婦產(chǎn)科常見病鑒別技巧

關(guān)于婦產(chǎn)科常見病鑒別技巧第1頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三流產(chǎn)鑒別診斷技巧：本病要注意分清各型類型的流產(chǎn)，同時(shí)要注意與異位妊娠、葡萄胎、功能性子宮出血、子宮肌瘤相鑒別1.異位妊娠有腹痛、停經(jīng)、不規(guī)則陰道出血3大主要癥狀。大量出血時(shí)有面色蒼白、四肢濕冷、脈細(xì)速及血壓下降，下腹有明顯壓痛或反跳痛或移動(dòng)性濁音陽性。婦科檢查陰道后穹隆飽滿、觸痛、宮頸有明顯舉痛，子宮稍大而軟，子宮一側(cè)可出現(xiàn)大小不等，邊界不清。觸痛明顯的包塊。尿妊娠試驗(yàn)陽性，B超顯示宮內(nèi)無胎囊，附件有混合性包塊，直腸子宮凹有積液。后穹隆穿刺可抽出不凝固血液第2頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三2.葡萄胎閉經(jīng)后陰道出現(xiàn)不規(guī)則流血，惡心、嘔吐較重，子宮增大與停經(jīng)月份不符，質(zhì)軟。子宮長(zhǎng)到妊娠5月聽不到胎心，只能聽到子宮血管雜音。B超檢查不見胎體和胎盤的反射像，只見雪花樣影稱為“落雪花狀”。3.功能性子宮出血、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎等也可引起不規(guī)則陰道出血及下腹痛癥狀，應(yīng)結(jié)合臨床體征及病史、患者年齡予鑒別。第3頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三陰道炎鑒別技巧：本病要注意區(qū)分各種陰道炎的特點(diǎn)，同時(shí)應(yīng)注意與慢性宮頸炎、早期宮頸癌相鑒別。1.慢性宮頸炎可在白帶增多，可呈淡黃色膿性、乳白色黏液狀或血性白帶。檢查宮頸可見不同程度糜爛、肥大、質(zhì)硬、裂傷、外翻、息肉等，但有時(shí)可與陰道炎同時(shí)存在。2.早期宮頸癌可通過宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查與陰道炎相鑒別。第4頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三急性盆腔炎鑒別診斷技巧：本病主要與常見婦科急腹癥有急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、異位妊娠、黃體破裂、巧克力囊腫破裂相鑒別。1.急性闌尾炎腹痛為持續(xù)性、轉(zhuǎn)移性，由上腹部開始經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐。腹部檢查：右下腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛及反跳痛。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性，或腰大肌試驗(yàn)陽性，或閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性。如闌尾擴(kuò)散，婦科檢查可觸及右側(cè)附件壓痛或雙側(cè)壓痛。直腸指檢有右側(cè)高位壓痛。血白細(xì)胞多有升高。第5頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三2.黃體破裂表現(xiàn)為下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛，腹痛性質(zhì)同體征同輸卵管妊娠，但黃體破裂多發(fā)生在月經(jīng)中期，且往往在性交之后。妊娠試驗(yàn)陰性。3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有盆腔包塊史，扭轉(zhuǎn)后自行緩解，則腹痛為一過性；如扭轉(zhuǎn)后形成囊內(nèi)出血，則腹痛為持續(xù)性，但壓痛及反跳痛僅局限于包塊上及周圍。婦科檢查子宮旁有壓痛性囊腫。應(yīng)注意早孕合并卵巢囊腫時(shí)，往往使已存在的囊腫發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。第6頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三4.異位妊娠有腹痛，停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血3大主要癥狀。大量出血時(shí)有面色蒼白、四肢濕冷、脈細(xì)弱及血壓下降，下腹有明顯壓痛、反跳痛或移動(dòng)性濁音。婦科檢查陰道后穹隆飽滿、觸痛，宮頸明顯舉痛，子宮稍大而軟，子宮一側(cè)可出現(xiàn)大小不等、邊界不清、觸痛明顯的包塊。