外結(jié)核比例高也支持感染復(fù)發(fā)。傳染源多。目前我國大部分傳染性結(jié)核病患者仍自由活動(dòng)，構(gòu)成遍布城鄉(xiāng)的結(jié)核傳染源，對免疫力低下的慢性腎衰竭患者構(gòu)成威脅。慢性腎衰竭患者免疫力低下。本組病例中肺結(jié)核僅占%，能夠明確部位的%，而部位不明的結(jié)核病患者占%；說明慢性腎衰患者不典型結(jié)核發(fā)病率高。故臨床上對不明原因長期不規(guī)則發(fā)熱，排除常見結(jié)締組織疾病、腫瘤、血液病后應(yīng)考慮合并結(jié)核可能；必要時(shí)可診斷性治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。PPD試驗(yàn)及抗結(jié)核抗體檢查陽性率顯著低于同期我院非腎衰結(jié)核病患者。從一個(gè)側(cè)面說明慢性腎衰者確實(shí)免疫力低下，也說明抗結(jié)核抗體和PPD試驗(yàn)對慢性腎衰者合并結(jié)核病的診斷價(jià)值有限。因慢性腎衰尿毒癥或血液透析影響抗癆藥物的代謝和清除，故有條件者根據(jù)相關(guān)藥物濃度調(diào)整藥物的劑量。本組%的患者于治療4周內(nèi)起效，其中近半數(shù)患者在治療2周內(nèi)癥狀緩解，說明慢性腎衰患者合并結(jié)核病對抗癆治療仍敏感。

【參考文獻(xiàn)】

1VanholderR,RingoirS,DhondtA,etinuremicandhemodialysispatients：aprospectiveandcro