內(nèi)鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)120例的診治體會(huì)

內(nèi)鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)120例的診治體會(huì)【摘要】目的探討如何治療下肢靜脈性皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙和潰瘍。方法回顧總結(jié)2000年5月~2008年4月120例內(nèi)鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)的臨床資料，評(píng)判其近遠(yuǎn)期的療效。結(jié)果SEPS術(shù)在治愈皮膚潰瘍，減輕患肢色素沉著、痛性皮炎和水腫等方面有確切療效。結(jié)論SEPS術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)相比有手術(shù)時(shí)機(jī)靈活、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和療效確切等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡；深筋膜下交通支離斷術(shù)；皮膚潰瘍

我院2000年5月~2008年4月采用內(nèi)鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)治療120例下肢靜脈性皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙和潰瘍患者，經(jīng)臨床觀察及隨訪(fǎng)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料本組120例，男96例，女24例；年齡30~77歲，平均63歲；病程2~35年，平均10年。有下肢靜脈血栓史5例，大隱靜脈術(shù)后復(fù)發(fā)8例。120例共128條患肢均于術(shù)前行下肢靜脈順行造影，見(jiàn)深靜脈通暢，血管增寬呈直桶狀，直徑~cm。115例120條患肢深靜脈管壁光滑，瓣膜存在；5例8條患肢管壁毛糙，瓣膜模糊。Vasalva試驗(yàn)造影劑向遠(yuǎn)端倒流，瓣膜下透亮區(qū)消失，小腿部交通支明顯擴(kuò)張、倒流，淺靜脈顯影曲張。

臨床表現(xiàn)120例128條患肢均有淺靜脈曲張，足靴區(qū)及小腿處有程度不等的皮膚色素沉著及增厚。內(nèi)踝部潰瘍119例123條患肢，潰瘍直徑~cm，潰瘍形成時(shí)間10個(gè)月~7年2個(gè)月，平均2年8個(gè)月。48例50條患肢有下肢脹痛、瘙癢感；32例34條患肢小腿有輕、中度水腫。

手術(shù)方法應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉，于脛骨粗隆下10cm，脛骨內(nèi)側(cè)做一長(zhǎng)cm切口，分離至深筋膜并切開(kāi)，在深筋膜下向遠(yuǎn)側(cè)鈍性分離后置入Troca，在該間隙內(nèi)注入CO2至14cmH2O，經(jīng)Troca插入內(nèi)鏡攝像頭，在第一穿刺孔內(nèi)側(cè)cm處另做一長(zhǎng)cm切口。在電視引導(dǎo)下刺入Troca至深筋膜下間隙放置操作器械，在脛骨內(nèi)側(cè)至小腿后切緣間的深筋膜下分離直至內(nèi)踝上水平，一般可見(jiàn)到2~3支較粗的交通支，分別以鈦夾夾閉，中間剪斷，其他較細(xì)的交通支直接電凝后鉤斷。另行常規(guī)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝、曲張淺靜脈分段結(jié)扎抽剝。術(shù)畢用彈力繃帶包扎術(shù)肢。

2結(jié)果

本組120例共128條患肢，SEPS操作成功118例126條患肢；失敗2例2條患肢，原因系術(shù)中有活動(dòng)性出血影響手術(shù)視野而中轉(zhuǎn)行Linton術(shù)。119例123條患肢的潰瘍于術(shù)后5~30天均獲愈合，平均愈合時(shí)間為12天。術(shù)后局部皮膚燙傷2例，其中1例經(jīng)換藥處理，于術(shù)后2個(gè)月愈合；另1例于術(shù)中切除燙傷皮膚行Ⅰ期縫合2周后愈合。術(shù)后發(fā)生皮下氣腫4例，部位均在膝下區(qū)域，于術(shù)后1~2天自行吸收消退。術(shù)后40天發(fā)生動(dòng)脈瘤1例，行再次手術(shù)后治愈。

本組106例術(shù)后獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月~7年，平均3年6個(gè)月。2例潰瘍復(fù)發(fā)，分別發(fā)生在術(shù)后2年和5年，復(fù)發(fā)率為％；38例38條患肢皮膚色素變淺，占％；下肢疼痛皮炎、水腫治愈及好轉(zhuǎn)者達(dá)90%以上。

