項目十四任務(wù)二支氣管哮喘

項目十四任務(wù)二支氣管哮喘任務(wù)五支氣管哮喘的用藥指導(dǎo)學(xué)習(xí)目標(biāo)知識要求1.掌握支氣管哮喘的藥物治療方法；常用藥物的合理使用。2.熟悉支氣管哮喘的治療原則；健康教育支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)與分型。

技能要求1.能對支氣管哮喘進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，能幫助患者選藥并提供用藥指導(dǎo)；2.會對支氣管哮喘的治療和預(yù)防提出合理的建議，保證患者的用藥安全。

案例導(dǎo)入患者，男，35歲?？人浴l(fā)熱2周，喘息5天。2周前受涼后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、咳嗽，以干咳為主，最高體溫37.8℃?？诜忻八幒蟀l(fā)熱癥狀明顯改善，但咳嗽癥狀改善不明顯。5天前出現(xiàn)喘息，夜間明顯，自覺呼吸時有“喘鳴音”。常常夜間憋醒。接觸冷空氣或煙味后癥狀加重。既往患過敏性鼻炎5年，經(jīng)常使用抗過敏藥。無煙酒嗜好。其父患濕疹多年。討論：1.患者所患為何病？2.診斷依據(jù)是什么？3.針對患者癥狀，應(yīng)選擇什么藥物進(jìn)行治療？一、概述（一）哮喘簡稱哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。(二)主要特點

氣道慢性炎癥

氣道高反應(yīng)性

可逆性氣流受限(三)危險因素1.遺傳因素2.環(huán)境因素具有哮喘易感基因的人群發(fā)病受環(huán)境因素的影響較大。（1）變應(yīng)原性因素（2）非變應(yīng)原性因素：大氣污染、吸煙、肥胖等。（3）藥物因素：如阿司匹林、抗生素、普萘洛爾等。3.精神因素引起，氣候變化、運(yùn)動等引起內(nèi)分泌變化導(dǎo)致(四)臨床表現(xiàn)--癥狀1.典型癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難2.夜間及凌晨發(fā)作或加重是哮喘的重要臨床特征。3.癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。4.臨床上還存在沒有喘息癥狀的不典型哮喘：患者可表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、胸悶或其他癥狀。對以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮喘（CVA）。(四)臨床表現(xiàn)--體征1.發(fā)作時典型體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼吸音延長。2.但非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。。(五)分期急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床緩解期（1）輕度——步行或上樓時氣短，可有焦慮，呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮鳴音，肺通氣功能和血氣檢查正常。（2）中度——稍事活動感氣短，可有焦慮，呼吸頻率增加，可有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快，可出現(xiàn)奇脈。急性發(fā)作期（3）重度——休息時感氣短，端坐呼吸，只能發(fā)單字表達(dá)，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率＞30次/分，常有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快常＞120次/分，奇脈，PaO2＜60mmHg；PaCO2＞45mmHg，SaO2≥90%，pH可降低。（4）危重——不能講話，嗜睡、意識模糊，胸腹矛盾運(yùn)動等，喘鳴音減低或消失。二、藥物治療哮喘治療的目標(biāo)是——長期控制癥狀、預(yù)防未來風(fēng)險的發(fā)生。（一）治療原則1.積極治療2.規(guī)范治療3.長期治療4.個體化原則二、藥物治療(二)常用藥物1.控制性藥物抗炎藥物、吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、白三烯受體拮抗劑、長效β受體激動劑、緩釋茶堿、色甘酸鈉等

