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辨厥陰(juéyīn)病脈證并治廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室張橫柳教授(jiàoshòu)第一頁,共六十四頁。編輯課件概說一、厥陰生理厥陰概念:從經(jīng)而言,指厥陰肝經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)。但從《傷寒論》厥陰病篇主要討論肝的功能(gōngnéng),故稱肝為厥陰之臟,此外還涉及胃、腎的功能(gōngnéng),心包經(jīng)的功能(gōngnéng)根本沒有討論。厥陰之氣:肝與相火功能綜合體現(xiàn),以及胃腎及其相應(yīng)經(jīng)脈配合下,保持肝之疏泄、藏血,胃脾升降,血脈通暢。第二頁,共六十四頁。編輯課件肝主疏泄指情志:氣血(qìxuè)和平,心情舒暢指消化:疏通胃腸,脾胃氣機(jī)升降指通利三焦:疏通水道,極少提及。主藏血指促進(jìn)(cùjìn)血液運(yùn)行不致瘀滯;指肝血不足肝氣橫逆致吐血,血逆妄行極少提及。內(nèi)寄相火相火、三焦、脾陽一樣,其氣機(jī)來源于腎中的元陽(命門(mìnɡm(xù)én))相火有敷布陽氣,化除陰寒以保持內(nèi)臟 溫養(yǎng),并助肝之疏泄、藏血。第三頁,共六十四頁。編輯課件二、病因(bìngyīn)病機(jī)少陰病誤治轉(zhuǎn)入(zhuǎnrù)厥陰太陰病三陽病誤治傳經(jīng)(chuánjīnɡ)而來風(fēng)寒直中厥陰—本經(jīng)自感(直中)肝郁化火,風(fēng)火相煽——上熱肝失滋養(yǎng)肝失疏泄胃虛失降——中虛精虧,陽損及陰-腎陰不足少陰陽虛陰盛——下寒上熱中虛下寒,寒熱錯(cuò)雜為厥陰病病機(jī)。第四頁,共六十四頁。編輯課件三、厥陰病的特點(diǎn)厥陰為陰盡陽生之臟?!柏收吆我玻科绮唬簝申幗槐M也”;從陰陽五行學(xué)說而言,物極必反,物窮則變,此即經(jīng)曰:“重陰必陽,重陽必陰”,故稱厥陰為陰盡陽生之臟。厥陰具有陽氣來復(fù)機(jī)轉(zhuǎn)。厥陰與少陽互為表里,孕育少陽的生發(fā)陽氣的一面為其一;從厥陰肝體陰用陽,內(nèi)寄相火。當(dāng)厥陰陰寒極盛(jíshènɡ)而轉(zhuǎn)衰,相火由傷而轉(zhuǎn)復(fù)則陽復(fù),故厥陰病在病變中有陰陽勝復(fù),厥熱往來的機(jī)轉(zhuǎn)及厥證特別多二大特點(diǎn)。第五頁,共六十四頁。編輯課件四、臨床表現(xiàn)上熱中虛下寒,寒熱(hánrè)錯(cuò)雜,證見消渴氣上沖心,心中疼熱,饑而不欲食,吐蛔,烏梅丸為代表方。此外還有:寒厥證——當(dāng)歸四逆湯 熱厥證——四逆散胃腸病變——白頭翁湯第六頁,共六十四頁。編輯課件五、治則寒熱錯(cuò)雜——烏梅丸寒者溫之——當(dāng)歸四逆湯熱者寒之——四逆散六、預(yù)后(yùhòu)陽回則生,陽亡則死有胃氣則生,無胃氣則死(原文332、333可據(jù))第七頁,共六十四頁。編輯課件第一節(jié)厥陰病辨證(biànzhèng)綱要原文326:厥陰(juéyīn)之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止。提要:述厥陰病提綱證第八頁,共六十四頁。編輯課件分析(fēnxī):消渴(xiāokě)腎陰不足,肝失疏泄,肝火(gānhuǒ)上炎,與陽明胃熱不同。含義:機(jī)理:氣上撞心心中疼熱含義:機(jī)理:上熱之征熱氣向心胸沖逆,胃脘灼熱痛肝氣橫逆渴而欲飲肝火上炎,消灼津液饑而不欲食——肝火犯胃,胃熱脾虛食則吐蛔——脾虛腸寒,蛔隨吐而出,若誤下,胃氣更虛,下利亦甚。