尿妊娠試驗(yàn)陽性，B超顯示宮內(nèi)無胚囊，附件有混合性包塊。直腸子宮凹有積血波。后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液。妊娠試驗(yàn)陽性。5卵巢巧克力囊腫破裂患者常的痛經(jīng)史，突然下腹部劇痛，初起患側(cè)，隨后擴(kuò)散到整個(gè)下腹部，可伴有惡心、嘔吐、便意感，多有發(fā)熱，一般情況良好，無休克征象。腹肌緊張，有廣泛壓痛和反跳痛，無移動(dòng)性濁音，附件區(qū)可觸及固定包塊，有壓痛。后穹隆穿刺可抽出咖啡色或深褐色液體。第7頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三前置胎盤鑒別診斷技巧：本病主要與胎盤早剝，陰道、宮頸出血，帆狀胎盤前置血管破裂出血相鑒別。1.胎盤早剝多表現(xiàn)為突然腹痛，前壁胎盤早剝者腹痛明顯，后壁胎盤早剝者常無明顯腹痛而表現(xiàn)為腰痛、深部盆腔痛?；颊叨嘤挟a(chǎn)前陰道流血，隱性出血時(shí)，宮底高度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于停經(jīng)月份，陰道流血量與貧血程度不成正比。腹肌緊張、子宮強(qiáng)直、胎位觸不清、胎心異?；蛳?。B超檢查：胎盤位置正常但胎盤增厚、結(jié)構(gòu)異常，或發(fā)現(xiàn)胎盤后血腫。2.陰道、宮頸出血陰道窺檢時(shí)可見出血來自陰道或?qū)m頸，而不是來自宮腔。3.帆狀胎盤前置血管破裂出血多在破膜后有大量血水流出，隨即出現(xiàn)胎兒窘迫表現(xiàn)甚至胎心消失。產(chǎn)后檢查胎膜可證實(shí)診斷。第8頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三妊娠搞血壓綜合征鑒別診斷及技巧：本病主要與妊娠合并原發(fā)性高血壓妊娠合并原發(fā)性腎炎、癲癇相鑒別。1.妊娠合并原發(fā)性高血壓妊娠前有高血壓史，多無蛋白尿、水腫，血壓可很高但自覺癥狀輕，眼底檢查可見動(dòng)脈變細(xì)、壓跡等動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。此類患者可并發(fā)先兆子癇。2.慢性腎炎合并妊娠如果已知妊娠前患慢性腎炎者容易鑒別，若妊娠前癥狀不明顯則鑒別有一定的困難。一般尿蛋白較多，可有各種管型，血漿蛋白低、尿素氮高、貧血較明顯，產(chǎn)后不能完全恢復(fù)。3.癲癇可伴有抽搐，但癲癇患者多無高血壓，蛋白尿，水腫表現(xiàn)。第9頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三妊娠劇吐鑒別診斷技巧：本病主要與葡萄胎、胃腸炎、妊娠合并病毒性肝炎、神經(jīng)官能癥性嘔吐、妊娠良性顱內(nèi)壓增高癥等相鑒別。1.葡萄胎因HCG水平的影響，妊娠嘔吐明顯，但HCG異常增高，B超顯示子宮內(nèi)充滿長(zhǎng)形光片如雪花紛飛，無胎體、胎盤，為葡萄胎的特征。2.胃腸炎可引起惡心、嘔吐甚至脫水、血壓下降，但本病多有食物中毒或飲食不當(dāng)史；除惡心外，伴有上腹部或全腹陣發(fā)性疼痛或腹瀉；大便檢查有白細(xì)胞或膿細(xì)胞，炎癥消失后上述癥狀即可消失。除合并妊娠外，均無停經(jīng)史，無子宮增大，妊娠試驗(yàn)為陰性。第10頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三3.妊娠合并病毒性肝炎嚴(yán)重者的妊娠劇吐伴有黃疸、肝功能不良時(shí)，易與妊娠合并病毒性肝炎相混淆，一般合并有病毒性肝炎的嘔吐不如妊娠劇吐明顯,常伴有腹瀉等消化不良癥狀及肝區(qū)疼痛等，血清有相應(yīng)類型的肝炎病毒抗原，若為乙型肝炎則HBsAg陽性。4.神經(jīng)官能癥性嘔吐與妊娠劇吐的相同點(diǎn)為嘔吐,但前者的嘔吐發(fā)作與精神沖刺等因素有密切關(guān)系,嘔吐多于進(jìn)食后立即發(fā)生,不影響營養(yǎng)狀態(tài),肝、腎功能正常。妊娠劇吐為妊娠早期的特有癥狀，有停經(jīng)及妊娠試驗(yàn)陽性的特點(diǎn)。5.妊娠良性顱內(nèi)高壓癥多發(fā)生在妊娠第1-4個(gè)月，但極少見，病因不明。常見癥狀有頭痛、惡心、嘔吐、視力減退、復(fù)視等，偶有耳鳴。第11頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩

