大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌

大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌包括藥物當(dāng)時(shí)所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122MDR≥3類抗菌藥物耐藥多重耐藥XDR僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）廣泛耐藥PDR全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥多重耐藥菌定義腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率高，

一半以上的大腸埃希菌產(chǎn)ESBL2005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高產(chǎn)ESBL菌檢出率(%)1、汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330.8、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年產(chǎn)ESBL大腸埃希菌(%大腸桿菌)38.951.75556.256.556.250.755.3產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.9產(chǎn)ESBL奇異變形桿菌(%奇異變形桿菌)618.116.416.9165.513.820.7ESBLs的基本概念產(chǎn)生菌株大腸、肺克桿菌，目前擴(kuò)展到其它G-桿菌如綠膿、沙雷氏菌ESBLsESBLs菌株感染治療原則1.碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效最確切；2.復(fù)合制劑（舒普深或特治星等）：應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大，但有少部分病例無效；3.頭霉素類也可應(yīng)用，但有30%的菌株無效；4.環(huán)丙沙星、阿米卡星應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。AmpC菌株感染治療原則可以用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）第4代頭孢菌素避免用：青霉素類、1-3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、B-內(nèi)酰胺/酶抑制劑含碳青霉烯酶的腸桿菌RamónyCajal大學(xué)醫(yī)院腸桿菌合并VIM(n=43)或KPC(n=13)感染耐藥率（%）萘啶酸環(huán)丙沙星左氧氟沙星慶大霉素米諾環(huán)素替加環(huán)素托普霉素阿米卡星磷霉素磺胺甲基異惡唑黏菌素8產(chǎn)NDM-1細(xì)菌對(duì)抗菌藥的敏感性KumarasamyKK,LancetInfectDis2010;10(9):597-602.英國金奈哈里亞納邦敏感率*敏感率*敏感率*亞胺培南美羅培南哌拉西林-他唑巴坦頭孢噻肟頭孢匹羅環(huán)丙沙星妥布霉素米諾環(huán)素粘菌素頭孢他啶氨曲南慶大霉素阿米卡星替加環(huán)素MIC=最小抑菌濃度.*敏感性由英國抗菌化療和歐洲委員會(huì)抗菌素敏感性測定；強(qiáng)力霉素折點(diǎn)用于米諾環(huán)素.9耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌

碳青酶烯類治療失敗率可達(dá)75%TzouvelekisLS,ClinMicrobiolRev2012,25:682.15項(xiàng)研究a中50例碳青霉烯類單藥治療的CPE感染結(jié)果碳青霉烯類藥物MIC(ug/ml)患者例數(shù)治療成功患者例數(shù)治療失敗患者例數(shù)治療失敗率(%)總數(shù)小計(jì)a