第九頁,共六十四頁。編輯課件討論:如何理解厥陰病的病機(jī),即為什么上述諸證能反映上熱、中虛、下寒,寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)?從肝為厥陰之臟,又是風(fēng)木之臟,內(nèi)寄相火,主疏泄,在病理狀態(tài)下,風(fēng)火相煽,風(fēng)火消灼津液及肝氣橫逆則見上熱證。從厥陰為陰盡陽生之臟,在病理下,陰陽(yīnyánɡ)不相協(xié)調(diào)而各趨其極,故有“陽并于上則上熱,陰并于下則下寒”,何故也?厥陰為兩陰交盡也,厥者極也;從陰陽(yīnyánɡ)學(xué)說而言,物極必反,物窮則變,此即徑曰:“重陰必陽,重陽必陰”、“寒極生熱,熱極生寒”。第十頁,共六十四頁。編輯課件(續(xù)上頁)故當(dāng)陰陽對(duì)立雙方發(fā)展到“極”階段,往往向其相反方向轉(zhuǎn)化,故云“陰盡陽生”明白此理,則提綱證中的諸證不但能揭示厥陰肝木為病,當(dāng)然出現(xiàn)上熱下寒,寒熱錯(cuò)雜的病機(jī),也能反映厥陰病的厥熱往來和厥證多的特點(diǎn)。“心中疼熱,氣上撞心”有人認(rèn)為是厥陰心包經(jīng)之火為患,是不切實(shí)際的。為什么?因?yàn)樨赎幐文痉肝赋似⒅律蠠嵯潞?,寒熱錯(cuò)雜。陰陽勝復(fù)是肝內(nèi)寄相火,陰寒(yīnhán)與相火之勝負(fù)所定。如屬心包之火,當(dāng)應(yīng)有心神障礙,但全篇均無心包功能失常表現(xiàn)。再言,傷寒六經(jīng)與內(nèi)經(jīng)之六經(jīng)名同實(shí)異。第十一頁,共六十四頁。編輯課件第二節(jié)厥陰(juéyīn)病本證一、厥陰病寒熱錯(cuò)雜證原文338:傷寒脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時(shí),此為臟厥,非蛔厥(huíjué)也?;棕?huíjué)者,其人當(dāng)吐蛔。令病者靜,而復(fù)時(shí)煩者,此為臟寒,蛔上入其膈,故煩,須臾復(fù)止,得食而吐,又煩者,蛔聞食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥(huíjué)者,烏梅丸主之。又主久利。第十二頁,共六十四頁。編輯課件提要:蛔厥(huíjué)的證治及臟厥鑒別分析:蛔厥(huíjué)脈微—厥而膚不冷—時(shí)靜時(shí)煩—得食則嘔—心煩(xīnfán)—臟厥脈微而厥—膚冷—躁而無休止—臟氣敗絕陽虛陰盛—下寒上熱下寒,陰陽氣不順接蛔蟲內(nèi)擾則煩,不擾則靜肝火犯胃與蟲擾及肝火上擾有關(guān),屬上熱下寒,升降失常,推之,應(yīng)有腹絞痛,亦屬時(shí)發(fā)時(shí)止陽虛陰盛,四末失溫陽虛肌膚失養(yǎng)陽虛神形無主第十三頁,共六十四頁。編輯課件討論:“脈微而厥”為蛔厥、臟厥皆有,反映兩者皆有陽虛陰盛的機(jī)理?!爱?dāng)吐蛔”:當(dāng)者,素也。一指有吐蛔史,二指素有蛔蟲(huíchóng)感染史,對(duì)診斷蛔厥證(今之膽道蛔蟲(huíchóng)絞痛)很有價(jià)值?!芭K寒”:指中虛下寒,與太陰病“以其臟有寒故也”同義。第十四頁,共六十四頁。編輯課件條文中有三個(gè)“煩”字:一是“靜而復(fù)時(shí)煩”之“煩”字系由蛔厥證之發(fā)作,似腹痛加劇。一是“蛔上入其膈故煩”之“煩”字系由蛔上擾之蛔疼。一是“得食則嘔,又煩者”之“煩”字指肝火乘心,即氣上撞心,心中疼熱之意臟厥與蛔厥證之“厥”機(jī)理不同,表現(xiàn)不盡相同,前者手足持久性厥冷,后者則不能持久。