嬰幼兒食物過敏的營養(yǎng)策略

關于嬰幼兒食物過敏的營養(yǎng)策略第1頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三

病史患兒，男，6月3天，“皮疹四個月，大便帶粘液三天”入院，大便每日5-8次，稀水樣便，每次量不多。皮膚外用“百多邦、尤卓爾、苯海拉明”等效果不佳足月順產，出生體重2.8kg，出生史無特殊，生后人工喂養(yǎng)母親為過敏性體質第2頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三體格檢查生命體征正常，體重8kg，身長69cm，頭圍43cm，胸圍44cm。面、頸、四肢見嚴重濕疹，粗糙紅斑，滲出，水腫，結痂，苔蘚化，胸腹皮膚干燥心肺聽診，腹部查體無異常頭顱、四肢、脊柱無畸形肛門外生殖器未見異常第3頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三體格檢查年齡別體重，年齡別身高均在一個標準差范圍濕疹嚴重程度SCORAD評分98.6分

A:63B:16C:30(scorad=a/5+7b/2+c)第4頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查血常規(guī)：WBC23.4×10^9/L,N22.1%,L47.9%,EO24.3%,Hb135g/L,PLT473×10^9/L.血過敏原

總IgE>200

對牛奶、小麥過敏。大便常規(guī)黃色粘液便，膿細胞+/HP,紅細胞未見，輪狀病毒抗原陰性。血生化ALT62U/L,AST94U/L,總蛋白39.9g/L,白蛋白26.4g/L,球蛋白13.5g/L。第5頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三診治經過診斷：濕疹，急性腹瀉病，低蛋白血癥治療：深度水解蛋白配方奶喂養(yǎng)腸道益生菌調節(jié)、蒙脫石保護腸道粘膜，復方甘草甜素靜脈滴注，尤卓爾、潔悠神外用第6頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三療效一周濕疹癥狀有所緩解，SCORAD評分A:35B:11C:24，共69.5分，大便膿細胞消失。復查血常規(guī)WBC10.61×10^9/L,N8.6%,L70.8%,EO14.6%,Hb110g/L,PLT147×10^9/L.第7頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三藹兒舒符合歐洲權威機構指南建議“對于食物蛋白過敏伴發(fā)胃腸道癥狀的嬰兒，建議使用不含乳糖、含中鏈脂肪酸的深度水解配方或氨基酸配方，直到腸道粘膜吸收功能恢復后”ESPACI與ESPGHAN聯合發(fā)布的食物過敏預防與治療指南指出：深度水解蛋白配方不含乳糖與蔗糖富含40%的中鏈脂肪酸（MCT）ESPACI,ESPGHANCommitteeonNutrition.ArchDisChild.1999;81(1):80-4第8頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三牛奶蛋白過敏（CMPA）

的診斷與治療第9頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三兒童牛奶蛋白過敏和不耐受（CMPA/I）與特應性疾病的臨床過程1749嬰兒（1年中出生）117（6.7%）CMPA/I疑似癥狀39（2.2%）（1.5-2.9%）確診CMPA/I78未確診CMPA/I9（0.5%）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗CMPFig.1.Prospectivestudyof1-yearbirthcohortfrom1985inOdense,Denmark.CMP,cow’smilkprotein;CMPA/I,cow’smilkproteinallergy/intolerance.Some117/1749(6.7%)hadsymptomssuggestiveofcow’smilkproteinallergy/intolerance(CMPA/I)duringthefirstyearoflife.BasedoncontrolledmilkeliminationsandchallengeprocedurethediagnosisofCMPA/Iwasconfirmedin39/117,resultingina1-yearincidenceofCMPA/Iof2.2%with95%confidenceintervalof1.5–2.9%.Nineof39infantswithCMPA/Iwereconfirmedtoreactagainstcow’smilkproteininhumanmilk,correspondingto0.5%ofthebirthcohort(95%confidenceintervalof0.2–0.9%)HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28第10頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三Fig1疑似食物過敏患兒的臨床評估病史發(fā)病年齡、臨床表現、喂養(yǎng)史、輔食添加時間、食物或其他因素所致的相關癥狀、家族或個體特應性疾病史體格檢查檢查食物過敏的體征、與相關疾病鑒別篩查試驗血清總IgE、嗜酸細胞、血清特異性IgE、SPT、斑貼試驗、膳食回避試驗診斷確定對照的口服激發(fā)試驗*必要行胃腸病學試驗（內窺鏡、組織學、炎性標記、胃腸動力）CananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,20:584-589第11頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三牛乳蛋白過敏的表現(CMPA)大多數牛乳蛋白過敏嬰兒在1月齡之內出現癥狀大多數嬰兒有二種或更多的癥狀癥狀:嘔吐,胃腸道癥狀:食用后最快1-2小時腹瀉:食用后2-6小時Hostetal.,Allergy1990第12頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三食物過敏:癥狀急性過敏綜合征

!喘息哮喘咳嗽鼻炎濕疹搔癢皮疹蕁麻疹水腫干燥腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長發(fā)育遲緩反流便秘腹痛口腔過敏綜合征咽/唇

