胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)的操作指南

胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)的操作指南胸腔穿刺術(shù)目的

明確胸腔內(nèi)有無氣體、血液或其他積液明確氣胸的壓力、積液的性狀等抽吸之可減輕對(duì)肺臟的壓迫，促使肺膨脹。胸腔穿刺術(shù)為胸外傷等常用的診斷和治療手段之一，方法簡單可靠。1.診斷性穿刺胸部外傷后疑有血?dú)庑?，需進(jìn)一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查者。

2.治療性穿刺大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時(shí)，或氣胸影響呼吸功能者。膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。[適應(yīng)證][禁忌證]病情危重有嚴(yán)重出血傾向大咯血穿刺部位有炎癥病灶對(duì)麻醉藥過敏不能配合者積液穿刺術(shù)[術(shù)前準(zhǔn)備]胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標(biāo)上穿刺記號(hào)。器械與藥物準(zhǔn)備：→體位

患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。

穿刺部位選擇叩診為實(shí)音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線第5～6肋間穿刺。現(xiàn)多作B超定位確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，并應(yīng)注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查（胸片或CT）及B超標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。操作步驟術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包。消毒鋪巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，緩慢注藥，預(yù)計(jì)接近胸膜時(shí)麻醉要充分，至有落空感時(shí)可輕回抽，如抽出液體，證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處，記住進(jìn)針方向及深度后拔針。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時(shí)固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入胸腔。操作步驟膿胸患者在抽膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時(shí)為止。而后可注入適當(dāng)?shù)目股鼗蜴溂っ浮３橐和戤?，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。氣胸穿刺術(shù)參照胸部透視或胸片，穿刺點(diǎn)取患側(cè)第2～3肋間鎖骨中線處，或第4～5肋間腋前線處。如為張力性氣胸，病情危急無法作X線檢查時(shí)，可按上述部位直接作診斷性穿刺及減壓排氣。張力性氣胸病情緊急，如無其他抽氣設(shè)備時(shí)，為了挽救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到暫時(shí)減壓的目的。亦可用粗注射針頭，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂縫，使成簡單的單向活瓣。穿刺針留置于胸腔內(nèi)（針尖入胸腔l～2cm），用膠布固定于胸壁皮膚，然后迅速轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院。注意事項(xiàng)1．術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。2．嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時(shí)，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進(jìn)行穿刺。4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。

5．穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。6.局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。

注意事項(xiàng)7.穿刺抽液量抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時(shí)，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時(shí)，宜間斷放出積血，隨時(shí)注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。8．穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素～。9．需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。10.抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。胸腔閉式引流術(shù)[適應(yīng)證]

外傷性血?dú)庑?，影響呼吸、循環(huán)功能者。氣胸壓迫呼吸者（肺壓縮在30%-50％以上時(shí)）。切開胸膜腔者。

[禁忌證]