施治寒熱并用(bìnɡyònɡ),攻補(bǔ)兼施,和胃安蛔代表方:烏梅丸第十五頁,共六十四頁。編輯課件方義:烏梅—入肝益胃生津,止泄安蛔細(xì)辛干姜附子黃連黃柏當(dāng)歸人參(rénshēn)米粉白蜜飯前服鑒別:臟厥與蛔厥寒溫(hánwēn)并用攻補(bǔ)兼施(jiānshī)脈微而厥臟厥—厥持續(xù)伴膚冷,燥無休止蛔厥—厥不持續(xù)性伴膚冷燥有休止辛—伏苦—下酸—靜第十六頁,共六十四頁。編輯課件與三瀉心湯比較兩者均屬寒熱錯(cuò)雜證,針對(duì)這病機(jī)而采用寒熱并用法,但其兩者病機(jī)、表現(xiàn)各不相同,吳氏云:“瀉心寒熱并用,烏梅丸則寒熱剛?cè)?ɡānɡróu)并用”又云:“烏梅則治厥陰,防少陽,護(hù)陽明之全劑”葉氏在烏梅丸化裁剛藥為主的椒梅湯,柔藥為主的連梅湯,治溫邪深入厥陰的證候。啟發(fā):“蛔厥者,烏梅丸主之”言烏梅丸是蛔厥證的主方因?yàn)榛棕首C屬上熱下寒,寒熱錯(cuò)雜的病證故可用烏梅丸主治,但必須明確蛔厥證是厥陰病寒熱錯(cuò)雜證中的一個(gè)證型,二者不可相提并論。第十七頁,共六十四頁。編輯課件厥陰病有三大(sāndà)證型,三大(sāndà)代表方,故把烏梅丸與厥陰病同等對(duì)待是不夠妥善,準(zhǔn)確來說烏梅丸是寒熱錯(cuò)雜證的代表方。從本條文而言,烏梅丸可治三個(gè)病證,一是寒熱錯(cuò)雜證,二是蛔厥證,三是久利證,推理后兩者均屬寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)。原文359:傷寒本自寒下,醫(yī)復(fù)吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即葉,干姜黃芩黃連人參湯主之。提要:寒熱相格的證治第十八頁,共六十四頁。編輯課件分析:本條文辯證要點(diǎn)(主證)是“食入即吐”。請(qǐng)看下列(xiàliè)分析,則不難理解。本自寒下即上熱下寒(胃熱脾寒)誤吐下輕重名為“寒格”上熱下寒相拒尤以上(yǐshàng)熱為主“食入即吐”可據(jù)(依據(jù)(yījù):因于寒者,多見朝食暮吐,暮食朝吐;因于熱者,多見食已即吐。)第十九頁,共六十四頁。編輯課件治法:苦寒瀉熱,辛熱通陽-干姜黃芩黃連人參湯。方義:芩連-苦寒降瀉上熱干姜-辛熱溫中,守而不走人參-補(bǔ)中,脾旺則清熱、祛寒之品各得其所。鑒別:本條與少陰戴陽證同屬上熱下寒證,但病機(jī)完全不同(bùtónɡ),表現(xiàn)不一,施治有異,前者上真熱,下真寒,以上真熱為主;后者為上假熱,下真寒。第二十頁,共六十四頁。編輯課件與黃連(huánglián)湯證亦屬上熱下寒證,但病機(jī)證治都不同。黃連(huánglián)湯證干姜(ɡànjiānɡ)芩連參湯證上熱下寒證邪陷不觸動(dòng)膽火,再傷胃氣致胃氣通降之上熱下寒證,但寒熱不格拒,由于脾胃升降紊亂,以腹痛欲嘔為特征。素有上熱下寒,誤吐下后上熱下寒更甚,以上熱為主,致寒熱格拒,以吐利為主,尤以吐為主。第二十一頁,共六十四頁。編輯課件應(yīng)用:擬臨床多見上消化道癌,賁門梗阻二、厥陰病寒證原文351:手足厥寒,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之。原文352:若其人內(nèi)有久寒者,宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜(shēnɡjiānɡ)湯。提要:肝血虛寒凝致厥的證治第二十二頁,共六十四頁。