見參考文獻(xiàn)25,64,67,81,113,143,153,159,162,240,252,257,258,269和275.b

P=0.02,OR=7.5,95%置信區(qū)間=1.32-42.52.10碳青內(nèi)霉烯雪類藥醫(yī)物作壘用于為產(chǎn)碳覆青霉環(huán)烯酶閃肺倘炎克差雷伯踢菌可通匠過下昆列方烘式：碳青猴霉烯聾類MI欣C＜4m勁cg犬/m瞇L高劑效量、鞭延長撕輸注貫方案若情拾況允貼許，姿可與陵另一廚種活豈性化千合物身聯(lián)合殺使用Da炕ik挖os&Ma雜rk綁og認(rèn)ia伴nn瘋ak造isCl傲inMi蔬cr喊ob革io覺lIn岡fe痕ct緞2栽01蝴1;文17統(tǒng):1濕13蒜5.11近期龜支持?jǐn)嚶?lián)合哪治療但產(chǎn)KP談C酶菌特的研騾究41例菌斷血癥婆患者妨的回宵顧性毯研究聯(lián)合球治療維組28天死吸亡率梅為13蔥.3雄%，而韻單藥途治療椒組28天死畜亡率陳為57薯.8嘆%(P=座0.曾01乞)多變庫量分眼析顯湯示，屢聯(lián)合化方案馬治療棚是增油加生括存率喚的獨(dú)珍立因遷素(O陽R值0.限07，P=確0.聰02躍)最常撇使用卷的聯(lián)確合治恢療方賠案為粘菌廚素或姜替加惰環(huán)素遲聯(lián)合燈碳青艱霉烯膨類藥處物(死亡叢率為12阻.5蒼%)Qu浸re脊sh悠iZA未,A食nt或im扒ic巧ro滴bAg辰en原ts喝C柄he陽mo篇th舒er構(gòu).2譽(yù)01稼2;盆56違(4切):獻(xiàn)21眼08扮-1電3.12近期編支持著聯(lián)合役治療茄產(chǎn)KP固C酶菌寸的研亂究Tu姨mb靈ar營el紀(jì)loM,崇Cl炊inIn碰fe樂ct橫D迅is蝴.2萌01菜2甩Oc雕t;予55電(7固):放94掌3-辭50西.因產(chǎn)KP武C酶Kp菌所即致血忠流感喇染(BS陪Is)的IC優(yōu)U患者12釋5例30天死粘亡率挎為41引.6好%單藥蠅治療挖患者榨死亡毀率為54魄.3據(jù)%，顯閣著高臭于接野受聯(lián)飯合治佛療的萬患者(死亡舒率為34群.1抓%，P=礙0.重02副)替加己環(huán)素秤、粘坊菌素醫(yī)和美塔羅培屈南三合種藥偶物聯(lián)款合治究療的妄患者置死亡烏率更貨低(O睜R,型0.汪11悉;沖95兼%C遭I,聾0.攪02饅-0栽.6日9;P=妻0.熔01資)13各治咸療方或案對(duì)賺產(chǎn)碳銜青霉車烯酶麻肺炎削克雷增伯菌域感古染的勁失敗貪率A.乘≥龍2種抗呈菌藥名聯(lián)合四，包聞括碳狗青霉斜烯類B.牙≥軋2種抗陪菌藥任聯(lián)合鴿，不頌包括頭碳青居霉烯曠類C.單用憑氨基辣糖苷義類D.單用隔碳青況霉烯冠類E.單用宇替加正環(huán)素F.單用虧黏菌尾素G.無有深效治賢療藥罵物Cl循inMi退cr竟ob扇io象lRe曉v慘20辦12驢;25涌:68中27周.失敗死率(%遙)治療殃方案20租11年：MD夠R-專家掩共識(shí)異推薦把替加賴環(huán)素腥治療支產(chǎn)海碳青溉霉烯齒酶腸熊桿菌亡感染Ka啟nj右S陵S,贊et內(nèi)a昏l.遵Ma注yo顛C冰li杏n逗Pr億oc膛.違20游11纖;8古6(醬3)悲25抖0-輛25瞧9.對(duì)于破重癥叨感染仗的MD豎R陰性疤菌感蜂染的墾推薦豪建議病原體一線治療方案二線治療方案經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案：單一感染碳青霉烯；替加環(huán)素單藥或聯(lián)合抗銅綠假單胞菌藥物治療藥物哌拉西林/他唑巴坦，多粘菌素混合陽性菌和陰性菌感染抗MRSA藥物聯(lián)合碳青霉烯類；替加環(huán)素單藥或聯(lián)合抗銅綠假單胞菌藥物治療抗MRSA藥物聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦；抗MRSA藥物聯(lián)合多粘菌素目標(biāo)性治療推薦方案：產(chǎn)ESBLs腸桿菌碳青霉烯類；哌拉西林/他唑巴坦；磷霉素替加環(huán)素；氟喹諾酮類；多粘菌素產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌替加環(huán)素；多粘菌素磷霉素MDR銅綠假單胞菌抗銅綠假單胞菌藥物(碳青霉烯，如美羅培南等)多粘菌素；聯(lián)合治療方案XD且R腸桿司菌科絮細(xì)菌叨感染沸的治夫療方尖案推堅(jiān)薦XD橋R感染須診治讀與防絞控專紗家共禽識(shí).2吉01陷4.兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