結(jié)核性膿胸則禁忌。注意事項(xiàng)（1）確定適宜的引流部位術(shù)前應(yīng)仔細(xì)體檢，如病人情況和條件許可，應(yīng)胸透或胸片。于切開皮膚前先行穿刺，以進(jìn)一步證實(shí)引流部位是否準(zhǔn)確。（2）插入胸腔引流管前應(yīng)接好水封瓶和用紗布保護(hù)切口周圍以免插管時(shí)大量胸腔積液噴出。（3）防止引流管脫出引流管應(yīng)縫合固定，并以紗布覆蓋切口膠布固定。搬送病人時(shí)應(yīng)注意保護(hù)，防止接頭脫落。（4）插入引流管后如病人呼吸時(shí)明顯疼痛，可調(diào)整引流管內(nèi)端方向或向外拉出少許，但不可將內(nèi)端側(cè)孔拉出。（5）保持引流通暢注意保持引流管暢通，不使其受壓或扭曲，如發(fā)現(xiàn)引流管阻塞不通．應(yīng)及時(shí)查找原因，可用手反復(fù)擠捏引流管，將血凝塊等擠出，或調(diào)整引流管與胸壁的夾角，如不奏效，則應(yīng)拔除引流管，必要時(shí)另作切口重新放置。注意事項(xiàng)(6)觀察漏氣及其程度手術(shù)后若見有較大量氣體不斷從引流管中逸出，表明肺表面肺泡或支氣管破裂、漏氣。根據(jù)氣體逸出量等情況，可將漏氣分為三度，用以推測肺面或支氣管破裂的大小。①輕度漏氣病人于咳嗽或用力屏氣時(shí)有氣泡自水封瓶內(nèi)排出，而在呼吸或平靜呼吸時(shí)則無，說明僅有小的肺泡破裂，能很快自行愈合；②中度漏氣病人咳嗽、屏氣及深呼吸時(shí)均有氣體逸出，但平靜呼吸時(shí)沒有，說明有較大的肺面或小支氣管破裂，仍有可能自行愈合；③重度漏氣不僅咳嗽、屏氣、深呼吸有氣泡逸出，甚至平靜呼吸時(shí)也有，說明肺面漏氣嚴(yán)重，可能有較大口徑的支氣管破裂，常需手術(shù)處理。注意事項(xiàng)(7)縱隔及皮下氣腫，可能由于：①閉式引流不夠通暢，胸腔殘留氣體、特別是肺表面有漏氣的情況下，氣體可自縱隔創(chuàng)面或切口逸出，引起縱隔或皮下氣腫；②引流管過細(xì)，肺創(chuàng)面漏出的氣體超過引流管排除的能力。肺仍處于被氣體壓縮萎陷狀態(tài)，且部分氣體可沿引流管或創(chuàng)道逸至皮下或縱隔，引起皮下或縱隔氣腫。這種情況應(yīng)更換較粗的引流管。注意事項(xiàng)（8）如系大量積血（或積液），初放引流時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測血壓，以防病人突然休克或虛脫，必要時(shí)間斷開放，以免突發(fā)危險(xiǎn)。（9）每日幫助患者適當(dāng)變動(dòng)體位，或鼓勵(lì)病人作咳嗽、深呼吸，使之達(dá)到充分引流。（10）記錄每天引流量（傷后早期每小時(shí)引流量）及其性狀變化，并酌情X線透視或攝片復(fù)查。（11）更換消毒水封瓶時(shí)，應(yīng)先臨時(shí)阻斷引流管，待更換完畢后再重新放開引流管，以防止空氣被胸腔負(fù)壓吸入。（12）如發(fā)現(xiàn)引流液性狀有改變，為排除繼發(fā)感染，可作引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

拔管時(shí)機(jī)和方法時(shí)機(jī)引流管一般放置24～72小時(shí)。原則上是胸腔已無積氣或積液，或術(shù)后引流液為少量淡黃色血清樣滲液，肺膨脹良好。拔管前應(yīng)常規(guī)胸透或拍攝胸片。方法：將無菌凡士林紗布5～6層置于紗布及棉墊上，消毒創(chuàng)口，拆除縫線，囑病人深吸氣后屏氣，迅速將引流管拔出，創(chuàng)口立即以準(zhǔn)備好的敷料覆蓋包扎，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)防敷料移位和脫落，拔管前后應(yīng)常規(guī)聽診肺部呼吸音。［問答］１、胸腔穿刺的目的是什么?答：①診斷性穿刺，確定胸腔內(nèi)有無液體（或氣體），并將穿刺液送化驗(yàn)室及病理檢查，以確定積液的性質(zhì)和病因；②治療性穿刺通過抽液或抽氣，減輕胸腔壓迫癥狀，促進(jìn)液體（或氣體）吸收，或胸腔內(nèi)注入藥物（抗生素或鏈激酶等）治療。膿胸患者，可進(jìn)行反復(fù)穿刺抽膿引流，配合灌洗（如用２%碳酸氫鈉溶液）及胸腔內(nèi)注藥治療。２、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針?

答：主要是避開肋間神經(jīng)及血管，因?yàn)槔唛g神經(jīng)及動(dòng)、靜脈沿肋骨下緣走行，經(jīng)肋骨下緣穿刺容易損傷血管及神經(jīng)。３、為什么胸穿抽液量，每次不應(yīng)超過600～1000毫升?

答：胸腔穿刺抽液量過多、過快，胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴(kuò)張，液體滲出增多可造成急性肺水腫。４、胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)?如何處理?

答：胸膜反應(yīng)的表現(xiàn)為胸腔穿刺過程中，病人出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢體發(fā)涼、昏厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素～毫升或靜脈注射葡萄糖液,觀察血壓、脈搏。５、為什么胸腔穿刺抽液、抽氣，選擇穿刺部位不同?

答：由于重力關(guān)系。坐位或半臥位時(shí)，氣體集中在胸膜腔上方，液體則集中在胸腔下部，故穿刺抽氣穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在胸腔上部，即患側(cè)鎖骨中線２肋間或腋中線４～５肋間，而抽液則選擇在胸腔下部實(shí)音明顯部位。６、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥?如何處理?

答：除胸膜反應(yīng)外，尚可并發(fā)血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等。血胸多由于針頭與胸壁不垂直或進(jìn)針部位不恰當(dāng)（靠近肋骨下緣進(jìn)針），刺破肋