編輯課件分析:治法:養(yǎng)血散寒,溫經(jīng)通脈-當(dāng)歸(dāngguī)四逆湯(桂枝湯去生姜倍大棗加當(dāng)歸(dāngguī)細(xì)辛通草而成)內(nèi)有久寒-素有胃寒加吳茱萸生姜手足(shǒuzú)厥寒-寒厥之征血虛寒凝,血脈失運(yùn)脈細(xì)欲絕推之應(yīng)有四肢關(guān)節(jié)痛、麻木第二十三頁,共六十四頁。編輯課件鑒別與啟發(fā):本條與脈微欲絕之通脈四逆湯證比較為何寒厥不用(bùyòng)姜附?寒凝是肝血虛之果肝內(nèi)寄相火,大辛大熱之品恐?jǐn)_動(dòng)肝火平素營血不足感寒致血脈運(yùn)行不暢亦可用之,故仲景首冠“手足逆寒”。本證亦可視為營血不足致營衛(wèi)不和,故仍以桂枝湯為方祖化裁。第二十四頁,共六十四頁。編輯課件原文378:干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。提要:肝寒犯胃,濁陰上逆的證治分析:干嘔—肝寒犯胃吐涎沫—胃陽不布頭痛—頭巔頂痛,寒邪循經(jīng)上逆治法:同陽明、少陰(shǎoyīn)鑒別:陽明、少陰、厥陰病吳茱萸湯證比較第二十五頁,共六十四頁。編輯課件三、厥陰病熱證原文371:熱利下重者,白頭翁湯主之。原文373:下利欲飲水者,以有熱故也。白頭翁湯主之。提要(tíyào):厥陰肝熱下利的證治分析:肝失疏泄化火厥熱往來(wǎnglái)陽復(fù)太過肝熱下迫大腸(dàcháng)腸絡(luò)受傷“熱利”來路仲景之言病機(jī)第二十六頁,共六十四頁。編輯課件熱利下重治法:清熱涼肝,解毒止利—白頭翁湯方義:白頭翁秦皮(qínpí)—清熱涼肝黃芩、黃連—清熱解毒熱言:其病性利言:其病位下重言其證候具體為腹中急痛,肛門(gāngmén)灼熱下利膿血清徹(qīnɡchè)木火第二十七頁,共六十四頁。編輯課件鑒別:與黃芩湯證、葛根芩連湯證、小承氣湯同:實(shí)熱證,病位皆屬腸,口渴下利、可伴便膿血,舌紅苔黃、脈數(shù)。異:厥陰肝熱下迫,少陽(shǎoyánɡ)膽熱,陽明腸熱,陽明燥熱下重?zé)峤Y(jié)旁流膽火征喘汗出第二十八頁,共六十四頁。編輯課件原文341:傷寒發(fā)熱(fārè)四日,厥反三日,復(fù)熱四日,厥少熱多者,其病當(dāng)愈。四日至七日熱不除者,必便膿血。提要:寒厥、熱厥、厥熱往來的概念分析:先厥—先見四肢厥冷,厥利并見—陰寒勝所致—寒厥發(fā)熱—先見身熱,熱厥并見,但無下利—陽復(fù)寒退—熱厥先見厥利后發(fā)熱厥但無下利,如此交替出現(xiàn)—厥熱往來。簡(jiǎn)言之,寒厥與熱厥交替出現(xiàn)為厥熱往來。第二十九頁,共六十四頁。編輯課件討論:為什么厥陰病會(huì)有寒厥、熱厥、厥熱往來的特點(diǎn)?從生理上,肝為厥陰之臟,又是風(fēng)木之臟,內(nèi)寄相火,肝主疏泄從病理上,厥陰陰寒與相火相爭(zhēng)及厥陰陰盡陽生厥熱往來與少陽寒熱(hánrè)往來有什么不同?厥陰病屬陰證,病機(jī)以寒熱錯(cuò)雜證,少陽病屬陽證,病機(jī)以虛實(shí)相因以里實(shí)熱證為主。可見兩者雖互為表里,但病性完全不同。從病理而言:兩者都是正邪相爭(zhēng)的病理反映,此為其同之處。引起正邪相爭(zhēng)的原因,前者為正氣恢復(fù)時(shí)出現(xiàn),而少陽病是正氣不支的情況下處現(xiàn)。第三十頁,共六十四頁。編輯課件(續(xù)上頁)正邪相爭(zhēng),若正不勝邪,厥陰病將出現(xiàn)亡陽或除中證,少陽病則轉(zhuǎn)屬少陰、太陰成為脾腎兩虛證。這是兩者同中有異之點(diǎn)。正邪勝負(fù)的關(guān)鍵在于胃氣強(qiáng)弱而定,這又是兩者異中有同點(diǎn)。臨床意義:因厥熱往來是陰陽勝復(fù),正邪相爭(zhēng)的反映,為此通過厥、熱、利三癥的內(nèi)在聯(lián)系,可以推論正邪斗爭(zhēng),陰陽消長,指導(dǎo)(zhǐdǎo)辨證論治及疾病的預(yù)后,參考336、342條原文。