2.緩解性藥物支氣管舒張劑、短效（吸入/口服）β受體激動劑、茶堿類、吸入性抗膽堿類二、藥物治療(三)治療方案1.哮喘急性發(fā)作期的治療治療目的：盡快緩解癥狀，解除氣道痙攣、糾正低氧血癥、恢復(fù)肺功能；預(yù)防再次急性發(fā)作、惡化，防止并發(fā)癥。2.哮喘慢性持續(xù)期的治療是指以控制哮喘臨床特征、維持肺功能接近正常水平為目標(biāo)的治療方案（五步分級治療方案）基本方案視情況采取的其他措施輕度發(fā)作經(jīng)定量氣霧劑（MDI）規(guī)律吸入SABA，在第一個小時內(nèi)每隔20分鐘、隨后每3～4小時吸入1～2噴效果不佳時加或不加：①異丙托溴銨氣霧劑吸入；②口服緩釋茶堿片200mg/d中度發(fā)作持續(xù)霧化吸入短效β2受體激動劑（SABA），第一個小時內(nèi)每隔20分鐘1次，以后每日3～4次；加（1）霧化吸入異丙托溴銨和布地奈德混懸液；（2）緩慢靜脈注射茶堿（氨茶堿0.125ɡ～0.25ɡ加入到10%葡萄糖溶液40ml）效果不佳時加或不加：盡早口服潑尼松20～60㎎/d，同時吸氧重度和危重度發(fā)作持續(xù)霧化吸入SABA，霧化吸入異丙托溴銨和布地奈德混懸液，同時靜注或靜滴茶堿類藥物、甲潑尼龍或琥珀酸氫化可的松，待病情緩解（一般3～5天）后改為口服，逐步減量。吸氧；預(yù)防呼吸道感染；維持水、電和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正時，應(yīng)及時給予機(jī)械通氣治療，指征包括：呼吸肌疲勞、PaCO2>45mmHg、意識改變表14-2-5哮喘急性發(fā)作期治療方案第1級第2級第3級第4級第5級哮喘教育、環(huán)境因素控制，按需使用短效β2受體激動劑控制性藥物選擇1種選擇1種在第3級的基礎(chǔ)上選擇1種或1種以上在第4級的基礎(chǔ)上增加1種低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）﹡低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）+LABA﹡中等劑量或高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）+LABA口服最小劑量糖皮質(zhì)激素白三烯受體阻斷劑中等劑量或高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）+白三烯受體阻斷劑低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）+緩釋茶堿白三烯受體阻斷劑抗IgE治療

緩釋茶堿

表14-2-6哮喘慢性持續(xù)期分級治療方案二、藥物治療(三)治療方案與典型治療相同，療程則可以短于典型哮喘?？人宰儺愋韵委煵患皶r可以發(fā)展為典型哮喘。規(guī)范治療至少6個月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。①首先排除患者治療依從性不佳，并排除誘發(fā)加重或使哮喘難以控制的因素；②給予高劑量ICS聯(lián)合/不聯(lián)合口服激素，加用白三烯受體阻斷劑、抗IgE抗體聯(lián)合治療；③其他可選擇的治療包括免疫抑制劑，支氣管熱成形術(shù)等。三、用藥指導(dǎo)與健康教育(一)用藥指導(dǎo)1.糖皮質(zhì)激素

是目前控制哮喘最有效的藥物。

分為：吸入→用于預(yù)防發(fā)作?。ň植坑盟帲┤⒂盟幹笇?dǎo)與健康教育(一)用藥指導(dǎo)（1）吸入型糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：由于其局部抗炎作用強(qiáng)、全身不良反應(yīng)少，已成為目前哮喘長期治療的首選藥物。通常需規(guī)律吸入1～2周以上方能起效。不良反應(yīng)：局部可出現(xiàn)口咽白色念珠菌感染、聲音嘶啞，吸藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收。長期吸入較大劑量糖皮質(zhì)激素（＞1000μg/d）者應(yīng)注意預(yù)防全身性不良反應(yīng)。注意：病情嚴(yán)重時不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。三、用藥指導(dǎo)與健康教育(一)用藥指導(dǎo)（1）吸入型糖皮質(zhì)激素

