森林腦炎-教學查房

森林(sēnlín)腦炎

教學查房內蒙古林業(yè)(línyè)總醫(yī)院神經內科2017.6.22第一頁，共二十四頁。編輯課件神經內科一療區(qū)30床姓名：劉XX性別：女年齡：43歲入院(rùyuàn)時間：2017-06-17第二頁，共二十四頁。編輯課件主訴(zhǔsù)蜱咬傷8天，頭痛(tóutòng)伴發(fā)熱2天第三頁，共二十四頁。編輯課件現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)患者于入院前8天上山栽樹過程中不慎被蜱叮咬左耳后及左腰部，當時將蜱完整取出后無任何不適，未予特殊治療。近2天來無明顯誘因出現(xiàn)頭痛伴發(fā)熱癥狀，以全頭持續(xù)性脹痛為主，程度中等(zhōngděng)，伴有發(fā)熱，體溫最高可達38.7℃，未特殊治療，今為進一步診治來我院。門診以"蜱咬傷"收住神經內科，病程中無惡心及嘔吐，無肢體活動受限及言語不清，無抽搐發(fā)作及意識不清，精神可，飲食可，二便正常，夜間睡眠可。第四頁，共二十四頁。編輯課件既往史平素健康狀況良好，否認傳染病史，否認手術史、外傷史，否認藥物過敏史，否認輸血(shūxuè)史：否認森林腦炎疫苗接種史。第五頁，共二十四頁。編輯課件體格檢查體溫：36.4℃脈搏：92次/分呼吸(hūxī)：19次/分血壓：120/80mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作，頭顱大小適中，鼻通耳暢，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸(hūxī)音清，未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。第六頁，共二十四頁。編輯課件體格檢查神經系統(tǒng)：神清，語利，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，直接及間接對光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，克氏征陰性，四肢肌力5級，四肢肌張力正常(zhèngcháng)，深淺感覺正常(zhèngcháng)，共濟運動準確，四肢腱反射對稱，雙側巴彬斯基征陰性。第七頁，共二十四頁。編輯課件【概述】森林腦炎（forestencephalitis）又名蜱傳腦炎（tickborneencephalitis）是由森林腦炎病毒所致的一種急性中樞神經系統(tǒng)傳染病，1934年5～8月間在蘇聯(lián)東部的一些森林地帶首先發(fā)現(xiàn)本病，故又稱蘇聯(lián)春夏腦炎。野生動物，尤其是野鼠(yěshǔ)是本病的傳染源，蜱為其傳播媒介，人群普遍易感。臨床上以突發(fā)高熱、腦膜刺激癥、意識障礙和癱瘓為其特征。腦脊液有異常變化，常有后遺癥第八頁，共二十四頁。編輯課件【病原學】本病的病原體屬披膜病毒黃病毒屬的第四亞群。呈20面體對稱，直徑(zhíjìng)為30nm，外包裹網狀脂蛋白膜，故呈線球狀，內部有包繞蛋白殼體的核心，為單股RNA.在發(fā)病7日內可從患者腦組織內分離到病原體，也可在其他臟器和體液，如脾、肝、血液、腦脊液、尿液等中檢出，但陽性率較低病毒對外界因素的抵抗力不強，煮沸立即死亡，加熱至60℃10分鐘即補滅活，對乙醚、丙酮均敏感。病毒在腦組織中可保存70天，在50%甘油中可保存3個月以上（4℃），在低溫下可保存更久病后15天約10%患者血清中出現(xiàn)中和抗體，可長期存在。補體結合抗體在感染后1個月始出現(xiàn)，半年后明顯下降。血凝抑制抗體出現(xiàn)較早，在血清中存在時間較長第九頁，共二十四頁。編輯課件【發(fā)病機理】

●病毒侵入人體后，在局部淋巴結等單核-吞噬細胞系統(tǒng)中復制后入血，引起病毒血癥

●由于特異性抗體的形成，大多數(shù)患者呈隱性感染或表現(xiàn)為輕型的不典型病例，僅一小部分患者，病毒進入中樞神經系統(tǒng)而產生病變。在小白鼠實驗感染中，最初48小時內病毒存在于淋巴系統(tǒng)和血循環(huán)中，以后進入腦組織和其它臟器，8天后腦(hòumǎo)內病毒量達高峰，而其他臟器由于特異性抗體的出現(xiàn)，病毒量逐漸下降【病理改變】本病的病理變化與乙腦相似，神經系統(tǒng)出現(xiàn)廣泛的炎癥病變，灰質、白質和腦膜均被累及，有滲出性和退行性病變，并有膠質細胞反應和淋巴血管套形成。神經細胞有變性、壞死，和腦組織軟化灶等，常累及基底節(jié)-視丘和腦干，也可累及脊髓，以頸上段較著，重癥患者的病變可波及延髓。除神經系統(tǒng)外，心、肝、腎亦可有退行性病變。第十頁，共二十四頁。編輯課件【流行病學】本病的流行有嚴格的季節(jié)性，自5月上旬開始，6月為高峰，7～8月下降，呈散發(fā)狀態(tài)，約80%病例發(fā)生在5～6月間。本病分布具嚴格的地區(qū)性，我國主要見于東北和西北的原始森林地區(qū)。人群普遍易感，所有病人均與森林作業(yè)有關，尤多見于采伐工人，以20～30歲青壯年居多。感染后可有較持久(chíjiǔ)的免疫力