第三十一頁,共六十四頁。編輯課件原文336:傷寒病,厥五日,熱亦五日,設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥,不厥者自愈。厥終不過五日,以熱五日,故知(gùzhī)自愈。原文334:傷寒先厥后發(fā)熱,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉為痹。發(fā)熱無汗,而利必自止,若不止,必便膿血,便膿血者,其喉不痹。原文341:傷寒發(fā)熱四日,厥反三日,復(fù)熱四日,厥少熱多者,其病當(dāng)愈。四日至七日熱不除者,必便膿血。原文342:傷寒厥四日,熱反三日,復(fù)厥五日,其病為進(jìn)。寒多熱少,陽氣退,故為進(jìn)也。提要:上述四條原文以厥與熱多少推論正邪消長。第三十二頁,共六十四頁。編輯課件分析(fēnxī):336厥五日(wǔrì)熱五日相等(xiāngděng)病愈342厥四日熱三日厥>熱病進(jìn)(陽退)341厥三日334熱四日熱>厥病退(陽氣來復(fù))病退一是陽氣來復(fù)-病愈“其病當(dāng)愈”(以341條為據(jù))一是陽復(fù)太過熱迫津出-汗出熱灼咽-咽中痛熱灼腸絡(luò)-便膿血第三十三頁,共六十四頁。編輯課件原文332:傷寒,始發(fā)熱六日,厥反九日而利。凡厥得索餅,不發(fā)熱者,知胃氣尚在,必愈??直醽沓龆鴱?fù)去也。后日脈之,其熱續(xù)在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本發(fā)熱六日,厥反九日,復(fù)發(fā)熱三日,并前六日,亦為九日,與厥相應(yīng)(xiāngyīng),故期之旦日夜半愈。后三日脈之,而脈數(shù),其熱不罷者,此為熱氣有余,必發(fā)癰膿也。提要:辨疑似除中證及陽復(fù)太過變證第三十四頁,共六十四頁。編輯課件分析:除中證:厥陰病正衰邪盛進(jìn)一步發(fā)展到胃氣敗絕,以手足(shǒuzú)厥冷下利,腹中冷反能食為臨床特征的古病名。厥九熱六厥>熱本應(yīng)不能食,現(xiàn)反能食,以索餅試探法不發(fā)熱(fārè)-胃氣存暴熱-胃氣亡結(jié)合(jiéhé)四診辨證厥熱相等-愈于明天夜半仍不愈-又要辯證-后三天脈數(shù)熱仍不止陽復(fù)太過-癰膿“熱氣有余”也第三十五頁,共六十四頁。編輯課件原文333:傷寒,脈遲六七日,而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒今與黃芩湯復(fù)除其熱,腹中應(yīng)冷,當(dāng)不能食,今反能食,此名除中,必死。提要(tíyào):論除中病因及特征分析:脈遲—胃氣虛寒誤用(wùyònɡ)苦寒脈遲無根腹中冷反能食仍需四診乃可辨—胃氣將竭第三十六頁,共六十四頁。編輯課件討論:原文332:“九”、“六”之日數(shù)是比喻文法示厥熱長短,判陰陽消長,332條:“旦日夜(rìyè)半愈”、“不發(fā)熱者,知胃氣尚在”、與“恐暴熱來出而復(fù)去”,臨證要活看,是仲景舉一端概其余,一定要四診合參,乃能得疾病的進(jìn)退及正確診斷。332條:“必發(fā)癰膿也”要活看為什么要下個(gè)“必”發(fā)癰膿,必便膿血。這是肝藏血加之陽復(fù)太過,熱邪腐灼陰血。第三十七頁,共六十四頁。編輯課件遠(yuǎn)在東漢張仲景臨證對(duì)疑似證,往往采用試探法,這是基于當(dāng)時(shí)科技條件下的做法,藥物試探法在陽明病及本條就是明例,現(xiàn)今臨床仍常常碰到的問題。