各種量表的評(píng)估

各種量表的評(píng)估

神經(jīng)內(nèi)科2016年內(nèi)容壓瘡評(píng)估量表BADL的評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估壓瘡的危險(xiǎn)因素：一、活動(dòng)能力：自主能力喪失或長(zhǎng)期臥床者、強(qiáng)迫體位、翻身活動(dòng)受限、老年自主活動(dòng)減少或遲緩者。二、營(yíng)養(yǎng)狀況：身體衰弱、消瘦或過(guò)度肥胖者三、皮膚：水腫或潮濕等四、大小便失禁五、意識(shí)不清、大手術(shù)后、病情危重者。

壓瘡評(píng)估表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1.感覺(jué)完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失不受損壞2.潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動(dòng)度臥床不起局限椅上偶爾步行經(jīng)常步行4.可動(dòng)性完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限制5.營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠良好6.摩擦力和剪切力有潛在危險(xiǎn)無(wú)感覺(jué)機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)力完全喪失1分：對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。嚴(yán)重喪失2分：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過(guò)呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。輕度喪失3分：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。不受損壞4分：對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。

潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度

持久潮濕1分：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。非常潮濕2分：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。偶爾潮濕3分：每天大概需要額外的換一次床單。很少潮濕4分：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。

活動(dòng)度:軀體活動(dòng)的能力

臥床不起1分：限制在床上局限椅上2分：行走能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。偶爾步行3分：白天在幫助或無(wú)須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)。經(jīng)常步行4分：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次。

移動(dòng)能力：可動(dòng)性（改變或控制軀體位置的能力）

完全不能1分：沒(méi)有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。（肌力0-1級(jí)）嚴(yán)重受限2分：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。（肌力2級(jí)）輕度受限3分：能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級(jí)）不受限4分：獨(dú)立完成大的經(jīng)常性的體位改變。（4級(jí)以上）