3討論

研究表明，下肢靜脈性潰瘍的發(fā)生率與交通支的功能呈正相關(guān)，當(dāng)反流僅限于淺靜脈或深靜脈而交通支功能正常時(shí)，潰瘍的發(fā)生率分別為6%和12%；若同時(shí)伴有交通支功能不全時(shí)，則潰瘍發(fā)生率升至33%和47%［1，2］。1938年美國(guó)外科醫(yī)師Linton首先闡述并應(yīng)用交通支靜脈結(jié)扎術(shù)成功治愈靜脈性潰瘍，但該手術(shù)受到局部皮炎、潰瘍、感染以及術(shù)后傷口愈合困難、皮膚壞死等因素制約。隨著內(nèi)鏡技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，1985年德國(guó)外科醫(yī)師Hauer將其引入下肢靜脈性疾病的治療，即SEPS術(shù)，該術(shù)式克服了上述的不利因素，具有手術(shù)時(shí)機(jī)靈活、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，深受廣大外科醫(yī)師及患者的青睞。

SEPS術(shù)對(duì)靜脈性潰瘍患者的近遠(yuǎn)期療效均十分顯著。Sybrandy等［1］對(duì)SEPS術(shù)組與Linton術(shù)組對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，SEPS術(shù)組潰瘍治愈率高于Linton術(shù)組，潰瘍復(fù)發(fā)率低于Linton術(shù)組。鑒于臨床上SEPS術(shù)常與大隱靜脈手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，而單純大隱靜脈手術(shù)亦有可能治愈潰瘍的事實(shí)，有學(xué)者對(duì)SEPS術(shù)的實(shí)際療效提出質(zhì)疑。德國(guó)UIN大學(xué)進(jìn)行了一項(xiàng)研究，對(duì)既往曾行大隱靜脈手術(shù)的30例40條患肢施行SEPS術(shù)，術(shù)后2個(gè)月發(fā)現(xiàn)3條患肢疼痛水腫明顯好轉(zhuǎn)，9例潰瘍得到愈合，證實(shí)SEPS術(shù)對(duì)促進(jìn)潰瘍愈合具有確切作用。本組潰瘍近期愈合率為100%；遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)結(jié)果示：2例有潰瘍復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為%；38例38條患肢皮膚色素變淺，占％；下肢疼痛皮炎、水腫治愈及好轉(zhuǎn)者達(dá)90%以上。本組結(jié)果與文獻(xiàn)資料相仿。

SEPS術(shù)的操作體會(huì)：術(shù)前潰瘍創(chuàng)面應(yīng)予清創(chuàng)，術(shù)野消毒后創(chuàng)面用黏紙或涂膠封閉。深筋膜下注氣壓力應(yīng)持續(xù)穩(wěn)定在14cmH2O，既不影響血液循環(huán)，又可對(duì)毛細(xì)血管起壓迫止血作用。手術(shù)應(yīng)確認(rèn)在深筋膜下進(jìn)行，否則會(huì)引起視野凌亂，造成某些交通支離斷不徹底，也易產(chǎn)生皮下氣腫。本組4例皮下氣腫均為穿插充氣在皮下所致。較粗的交通支在其近遠(yuǎn)端各上鈦夾后，中間必須剪斷，否則交通支有再通可能，注意避免鈦夾脫落引起出血而導(dǎo)致手術(shù)失敗。本組2例中轉(zhuǎn)手術(shù)的原因就在于此。另1例術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈瘤的患者可能因術(shù)中誤傷動(dòng)脈，發(fā)生出血后又抱有加壓包扎能止血的僥幸心理，結(jié)果給患者帶來(lái)不必要的痛苦，教訓(xùn)深刻。細(xì)小的交通支靜脈可直接電凝后鉤斷，電凝時(shí)宜采用點(diǎn)擊方式，避免長(zhǎng)時(shí)間電凝體表側(cè)斷端血管導(dǎo)致皮膚灼傷。本組2例皮膚灼傷患者均為開(kāi)展SEPS術(shù)初期未意識(shí)到該問(wèn)題所致。視野中出現(xiàn)非搏動(dòng)性出血時(shí)，可行體表壓迫止血10~15min后，吸凈積血后繼續(xù)手術(shù)，不要輕易放棄而該行傳統(tǒng)的Linton術(shù)。

【參考文獻(xiàn)】

1SybrandyJE，VanGentWB，PierikEG，etversusopensubfascialdivisionofincompetentperforatingveinsinthetreatmentofvenouslegulceration:long-t