病毒在自然界循環(huán)于蜱和野生動物中，嚙齒動物如灰鼠、野鼠、刺猬等均為本病的傳染源。當蜱吸吮受染嚙齒動物的血液后，病毒在蜱體內繁殖，并可越冬和經卵傳代，故蜱不僅是傳播媒介也是重要的儲存宿主。當易感者進入有本病存在的森林地帶，被帶有病毒的蜱叮咬后即可感染得病第十一頁，共二十四頁。編輯課件第十二頁，共二十四頁。編輯課件第十三頁，共二十四頁。編輯課件第十四頁，共二十四頁。編輯課件【臨床表現(xiàn)】

潛伏期一般為10～15天，也有長達1個月者1.發(fā)熱一般在38℃以上，大多數(shù)持續(xù)5～10天，以稽留熱為最常見，也有呈雙峰熱或弛張熱者。偶有出血性皮疹，部分病例出現(xiàn)心肌炎癥狀2.神經系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)癥狀以意識障礙、腦膜刺激征和癱瘓為主半數(shù)以上病例有不同程度的意識障礙，由嗜睡、譫妄、昏睡，以至深度昏迷狀態(tài)。亦有表現(xiàn)為狂躁不安、驚厥和神經錯亂等。腦膜刺激征是本病最早出現(xiàn)和最常見的癥狀和體征。頭痛及嘔吐癥狀常見

3.癱瘓以發(fā)生于頸部、肩胛肌和上肢肌肉為主，其次為偏癱和下肢癱瘓，顱神經癱瘓不多見；發(fā)生在頸部或肩胛肌時出現(xiàn)本病特有的頭部下垂癥狀；癱瘓一般經2～3周后逐漸恢復，約半數(shù)出現(xiàn)肌肉萎縮4.本病病程長短不一，一般約1周左右，體溫恢復正常后癥狀逐漸消失，但癱瘓仍可繼續(xù)存在第十五頁，共二十四頁。編輯課件【臨床(línchuánɡ)分型】1輕度森林腦炎:突然起病，發(fā)熱，伴頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，體溫多在一周內恢復正常;血清特異性抗體IgM或IgG陽性2中度森林腦炎:前述表現(xiàn)加重，并出現(xiàn)頸項強直及陽性Kernig征、Brudzinski征等腦膜刺激征3重度森林腦炎:上述表現(xiàn)加重，并具有下列情況之一者:a)頸肩部或肢體肌肉遲緩性癱瘓(tānhuàn);b)吞咽困難;c)語言障礙;d)意識障礙或驚厥;e)呼吸衰竭第十六頁，共二十四頁。編輯課件【輔助檢查】

1血常規(guī)一般正常，白細胞偶可見偏低。肝功能異常(yìcháng)多見。AST及ALT升高為主

2腦脊液壓力稍高，細胞計數(shù)一般0.2×109以下，淋巴細胞占多數(shù)。糖及氯化物正常3血清免疫熒光檢測：血清效價1：20或以上陽性可臨床確診

4病毒分離：病初以血清與腦脊液分離病毒，但陽性率低，死后可取腦組織分離病毒第十七頁，共二十四頁。編輯課件【診斷】1明確的蜱叮咬史或疫區(qū)暴露史2典型的臨床表現(xiàn)3查體可無陽性體征或有腦膜刺激征、頸部肌肉(jīròu)癱瘓（特征性表現(xiàn)）、單肢癱、不同程度意識障礙等4腦脊液檢查符合一般的病毒性感染腦脊液特點5血清免疫熒光檢測：血清效價1：20或以上陽性可確診第十八頁，共二十四頁。編輯課件【治療】

（一）一般治療及對癥治療:護理、降溫、止痙以及呼吸衰竭機械通氣治療等以及常規(guī)抗病毒治療（二）免疫療法1血清療法起病3天內患者可用森林腦炎恢復期病人的血清20～40ml肌注2人血免疫丙種球蛋白2.5g/次，6-8小時一次，至體溫降至38℃以下停用

3干擾素、轉移因子、免疫核糖核酸，核糖核酸酶均可酌情(zhuóqíng)采用。第十九頁，共二十四頁。編輯課件人粒細胞無形體(xíngtǐ)病第二十頁，共二十四頁。編輯課件森林(sēnlín)腦炎的預防措施

1、一旦被蜱蟲叮咬皮膚時，千萬不可用手強行拔除。正確的方法是，用乙醚、煤油、松節(jié)油、旱煙油涂在蜱蟲的頭部，或在蜱蟲旁點蚊香，數(shù)分鐘后蜱蟲被“麻醉”，就自行松口；或用液體石蠟、甘油厚涂蜱蟲的頭部，使其窒息松口。同時，趕緊就醫(yī)

2、蜱蟲將頭鉆入皮膚內時頭有倒勾越拉越緊，自行取出容易將頭留在皮膚內繼續(xù)感染。如發(fā)生此現(xiàn)象建議去醫(yī)院取出蜱蟲頭部。

3、出現(xiàn)全身中毒癥狀時可給予抗組胺藥和皮質激素。發(fā)現(xiàn)蜱咬熱及蜱麻痹時除支持(zhīchí)療法外，作相應的對癥處理，及時搶救

4、進入有蜱地區(qū)要穿防護服，扎緊褲腳、袖口和領口。外露部位要涂擦驅避劑(避蚊胺、避蚊酮、前胡揮發(fā)油)，或用驅避劑噴涂衣服。防止蜱叮咬是預防本病的重要措施

5、每年3月份應對入林人員普遍進行預防接種注射森林腦炎疫苗第二十一頁，共二十四頁。編輯課件第二十二頁，共二十四頁。編輯課件謝謝!第二十三頁，共二