從上述條文學(xué)習(xí),盡管肝為厥陰之臟,但厥陰病變中,仲景又何等重視胃氣存亡(cúnwáng),故在厥陰之氣的內(nèi)涵中,我提肝與相火功能綜合體現(xiàn)及胃腎功能配合下,理在此也。為什么脈遲仍誤用苦寒伐胃?教材亦未能深一層透析。脈遲,誤認(rèn)屬實(shí)證之脈(如陽明實(shí)熱內(nèi)阻)而誤用苦寒伐胃,其實(shí)脈遲在厥陰病篇,當(dāng)然是虛寒之證。第三十八頁,共六十四頁。編輯課件醫(yī)者不明了厥陰病有陰陽勝復(fù)及厥熱往來的特點(diǎn),再從首句的“六七日”一句,把厥陰陰陽勝復(fù)中的陽氣(yánɡqì)初復(fù),下利未完全停止,而發(fā)熱亦未明顯之時(shí),誤認(rèn)“肝膽熱上炎”而施黃芩湯。從第六點(diǎn)提出個(gè)為什么及原文333條是仲景以此再次告誡及提醒學(xué)習(xí)者厥陰病有陰陽勝復(fù)特點(diǎn),同時(shí)在陰陽勝復(fù)過程中要嚴(yán)密觀察陰陽消長,胃氣存亡,果斷地作出合理施治。以此乃稱理解與領(lǐng)會(huì)333條原文精神實(shí)質(zhì)。對(duì)三陰病的虛寒證,不但要注意先天之陽氣,同時(shí)必顧及后天之陽氣的盛衰,胃氣存亡,關(guān)系到人體生命之安危,故保護(hù)胃氣即后天之陽氣亦為治療虛寒證根本原則之一,以四逆湯類方的組方中皆不離干姜,每每姜附參相配可據(jù)。第三十九頁,共六十四頁。編輯課件三陰病均有虛寒下利證,如見發(fā)熱一癥,不外有二種情況:一是陰盛陽虛,虛陽外越之亡陽危象;一是陽氣來復(fù)(láifù)之佳象,從而告誡后人,對(duì)上述病證辨治要膽大心細(xì),切忌苦寒招致“除中”之變。(寒熱錯(cuò)雜或格拒之危證例外)第四十頁,共六十四頁。編輯課件第四節(jié)四肢(sìzhī)厥逆辨原文337:凡厥者,陰陽氣不相順接,便為膿。厥者,手足逆冷者是也。提要(tíyào):厥的病因、病機(jī)及特征分析:厥的含義:凡厥意指許多厥證如寒、熱、蛔、痰及水的厥證。厥的病機(jī):陰陽氣不相順接第四十一頁,共六十四頁。編輯課件陰陽氣:代表內(nèi)外之氣,人體內(nèi)在的氣稱陰氣,敷布(fūbù)在體表四肢之氣為陽氣。(四肢為諸陽之本)正常情況下,內(nèi)在之氣不斷補(bǔ)充敷布(fūbù)在外之氣,則稱陰陽氣相順接。為什么不相順接?陽虛(脾胃)無力外透肝失疏泄,陽氣內(nèi)郁亦無法外透,故出現(xiàn)手足厥冷。厥的特征:手足厥冷第四十二頁,共六十四頁。編輯課件討論:厥是厥陰病常見之證,但不是厥陰病獨(dú)有之證,原文首冠“凡厥”意指許許多(xǔduō)多的厥證,既有厥陰病,亦有少陽、陽明病之厥證,更有些是雜?。ㄌ地?、食厥)之厥證,許多(xǔduō)的厥證歸入厥陰病篇目的是為了辯證的需要。原文中明確指出“厥者,手足厥冷者是也”可知仲景之厥證與內(nèi)經(jīng)之厥證有所不同。內(nèi)經(jīng)之厥證包括昏厥在內(nèi),如薄厥、血厥等。以內(nèi)經(jīng)之寒厥、熱厥而言,寒厥為手足寒,而熱厥的特點(diǎn)是手足熱,在病機(jī)、治法與《傷寒論》亦不同?!秱摗泛蕿殛枤馑ビ谙?,治當(dāng)益火之源,熱厥是陰氣衰于下,治宜壯水之主,二者要區(qū)別,不可混同。第四十三頁,共六十四頁。編輯課件原文335:傷寒,一二日至四五日,厥者,必發(fā)熱。前熱者,后必厥,厥深者熱亦深,厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之,而反發(fā)汗者,必口傷爛赤。提要(tíyào):熱厥的證候特點(diǎn)及治療宜忌分析:“厥者必發(fā)熱,前熱者后必厥”-331條的熱厥概念“厥深者熱亦深,厥微者熱亦微”-熱厥的特征,反映熱邪內(nèi)郁的程度第四十四頁,共六十四頁。