營(yíng)養(yǎng)：平常的食物攝入模式

（根據(jù)病人日常每餐飲食量）

非常差1分：從來(lái)不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和/或清液攝入或靜脈輸入大于5天。可能不足2分：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。營(yíng)養(yǎng)：平藥常的補(bǔ)食物死攝入節(jié)模式（根差據(jù)病稿人日曠常每股餐飲性食量）營(yíng)養(yǎng)晉攝入啟適當(dāng)鐘（足沃夠）3分：可攝次入供驚給量廢的一料半以宋上。瘦每天繩攝入4份蛋叼白（減肉、便乳制棵品）靠。偶捕爾會(huì)有拒絕泊肉類待，如浪果供紗給食染品通疊常會(huì)卡吃掉凍。或鍛者管的飼或TP甩N的量趕達(dá)到桶絕大賺部分傻的營(yíng)怒養(yǎng)所戶需。營(yíng)養(yǎng)央攝入急良好4分：每餐轟能攝殃入絕仍大部黃分食框物。趣從來(lái)甜不拒歷絕食腐物。災(zāi)通常洪吃4份或綢更多破的肉昏類和竟乳制幣品。舒兩餐成間偶覺(jué)爾進(jìn)推食。良不需肯要其室它補(bǔ)錘充食靈物。摩擦種和剪缸切力有1分：灶移動(dòng)舟時(shí)需鬼要中波到大黎量的然幫助剩。不滴可能羊做到凈完全竹抬空然而不肢碰到惰床單盞。在驕床上殘或者掠椅子恐上時(shí)出經(jīng)常劑滑落卡，需奏要大拒力幫繞助下寺重新墳擺體猜位。逐痙攣毅、攣壩縮或遍躁動(dòng)違不安紀(jì)通常撕導(dǎo)致窯摩擦蓮。有潛針在危嘉險(xiǎn)2分：嘴軀體頃移動(dòng)店乏力搞，或廈者需適要一咳些幫呼助。業(yè)在移序動(dòng)過(guò)躬程中乓，皮玩膚在拘一定然程度椅上會(huì)搭碰到菜床單裁，椅烤子，印約束陸帶或蠶其它旬設(shè)施待。在者床上乒或椅殖子上菜可保態(tài)持相暫對(duì)好那的位褲置，門偶爾摧會(huì)滑綁落下奴來(lái)。無(wú)3分：解能獨(dú)千立在但床上花和椅它子上絮移動(dòng)生，并益具有吩足夠上的肌管肉力港量在取移動(dòng)須時(shí)完授全抬梁空軀假體。巡壽在床孩上和頑椅子智上總梳能保較持良包好的嘩位置秀。評(píng)定封結(jié)果15～18分為渣低度自危險(xiǎn)罰（≥70歲，15～17分）13～14分為圈中度姐危險(xiǎn)≤12分高透度危晴險(xiǎn)（界可填滾寫難驕免壓這瘡申訊請(qǐng)報(bào)引告表刻）（日汁常生曲活活拐動(dòng)能貫力量代表）AD端L定義熄、范魂圍及掀評(píng)定野目的定義期：是榴指人散們?cè)诘A(chǔ)每日榴生活略中，嫩為了尤照顧燙自己劃的衣欲、食腹、住令、行戒，保背持個(gè)惜人衛(wèi)乳生整插潔和希進(jìn)行馳獨(dú)立先的社周區(qū)活扛動(dòng)所飼必須絹的一欠系列駛的基搞本活劍動(dòng)。是人譜們?yōu)閮戳司S測(cè)持生窗存及含適應(yīng)級(jí)生存肅環(huán)境怪而每吵天必曉須反多復(fù)進(jìn)扶行的耽、最死基本欲的、呀最具穩(wěn)有共高性的粗活動(dòng)括。范圍竄：運(yùn)斃動(dòng)、略自理捏、交減流、很家務(wù)促活動(dòng)刪等評(píng)定密目的特：判霞定預(yù)鞠后、狡制定轉(zhuǎn)計(jì)劃感、評(píng)顏定效子果等禁十分惑重要Ba法rt咳he圈l指數(shù)內(nèi)容哪（10項(xiàng)）進(jìn)食洗澡修飾傷（洗吉臉、瘦梳頭咸、刷蚊牙、選刮臉列）穿衣劃（包循括系頂鞋帶湖等）控制匙大便控制君小便用廁桃所（祥包括蜜擦、饒穿衣么、沖服洗）床椅種轉(zhuǎn)移平地蹲走45米上下該樓梯Ba浴rt饅he用l指數(shù)評(píng)分觸標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)愚是否驗(yàn)需要銹幫助確及其蟻程度0分、5分、10、15分總分宗為10庭0分，悶得分立越高逃，自趙理能杜力越爹好，哀依賴柳性越席小結(jié)果霧判斷60～99分以盜上：睬輕度衫依賴AD傷L基本呀自理結(jié)果墻判斷59～41分：壇中度張依賴有功倉(cāng)能障底礙，AD以L部分躬自理兵（需膏要幫薯助才躬能完儲(chǔ)成AD沫L）40分以戚下：芳重度隙依賴AD貼L明顯翠或完努全依島賴他忠人照我顧20～21分：AD夏L部分遍依賴今（需羽要很也大幫肉助才向能完裕成AD蕉L)20分以扶下：AD搏L完全語(yǔ)依賴懲（完桌全需督要幫鍬助才步能完監(jiān)成ADL)Ba墨rt蓬he斤l指數(shù)門具體為評(píng)分堪標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明可：如換果病麥人不欣能完行成所碎定標(biāo)東準(zhǔn)時(shí)矮則為0分1.進(jìn)餐漆：用合桑適的潔餐具蟲將食攝物由雕容器變送到善口中陡，包糖括用細(xì)筷子舞（勺鬼子/叉子井）取越食物遮，對(duì)欣碗碟蜻的把綠持、軟咀嚼旨、吞國(guó)咽等殺過(guò)程輛，不厲包括漂做飯法和取仰飯0分：膚較大李或完哨全依急賴他聯(lián)人（需功極大維幫助旁或完蕩全依鑼賴他秀人或年留置選胃管倆）5分：巨需要鼻部分捆幫助（指窮能進(jìn)逼任何觀正常獄食物濤、但披在切賣割、恩攪拌找食物搭或夾株菜、怒盛飯盜時(shí)需括要幫磚助）10分：伏全面花自理2.洗澡獵（可以絨用浴盛池、劃盆池餅或淋封?。?分：帳洗澡斜過(guò)程瘋中需信他人醬幫助5分：內(nèi)準(zhǔn)備抗好洗擊澡水色后，勒可自犧己獨(dú)新立完吉成洗兆澡過(guò)今程3.修飾（洗汽臉、器梳頭若、刷睡牙、宰刮臉陵）0分：炊需要蔑幫助5分：勉獨(dú)立螺完成4.穿衣（包括新穿/脫衣若服、睡系扣艙子、蠢拉拉民鏈、榆穿/脫鞋姥襪、辨系鞋勻帶等益）0分：赴需要峽幫助隸或依私賴他歐人5分：嫂需部掃分幫騰助能模自己絞穿/脫，徒但需菌要他護(hù)人幫些助整索理衣臣物、秧系扣汪子、惱系鞋拴帶、貞拉拉鍬鏈）10分：獨(dú)歌自穿磁脫所秩有衣無(wú)服、破扣扣而子、抹拉拉初鏈、是系鞋行帶；伯穿脫疫矯形肺器和臨各類篇護(hù)具呀（當(dāng)級(jí)帶支腹具或叫腰圍桌時(shí)能駛自己容穿脫孕）5.大便鍵控制0分：旺完全告大便狡失禁城（失械禁或給昏迷5分：姜需要青在幫襖助下燦用栓識(shí)劑或至灌腸燦，偶述爾有濱大便院失禁彎。10分：夸能控聰制大愈便，什沒(méi)失拒禁。6.小便僵控制0分：劈燕失禁矛或昏茅迷或欠需由傾他人霜導(dǎo)尿嘆。5分：齒偶爾飾有尿鵝失禁梨。10分：鐮能控乏制小鎮(zhèn)便，岡脊髓館損傷損的病幕人用撫尿袋已或其選它用只具時(shí)雹應(yīng)能榜自己拾使用隔、排扭空用柄具并納清洗論。7.進(jìn)出戰(zhàn)廁所（包余括進(jìn)侮出廁憤所、果解開如衣褲父、擦兄凈、戰(zhàn)整理化衣褲胖、沖撥水）0分：尺需極朽大幫善助或妹完全百依賴歡他人5分：逝在下辰列情仇況下院需要鍛幫助怎：穿杰脫褲裳子，吃保持答平衡宣，使逗用衛(wèi)裙生紙?jiān)仭?0分：貿(mào)獨(dú)立緣瑞進(jìn)出屈廁所鑰，穿粥脫褲戶子，扯使用咱衛(wèi)生孤紙。排必要莫時(shí)可宏借助毫于墻事上扶饑手或津其它搏物體僅支撐舟身體嚷。如沙用便肉盆，嘩用后睡應(yīng)能童自己停倒掉減并清晉洗。8.上下相樓梯10分：艇獨(dú)自乏上下鏈一層帖樓梯摘，可灑抓扶姥手，碧也可撒用手段杖、聽腋杖孫，但險(xiǎn)應(yīng)能樸攜帶愈手杖計(jì)或腋談?wù)纫话Y同上間下樓他。5分：倒在監(jiān)需督或帳幫助奮下上荷下一供層樓搭。0分：然不能9、轉(zhuǎn)貪移（獨(dú)豆立從薯床上-椅子裁上并旦返回礦；獨(dú)旋立的戒從輪如椅-床上挪并返居回）15分：勾獨(dú)立羨完成溪整個(gè)喇過(guò)程籌。如貝安全絞到達(dá)扭床邊移，剎痛住輪蘆椅，鴿抬起杰腳踏掩板，也安全煉移到腦床下酸，躺足下；朝或在襲床上越坐起專，移乓動(dòng)到戀床邊道，必收要時(shí)糕改變穿輪椅堵的位呢置，幼再由累床轉(zhuǎn)拉移到珠輪椅拐上。10分：著在完譜成上太述過(guò)冶程中狠，某監(jiān)些步鐘驟需響要給倍予一間定的致幫助消、提另醒或哲監(jiān)督宴，以夢(mèng)保證丟安全強(qiáng)完成并。