/舌水腫

/搔癢第13頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三最常為IgE識別:酪蛋白和β-乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潛在的過敏原75%牛乳蛋白過敏的患者對幾種蛋白都致敏lactoferrinimmunoglobulinsserumalbumin?-lactoglobulin-lactalbumin-casein-casein?-casein-casein乳清蛋白酪蛋白牛乳乳清蛋白20%酪蛋白80%Wal,Ann.AllergyAsthmaImmunol.,2002牛乳蛋白過敏原第14頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三體內、外過敏原檢測皮膚點刺試驗（SPT）：新鮮或完整CMP提取液血清特異性IgE水平檢測：RAST斑貼試驗（APT）：非IgE介導的過敏反應食物激發(fā)試驗：金標準第15頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三皮膚點刺試驗（SPT）風團≥3mm，伴有皮膚潮紅風團＞陰性對照的風團3mm，且＞陽性對照風團50%風團≥8mm（牛奶蛋白過敏100%特異性）KarilaC.ArchPediatr2002;9(Suppl3):338–343；SporikR.ClinExpAllergy2000;30:1540-6；SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24.對IgE介導的過敏反應的檢測何為陽性?*SPT陽性代表機體已被致敏，臨床尚并不一定過敏*敏感性高：＜3mm，95%可除外IgE介導的過敏*特異性低：陽性反映對于激發(fā)試驗的預期不確定第16頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三RAST特異性IgE檢測特異性強，敏感性差高陰性預測值低陽性預測值，通常不如皮膚試驗敏感優(yōu)點：SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24不受藥物和過敏癥狀影響可排除皮膚假陽性結果用于嚴重皮炎不能做皮試者第17頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三CananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,20:584-589特異性IgE水平與激發(fā)試驗存在相關性，可預測激發(fā)試驗的結果（95%）第18頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三診斷性食物激發(fā)試驗（膳食回避和激發(fā)試驗是診斷食物過敏的金標準）激發(fā)之前首先應回避可能引起過敏的食物或根據特異性IgE預期值確定是否性激發(fā)試驗方法（CPMA）：先滴1滴在口唇（15min）然后改為口服，并逐漸增加劑量：0.5→1.0→3.0→10→30→50→100ml/30min結束后觀察2hr無反應后250ml/d，持續(xù)1w以疑似癥狀是否再現為陽性第19頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三單純母乳喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構醫(yī)師VandenplasY,KoletzkoS,IsolauriE,edal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofcow'smilkproteinallergyininfants.ArchDisChild,2007,92(10):902-908第20頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三疑似CMPA臨床評估：臨床表現、家族史（危險因素）疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA表現為下述一個或多個癥狀：胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹)、血便、缺鐵性貧血皮膚：特應性皮炎全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹≧3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)＞3w其他：少見第21頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三疑似CMPA臨床評估：臨床表現、家族史（危險因素）疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA繼續(xù)母乳喂養(yǎng)：但母親膳食回避：不攝入CMP2w（伴有特應性皮炎或過敏性結腸炎者應達4w），同時補充鈣劑，不食用雞蛋癥狀有改善癥狀無改善母親恢復正常膳食（可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)）和（或）考慮其他（過敏的）診斷第22頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親膳食回避癥狀有改善癥狀無改善重新攝入CMP癥狀再現：母親繼續(xù)膳食回避補充鈣劑癥狀未再現：重新攝入雞蛋并隨訪觀察轉奶后應食用eHF，并且固體食物中不含CMP，持續(xù)年齡到9~12m大小，但持續(xù)時間至少需＞6m第23頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三疑似CMPA臨床評估：臨床表現、家族史（危險因素）疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA表現為下述一個或多個癥狀：胃腸道：由于腹瀉或反流、嘔吐所致的發(fā)育不良，拒奶、中到大量的便血所致血紅蛋白降低，蛋白丟失性腸病皮膚：重度特應性皮炎伴發(fā)育不良由兒科?？漆t(yī)師進行診治，同時母親應膳食回避（無CMP）并補充鈣劑第24頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三牛奶配方奶粉喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構醫(yī)師VandenplasY,KoletzkoS,IsolauriE,edal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofcow'smilkproteinallergyininfants.ArchDisChild,2007,92(10):902-908第25頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三疑似CMPA臨床評估：臨床表現、家族史（危險因素）輕、中度CMPA（表現為下述一個或多個癥狀）：胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺鐵性貧血皮膚：特應性皮炎、口唇或眼瞼水腫（血管性）、非急性感染、藥物或其他原因所致的蕁麻疹呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹≧3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)＞3w其他：少見重度CMPA（表現為下述一個或幾個癥狀）：胃腸道：由于慢性腹瀉、反流、嘔吐和（或）拒奶所致的發(fā)育不良；潛血或鏡下血便所致的缺鐵性貧血；蛋白丟失性腸?。ǖ桶椎鞍籽Y）；內鏡或組織學檢查確診的腸病或重度潰瘍性結腸炎皮膚：滲出性或重度特應性皮炎伴低白蛋白血癥-貧血、發(fā)育不良或缺鐵性貧血呼吸：急性喉水腫或支氣管阻塞伴呼吸困難全身：過敏性休克需立即搶救