編輯課件“厥應(yīng)下之”原文339:傷寒熱少微厥,指一作稍頭寒,嘿嘿不欲食,煩躁。數(shù)日,少便利,色白者,此熱除也。欲得食,其病為愈,若厥而嘔,胸脅(xiōnɡxié)煩滿者,其后必便血。提要:熱厥的輕證二種轉(zhuǎn)歸一是指熱厥的治則二是“下”的內(nèi)涵(nèihán)為清下兩法在內(nèi)運(yùn)用時(shí)以清法為多。以350條為例忌汗-“必口傷爛赤”為據(jù)第四十五頁,共六十四頁。編輯課件分析:“熱少厥微”-熱厥輕證以“指頭(zhǐtou)寒”可據(jù)?!盁嵘傥⒇省迸c335“厥微者熱亦微”前后互應(yīng)。“熱少厥微”機(jī)理轉(zhuǎn)歸數(shù)日,小便利(biànlì)色白示原小便不利色黃反證法示內(nèi)郁邪熱已解除正氣(zhèngqì)不虛仍有自愈機(jī)轉(zhuǎn)“厥而嘔,胸脅煩滿者,其后必膿血”—內(nèi)郁邪熱加劇致肝胃氣滯,熱傷腸絡(luò)??紤]四逆散、黃芩湯等施治第四十六頁,共六十四頁。編輯課件原文350:傷寒脈滑而厥者,里有熱,白虎(báihǔ)湯主之。提要:里熱熾盛內(nèi)郁而厥分析:“脈滑而厥”熱厥無疑滑主里熱與338條“脈微而厥”351條前后互參,熱厥無疑從176條“里有熱”是補(bǔ)述“脈滑而厥”的性質(zhì)。從“白虎湯主之”以方測(cè)證,并示里熱內(nèi)郁的定位在胃熱內(nèi)郁,與176條病機(jī)相同,故決非厥陰肝火內(nèi)郁致厥。350條放置(fàngzhì)此處完全是辯證需要第四十七頁,共六十四頁。編輯課件原文(yuánwén)353:大汗出,熱不去,內(nèi)拘急,四肢疼,又下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之。提要:陽虛陰盛致厥的證治分析:大汗出,熱不去(發(fā)熱)—陽虛陰盛之亡陽內(nèi)拘急四肢疼下利肢厥惡寒啟發(fā):本條屬少陰陽虛陰盛致厥,故以四逆湯主之。條文號(hào)碼繼350條之后是為了辯證需要。如與350條而言,辨虛實(shí),與351、352是辨肝血虛與腎陽虛致厥。353、354二條與厥陰肝無關(guān),必須明確。里虛寒之征第四十八頁,共六十四頁。編輯課件原文340:病者手足厥冷,言我不結(jié)胸,小腹(xiǎofù)滿,按之痛者,此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。提要:冷結(jié)小腹致厥的辨證原文355:病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結(jié)在胸中,心下滿而煩,饑不能食者,病在胸中,當(dāng)須吐之,宜瓜蒂散。提要:痰涎阻中致厥的證治分析:手足(shǒuzú)厥冷心下滿而煩饑不能食(非食積)脈乍緊痰厥(tánjué)之征第四十九頁,共六十四頁。編輯課件原文356:傷寒,厥而心下悸,宜先治水,當(dāng)服茯苓甘草湯,卻治其厥。不爾,水漬入胃,必作利也。茯苓甘草湯。提要:水飲致厥的證治分析:手足厥冷心下悸口不渴/渴厥證(juézhènɡ)的鑒別(見下頁)水厥之征第五十頁,共六十四頁。編輯課件機(jī)理鑒別要點(diǎn)湯證原文陰陽氣不相順接蛔蟲內(nèi)擾,陽氣不外達(dá)厥陰陽衰陰盛氣隨血脫
陽氣內(nèi)郁不達(dá)四末
津傷熱伏陽氣不達(dá)四末
血虛寒凝
少陰陽衰陰盛
痰阻胸膈
臟陽虛衰
胃陽虛水阻于中其人當(dāng)吐蛔,煩,須臾復(fù)止,得食則嘔,又煩小腹?jié)M,按之痛,冷結(jié)膀胱關(guān)元脈虛示亡血,大虛致厥
四逆伴咳、悸、小便不利等