5分：蹦能自攜己在提床上豈坐起令，但舌需要且?guī)椭拍軇?shì)轉(zhuǎn)移棄到輪險(xiǎn)椅，累或在邪用輪他椅時(shí)意需要缸較多級(jí)的幫配助。0分：菊完全晚依賴偏他人棟，不魄能坐郊起。10激.行走緩（包糊括平做地行純走和呀使用引輔助掠器具纖）15分：意獨(dú)立冶行走45米，踏可以砌穿假天肢或炊用支鈔具、勉腋杖豈、手寧杖，擺但不么能用督帶輪除的助兄行器賭。如歲用支躍具時(shí)循，應(yīng)贈(zèng)能在寫站立鮮或坐棉下時(shí)態(tài)將其烏鎖住嬸或打憲開，望但不漏包括蠅穿脫刻支具胳（屬雙于穿通衣項(xiàng)五目）攀。10分：刪在較勻少幫懷助下惹行走45米，疼在監(jiān)桃督或胖幫助婦下完乒成上賢述動(dòng)測(cè)作。5分：保能操續(xù)縱輪群椅前袋進(jìn)、醬后退免、轉(zhuǎn)竟彎、罵到桌舊邊、平到床痰上、端如廁呀等，本并能損操縱散輪椅煩行走碌至少50米。僚如病急人能狂行走刷則不攜作此改項(xiàng)評(píng)炮定，爛按平雖地行厘走評(píng)呆分。0分：差不能箱行走墜床鬧、跌蜜倒危怎險(xiǎn)因從素評(píng)編估運(yùn)動(dòng)跌倒額史精神德不穩(wěn)期定狀壤態(tài)自控叢能力感覺(jué)片障礙睡眠敬情況用藥療史相關(guān)重疾病運(yùn)動(dòng)包：步態(tài)浴異常/假肢牌：保護(hù)訓(xùn)性跛統(tǒng)行，持間歇啟性跛府行、織搖擺煎步態(tài)部慌張伸步態(tài)巾。行走刮需要腹輔助供設(shè)施臨：1.棍子綿、手壇杖、話步行績(jī)器等2.行走汪時(shí)需刺要依端靠椅賓子、系床沿組、欄唉桿等行走籍需要驢旁人詢幫忙變：1.病人臺(tái)補(bǔ)液寶時(shí)，腹乏力柏頭暈從或者棒步態(tài)騰異常2.病人圾起立-行走日困難義、需眼多次眠嘗試織才能掛做起簡(jiǎn)、或纖無(wú)協(xié)植助不磁能起古身。跌倒食史：有跌內(nèi)倒史觀：一般電指最牙近3個(gè)月絕內(nèi)發(fā)陵生跌此倒。因跌游倒住勞院：本次啦住院秘與跌用倒有乘關(guān)。精神輛不穩(wěn)永定狀隙態(tài)：譫妄：如定恥向理橡障礙帆，記嘉憶力梯障礙旨，對(duì)云周圍吧事物客理解謀判斷物障礙墊，有何視聽銹幻覺(jué)奔，及席被害事妄想員等癡呆竭：簡(jiǎn)易速智能準(zhǔn)量表速判定涼癡呆幻玉，或討有明非確癡惠呆診踢斷興奮/行為球異常：情緒揪激動(dòng)襖、兒則童多息動(dòng)癥揉，過(guò)熄度焦稅慮反慈應(yīng)、地強(qiáng)迫檢行為意識(shí)域恍惚訓(xùn)：意識(shí)勤、精啦神或尖思想母不集轟中，壁神志境模糊弦、精憂神散吃亂自控否能力大便/小便托失禁：是否滅有大六小便耍失禁頻次師增加：日間鉛排尿圣次數(shù)睡一般鐵為4-百6，夜筍間為0-恐2次，氏超過(guò)辣范圍隸內(nèi)的甩可數(shù)沖頻率思增加保留捧尿管弓：留置橡尿管射或膀非胱造選瘺床叫邊接獻(xiàn)尿袋感覺(jué)艇障礙視覺(jué)捧受損：近視樣、遠(yuǎn)普視、串白內(nèi)迅障、西視物教模糊椅、視截物重坡影、宅視野南受損聽覺(jué)酬受損：聽力適下降肯、耳陰鳴感覺(jué)雪性失濾語(yǔ)：病人遞聽理叨解障樸礙突斃出，貢答非映所問(wèn)其他伯情況：淺感冬覺(jué)異鴉常（六包括繭觸覺(jué)刪、淺練痛覺(jué)尖、溫聽度覺(jué)里異常梨）睡眠桑情況糠：多醒已：睡眠祝質(zhì)量朝低，辦睡覺(jué)勾期間己容易逗自然每醒來(lái)占。失眠今：滿足撈以下餐其中次一項(xiàng)意就給鮮分：1、入枕睡困怕難大走于30分鐘態(tài)；2、早括醒：釣大于2次/晚（尤排除旦因小爭(zhēng)便醒挑來(lái)）因；3、睡晌眠維不持困欣難：治多夢(mèng)祝、淺謊睡。夢(mèng)游眠癥相關(guān)掠疾病神經(jīng)好內(nèi)科奧疾病絮：腦血存管疾工病、陡帕金謝森癥權(quán)、腦怖部/脊柱鑼腫瘤凍、重銅癥肌幫無(wú)力霞，癲蠢癇、賺顱內(nèi)