替加環(huán)素+氨基糖苷類

替加環(huán)素+碳青霉烯類

替加環(huán)素+磷霉素

替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類

多粘菌素+替加環(huán)素

多粘菌素+磷霉素其他聯(lián)合：

磷霉素+氨基糖苷類

（頭孢他啶或頭孢吡肟）+阿莫西林克拉維酸

氨曲南+氨基糖苷類替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類1635項(xiàng)臨萌床研聾究中害治療77例感罷染產(chǎn)趕碳青塞霉烯蛾酶肺阻炎克途雷伯坦菌重挽癥患亦者的約臨床歇有效賓性失敗率替加環(huán)素單藥治療(24)45.8%替加環(huán)素+粘菌素(33)15%替加環(huán)素+氨基糖苷類(14)0%替加環(huán)素+碳青霉烯類(6)33%Da圍ik右osGLCl鉤inMi望cr果ob嗚io播lRe袋v仔(s上ub痕mi扒tt見ed堪)17磷霉烤素治安療產(chǎn)KP跳C酶肺盟炎克稠雷伯慰菌的還體外驗(yàn)活性堪，包歌括替斥加環(huán)呆素和/或粘取菌素新不敏南感菌愧株*景CL堅(jiān)SI：≤64投ug孔/m東l定義墻為敏靈感EU斃CA野ST：≤32炎u(yù)g閱/m轉(zhuǎn)l定義唯為敏羨感En擴(kuò)di霸mi葡an士iA,華etal姐.A彩AC20擊10閃;5晉4:與52愛6-被9.Fa略la頑ga砍sME位,e帥tal瞧.U厲AA20鍬10宏;3齒5:侮24脊0.18希臘蠟應(yīng)用幫磷霉頂素治皆療IC還U中XD啊R-查PD臨R菌感染千患者屋的經(jīng)承驗(yàn)52例患提者：50話%為菌間血癥訂，32樸%為VA恰P；24霉%為CI樹AI；4%為UT熊I40窩%為膿五毒性牛休克掩，60現(xiàn)%為膿查毒癥[平均AP樓AC島HE狀Ⅱ評(píng)分(S氧D)為19孫.8臥(7零.6薯)]磷霉棚素劑證量為24能g/日，扭通常敞聯(lián)合歲粘菌嗎素(7瞞2%涼)、替檢加環(huán)愧素(4晶0%筑)、碳青狠霉烯有類(2非4%測)、氨繩基糖灣苷類(3耳2%掏)PD嗽R或XD汪R肺炎腹克雷司伯菌左為30病pt爛s在第14天：臨床括有效累率為52棒%臨床忙失敗竹率為32行%不確衰定結(jié)怕果為16造%細(xì)菌謙清除逝率為58月%耐藥吩性增案加率性為16甩%19氨曲唇南與Av隔ib絡(luò)ac盯ta輛m(符NX哥L-病10辨4)聯(lián)合羞對(duì)謎產(chǎn)ND同M-窮1腸桿丙菌科箭細(xì)菌勇有效Li狠ve纖rm黑or船e吃D,寒A怪AC焦2寫01鍵1;個(gè)5女5:柿3小90愁.NX赤L-浸10吐4與氨提曲南要的合展劑對(duì)17株產(chǎn)ND偷M-摧1細(xì)菌科的MI渡C≤4戰(zhàn)mg齡/L利奈血唑酮替加故環(huán)素達(dá)巴妖萬星頭孢蘆吡普達(dá)托援霉素替拉芳萬星奧利放萬星艾拉煌普林21BA傅L3盆00騎72鐵載這體單嚴(yán)酰胺衣類si左de槳ro頑ph賄or盾emo默no容ba巧ct漫am或si香de暈ro諷ph撥or軌emo念no吳su套lf拳ac尾ta酒m(su信lf烘ac邁ta納m)鐵載供體結(jié)嬌合于躺肟基冶側(cè)鏈?zhǔn)欤箻s藥物突通過趟細(xì)菌豪表面站的鐵鈴載體沒受體斷進(jìn)入熊菌體勝內(nèi)對(duì)產(chǎn)B、C及D類β內(nèi)酰伴胺酶包括洲部分突產(chǎn)碳侵氫霉致烯酶言糖非卡發(fā)酵攤菌具鄉(xiāng)豐抗菌饑活性因本劃品對(duì)金烤屬酶捏穩(wěn)定，近煤年來默其研胡發(fā)受不到重染視BA廟L3糕00拿07蛙2已進(jìn)籮入I期臨膠床試份驗(yàn)22頭孢頂他啶與Av兵ib妻ac且ta創(chuàng)m(N仗XL征10剝4)對(duì)A類及