大熱大渴大汗出脈洪大
四逆肢體麻痛脈細(xì)欲絕
惡寒倦臥厥利欲寐脈微欲絕
心下滿而煩饑不能食胸中痞硬
脈微而厥其人躁無暫安時(shí)
厥而心下悸口不渴小便不利烏梅丸證
未出方
未出方
四逆散證
白虎證
當(dāng)歸四逆證
四逆湯證
瓜蒂散證
未出方
茯甘湯證338
340
347
349
318
181
219
350
351
353
385
389355
338
356第五十一頁,共六十四頁。編輯課件原文330:諸四逆厥者,不可下之,虛家亦然(yìrán)。原文347:傷寒五六日,不結(jié)胸,腹濡,脈虛復(fù)厥者,不可下,此亡血,下之死。原文349:傷寒脈促,手足厥逆,可灸之。提要:述厥證的治禁與寒厥灸法分析:“不可下之”指正虛厥逆證如351、352、353條以“虛家亦然”可據(jù)。指仲景之厥證有寒熱(hánrè)虛實(shí)之分,以“335條厥證應(yīng)下之”可從無字處求有字?!跋隆敝畠?nèi)涵為汗吐清下之法。第五十二頁,共六十四頁。編輯課件第五節(jié)嘔吐(ǒutù)下利辨原文377:嘔而脈弱,小便(xiǎobiàn)復(fù)利,身有微熱,見厥者難治,四逆湯主之。提要:陽虛陰盛之嘔吐的證治分析:厥利嘔利均為少陰(shǎoyīn)陽虛陰盛之主證“小便復(fù)利”—與282“小便色白”機(jī)理一樣示腎陽虛衰;與280“脈弱”同理示脾陽虛,綜觀為脾腎陽氣虛衰?!吧碛形帷薄耜栕C之特征“見厥者難治”—少陰格陽證發(fā)展至厥陰格陽證,故云“難治”,理在此。施治同施四逆湯,與除中證聯(lián)系便能理解無胃氣。第五十三頁,共六十四頁。編輯課件原文379:嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之。提要:厥陰肝致嘔吐的證治分析:嘔當(dāng)責(zé)之于胃,致胃氣上逆,原因頗多,本條當(dāng)屬肝火犯胃致嘔,但厥陰肝與少陽膽互為表里,故云“嘔而發(fā)熱”,此句另一層次(céngcì)由里出表,正能勝邪。鑒別:厥陰嘔吐肝火(gānhuǒ)犯胃—小柴胡湯肝寒犯胃—吳茱萸湯第五十四頁,共六十四頁。編輯課件原文376:嘔家有癰膿者,不可治嘔,膿盡自愈(zìyù)。提要:癰膿致嘔不可止嘔,應(yīng)治其癰膿,嘔自止。原文380:傷寒,大吐、大下之,極虛,復(fù)極汗者,其人外氣怫郁,復(fù)與之水,以發(fā)其汗,因得噦。所以然者,胃中寒冷故也。原文381:傷寒噦而腹?jié)M,視其前后,知何鄣不利,利之即愈。提要:噦證之虛實(shí)之辨分析:380條胃寒致噦381條胃腸實(shí)證(shízhèng)致噦第五十五頁,共六十四頁。編輯課件原文358:傷寒四五日,腹中痛,若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者,此欲自利也。提要:辨寒利腹痛癥候分析: 腹痛原文374:下利譫語(zhānyǔ)者,有燥屎也。宜小承氣湯。提要:下利寒熱虛實(shí)之辨分析:“下利譫語”—陽明實(shí)熱內(nèi)結(jié)于腸,以“有燥屎也”一句可據(jù)伴腸鳴,勢(shì)向下—寒利伴痛有定處結(jié)聚—熱利
結(jié)合陽明321條熱結(jié)旁流(自利(zìlì)清水色純青)厥陰374條“下利譫語”可據(jù)第五十六頁,共六十四頁。編輯課件鑒別:就厥陰下利而言原文375:下利后更煩,按之心下濡者,為虛煩也。宜梔子(zhīzǐ)豉湯。提要:利止后熱擾胸膈證治分析:虛煩—與太陽虛煩同義梔子豉湯—以方測(cè)證白頭翁湯371、373—肝熱致利小承氣湯374—胃腸熱實(shí)致利
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