重癥患者急性胃腸損傷分級(jí)AGI

“得胃腸者,得天下”姓名：黃俊峰科室：重癥醫(yī)學(xué)科

——重癥患者胃腸道功能障礙ESICM建議本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”MetteM.Berger,MD,Ph.D.,etal.A10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986—1995.Nutrition13;1997(10):870-877重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分胃腸道功能評(píng)估

重癥患者急性胃腸損傷分級(jí)：（AcuteGastrointestinalInjury，AGI）

歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)ESICM腹部疾病工作組（2012）重癥患者胃腸道功能障礙發(fā)生率高胃腸道功能障礙與患者預(yù)后顯著相關(guān)胃腸道功能障礙及衰竭的定義不明確胃腸道功能障礙的評(píng)估方法不足本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分重癥患者急性胃腸損傷分級(jí)：（AcuteGastrointestinalInjury，AGI）Ⅰ級(jí):一個(gè)自限性的階段，但進(jìn)展為胃腸道功能障礙或衰竭風(fēng)險(xiǎn)較大Ⅱ級(jí):（胃腸功能紊亂）需要干預(yù)措施來重建胃腸道功能Ⅲ級(jí):（胃腸功能衰竭）指胃腸道功能經(jīng)干預(yù)處理后不能恢復(fù)Ⅳ級(jí):指急劇出現(xiàn)并立即威脅到生命的胃腸道功能衰竭詳解AGI分級(jí)ReintamBlaserA,MalbrainML,StarkopfJ,

etal.RecommendationsoftheESICMWorkingGrouponAbdominalProblems.

Intensive

CareMed.2012Mar;38(3):384-94本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分病史摘要首診胸外科女性，67歲，主訴：進(jìn)食梗阻不適1月,胃鏡及病理明確：食管中段MT.查體：BMI：20.0kg/m2，兩肺散在呼氣相哮鳴音既往史：高血壓病史15年，COPD及心臟病史，活動(dòng)后氣喘明顯,未正規(guī)治療，日常生活可自理。個(gè)人史：3個(gè)月體重下降5kg，否認(rèn)其他本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分檢驗(yàn)檢查本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分右胸腹兩切口食管中段癌根治術(shù)留置鼻胃管空腸造瘺管硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛手術(shù)診療經(jīng)過本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分診療經(jīng)過轉(zhuǎn)入ICUAPACHEII:15分ICU診斷食道中段癌根治術(shù)后高血壓病3級(jí)，極高危組

COPD肺心病營(yíng)養(yǎng)不良本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)支持治療高齡，手術(shù)創(chuàng)傷大一般治療，預(yù)防DVT，保護(hù)臟器功能等HBP、肺心病解痙、激素霧化吸入；控制心室率病情分析主要矛盾治療原則When何時(shí)開始WhatPNorEN—何種制劑How用法、用量及調(diào)整本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分診療經(jīng)過重癥患者急性胃腸損傷分級(jí)：Ⅰ級(jí)（存在胃腸道功能障礙和00衰竭風(fēng)險(xiǎn)）治療指南：開始/增加EF擬定方案每日評(píng)估ReintamBlaserA,MalbrainML,StarkopfJ,

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CareMed.2012Mar;38(3):384-94本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分診療經(jīng)過一般治療：抗感染、抑酸、預(yù)防DVT；房顫、喘息：對(duì)癥治療營(yíng)養(yǎng)支持：EN短肽制劑，20ml/h（輕度腹脹）——減慢滴數(shù)，觀察

PN？AGII級(jí)本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分間斷房顫、喘息：無緩解發(fā)熱，腹脹加重，腸鳴音弱WBC(10^9/L)Alb(g/l)Pre-Alb(g/l)9.105.96360.159.1216.61310.12喂養(yǎng)不耐受綜合征

(feedingintolerancesyndrome，F(xiàn)I)

指任何臨床原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的通用名詞。（例：經(jīng)過72小時(shí)，20kcal/kgBW/day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)）本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分重癥患者急性胃腸損傷分級(jí)：Ⅱ級(jí)（胃腸功能障礙）治療指南：應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物最小量EF測(cè)腹內(nèi)壓幽門后營(yíng)養(yǎng)ReintamBlaserA,MalbrainML,StarkopfJ,

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CareMed.2012Mar;38(3):384-94間斷房顫、喘息：無緩解發(fā)熱，腹脹加重，腸鳴音弱本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分抗感染；

可達(dá)龍控制心率；

無創(chuàng)面罩通氣

EN短肽制劑，10ml/h

+胃復(fù)安10mgq12h

PN？AGIⅡ級(jí)本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分持續(xù)發(fā)熱，伴房顫、喘息腹脹明顯，腸鳴音消失；腹腔內(nèi)壓15-20mmHg切口感染W(wǎng)BC(10^9/L)Alb(g/l)Pre-Alb(g/l)9.105.96360.159.1216.61310.129.1416.6328<0.08診療經(jīng)過本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分診療經(jīng)過吻合口瘺、胸腔感染切口感染、裂開本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分吻合口瘺加強(qiáng)引流，藥敏+抗感染必要時(shí)：CRRT診療經(jīng)過主要矛盾治療原則營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)支持治療EN?PN?本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分診療經(jīng)過重癥患者急性胃腸損傷分級(jí)：Ⅲ級(jí)（胃腸功能衰竭）ReintamBlaserA,MalbrainML,StarkopfJ,

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CareMed.2012Mar;38(3):384-94本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分AGIⅢ級(jí)的處理

臨床治療方案監(jiān)測(cè)和處理IAH(1D)排除其他腹腔疾病，盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物

(1C)避免給予早期的腸外營(yíng)養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2D)?？刂埔后w量，芒硝外敷通便：乳果糖，開塞露

抗感染，加強(qiáng)傷口引流，減輕全身炎癥反應(yīng)

PN?（術(shù)后第五天）EN：腸道滋養(yǎng)ReintamBlaserA,MalbrainML,StarkopfJ,

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CareMed.2012Mar;38(3):384-94本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分EN：短肽制劑，維持5-10ml/hPN：熱量1000kcal，蛋白1.5g/kg診療經(jīng)過吻合口瘺、切口感染、胸腔感染AGIⅢ級(jí)本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分無發(fā)熱，仍有房顫、喘息患者恢復(fù)排便，腹脹減輕，腸鳴音增強(qiáng)——AGIⅡ級(jí)

EN：短肽制劑，空腸營(yíng)養(yǎng)維持15-20ml/h

PN：熱量600kcal診療經(jīng)過本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分無發(fā)熱手術(shù)切口愈合良好；造影劑無外滲，胸腔感染局限診療經(jīng)過本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分

EN：短肽制劑

1500kcal/天

PN：停用

EN逐漸加量，患者無腹脹、腹瀉——AGI1級(jí)診療經(jīng)過本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分治療結(jié)果手術(shù)EN+PNEN病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出ICUENEN敞開愈合本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床預(yù)后降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.討論：重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)無腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng))是否有胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？討論：營(yíng)養(yǎng)支持的手段本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)43分思考：何時(shí)開始PN？D1D4D7PN2013JAMA2