藥物低劑量（μg）中劑量（μg）高劑量（μg）二丙酸倍氯米松200-500500-1000＞1000布地奈德200-400400-800＞800丙酸氟替卡松100-250250-500＞500(一)用藥指導(dǎo)（2）口服糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：用于吸入激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)治療的患者。藥物種類：常用潑尼松和潑尼松龍，起始劑量30～60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至10≤mg/d，然后停用或改用吸入劑。注意：不主張長期口服激素用于延長哮喘緩解期。兒童用藥：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物。一般口服潑尼松1～2mg/kg/d。(一)用藥指導(dǎo)（3）靜脈糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時應(yīng)及早靜脈給予激素。藥物種類：氫化可的松琥珀酸鈉100～400mg/d注意：無激素依賴傾向者可在3～5天內(nèi)停藥兒童用藥：重癥患兒可靜脈注射氫化可的松琥珀酸鈉5～10mg/（kg·次），或甲潑尼龍1～2mg/（kg·次），根據(jù)病情可間隔4～8h重復(fù)使用。三、用藥指導(dǎo)與健康教育

作用維持時間

短效（SABA）4～6h長效（LABA）10～12h

代表藥物沙丁胺醇特布他林福莫特羅（快）沙美特羅（慢）特點急性發(fā)作的首選藥物與ICS聯(lián)合是目前最常用的的控制藥物給藥方式吸入、口服、靜脈吸入注意事項按需間歇使用，不宜單一、長期使用不能單獨用于哮喘治療(一)用藥指導(dǎo)地位：是目前除糖皮質(zhì)激素外唯一可單獨使用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘糖皮質(zhì)激素的替代治療藥物和中至重度哮喘的聯(lián)合治療用藥優(yōu)勢：尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。常用藥物：孟魯司特和扎魯司特。不良反應(yīng)：通常較輕微，主要是胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。4.磷酸二酯酶抑制劑茶堿類藥物√增強(qiáng)呼吸肌的力量；√舒張支氣管√氣道抗炎作用口服：用于輕～中度哮喘，尤其使用夜間哮喘癥狀的控制靜脈給藥：主要應(yīng)用于重癥和危重癥哮喘。4.磷酸二酯酶抑制劑（茶堿類藥物）注意：靜脈注射速度過快可引起嚴(yán)重反應(yīng)，甚至死亡。由于茶堿的治療窗窄以及茶堿代謝存在較大個體差異，有條件的應(yīng)在用藥期間監(jiān)測其血藥濃度。安全有效濃度為6～15μg/ml。每日最大用量一般不超過1.0g（包括口服和靜脈給藥）。茶堿的主要不良反應(yīng)：包括惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降及尿多，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。

作用：舒張支氣管（比β2受體激動劑弱）；減少痰液分泌。（1）短效抗膽堿藥——異丙托溴銨劑型：氣霧劑和霧化溶液兩種。約10分鐘起效，維持4～6h。優(yōu)勢：主要用于哮喘急性發(fā)作的治療，多與β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。不良反應(yīng)：少數(shù)患者可有口苦或口干感等不良反應(yīng)。

（2）長效抗膽堿藥——噻托溴銨作用更強(qiáng)，持續(xù)時間更久（24h），目前只有干粉吸入劑。主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的長期治療。

6.抗IgE抗體作用：阻斷游離IgE與IgE效應(yīng)細(xì)胞表面受體結(jié)合的作用。主要用于：吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制且血清IgE水平增高的重癥哮喘患者。使用方法：為每2周皮下注射1次，持續(xù)至少3-6個月。該藥臨床使用的時間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。(二)患者健康教育1.心理指導(dǎo)2.飲食指導(dǎo)3.休息與活動指導(dǎo)(二)患者健康教育4.日常生活指導(dǎo)（1）結(jié)合每位患者的具體情況，針對性尋找和避免接觸敏感因素，以免誘發(fā)哮喘。（2）保持居住環(huán)境的干凈清潔。(3)禁止吸煙，避免接觸煙霧及刺激性氣體。（4）多補(bǔ)充水分，尤其是急性發(fā)作期要多飲水。（5）哮喘患者應(yīng)學(xué)會在家中自行監(jiān)測病情變化，并進(jìn)行評定。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.LOREMIPSUMDOLORLOREMLoremipsumdolorsitamet,consectLoremipsumdolorsitamet,consectLoremipsumdolorsitamet,consectLoremipsumdolorsitamet,consectLOREMIPSUMDOLORLOREMLoremipsumdolorsitamet,consectLoremipsumdolorsitamet,consectLoremipsumdolorsitamet,consectLoremipsumdolorsi