1.死胎胎兒停止發(fā)育，可以出現(xiàn)三次連續(xù)檢查，孕婦體重不增加或者每周體重不增加反而減少，胎兒沒有心跳是區(qū)別2種疾病的關(guān)鍵．2.羊水過少部分羊水過少的孕婦，宮底高度及體重可能會(huì)小于正常孕周的平均值．若宮底高度連續(xù)2次（相隔一周以上）測(cè)量小于第十百分位數(shù)，應(yīng)疑胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩．應(yīng)做B超檢查及尿雌三醇檢查以明確．第12頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三胎膜早破二．鑒別診斷技巧：本病主要與尿失禁、妊娠合并陰道炎相鑒別1.尿失禁病期較長(zhǎng)，非突然出現(xiàn)陰道有較多液體流出，尿液PH值5.5-6.5。2.陰道炎平時(shí)有外陰瘙癢等癥狀，陰道涂片無羊齒狀結(jié)晶可見。第13頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三胎盤早剝鑒別診斷技巧：本病主要與前置胎盤及子宮破裂相鑒別。1.前置胎盤為無痛性陰道流血，流血量與貧血程度相符，腹軟，子宮無激惹，宮底高度與停經(jīng)月份相符，胎位、胎心清楚，B超檢查可發(fā)現(xiàn)胎盤位置低。2.子宮破裂常發(fā)生在產(chǎn)程中，在強(qiáng)烈宮縮后患者休克，胎心消失，子宮輪廓消失，胎體在腹壁下捫診很清楚，滿腹壓痛、反跳痛，肉眼血尿，常有梗阻性難產(chǎn)病史。第14頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三異位妊娠鑒別診斷技巧：本病注意與早期妊娠流產(chǎn)、急性盆腔炎、急性闌尾炎、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢巧克力囊腫破裂、右腎絞痛、中毒性菌痢等相鑒別。1.早期妊娠流產(chǎn)表現(xiàn)為中下腹陣發(fā)性墜痛，較緩和，陰道出血量較多，出血與全身癥狀相符。婦科檢查子宮大小與停以月份相符。妊娠試驗(yàn)陽性。B超可見宮內(nèi)妊娠囊。2.急性盆腔炎表現(xiàn)為兩下腹持續(xù)性疼痛，體溫升高，兩附件常有增厚包塊。后穹隆穿刺有時(shí)可抽出膿液或滲出液。第15頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三3.急性闌尾炎腹痛為持續(xù)性、轉(zhuǎn)移性，由上腹部開始經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐。腹部檢查：右下腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛及反跳痛。尿妊娠試驗(yàn)陰性，血白細(xì)胞多有升高。4.黃體破裂表現(xiàn)為下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛，腹痛性質(zhì)及體征同輸卵管妊娠，但黃體破裂多發(fā)生在月經(jīng)中期，且往往在性交之后。妊娠試驗(yàn)陰性。第16頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三5.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有盆腔包塊史，如扭轉(zhuǎn)后能自行緩解，則腹痛為一過性；如扭轉(zhuǎn)后形成囊內(nèi)出血，則腹痛為持續(xù)性，但壓痛及反跳痛僅局限于包塊上及周圍。婦科檢查子宮旁有壓痛性囊腫時(shí)，往往使已存在的囊腫發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。6.卵巢巧克力囊腫破裂患者常有痛經(jīng)史，突然下腹劇痛，初起于患側(cè)，隨后擴(kuò)散到整個(gè)下腹部，可伴有惡心、嘔吐、便意感，多有發(fā)熱，一般情況良好，無休克征象。腹肌緊張，有廣泛壓痛和反跳痛，無移動(dòng)性濁音，附件區(qū)可觸及固定包塊，有壓痛。后穹隆穿刺可抽出咖啡色或深褐色體液。第17頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三早產(chǎn)鑒別診斷技巧：本病主要與生理性子宮收縮、前置胎盤、胎盤早剝及妊娠期宮頸糜爛或息肉出血相鑒別。1.生理性子宮收縮妊娠晚期出現(xiàn)的生理性子宮收縮一般為不規(guī)則、無痛感，且以不伴以子宮頸管消失。臥床休息后，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥即可消除子宮收縮。2.前置胎盤表現(xiàn)為妊娠28周以后反復(fù)出現(xiàn)無痛性陰道出血，量可多可少；體查子宮大小與孕周相符，子宮軟、無宮縮、無壓痛、胎位不清楚；頸管未消失、宮口未開，出血多時(shí)可造成貧血，B超檢查有助于診斷。第18頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三3.胎盤早剝多有高血壓及外傷史。表現(xiàn)為下腹持續(xù)性疼痛，腰痛逐漸加劇，伴有面色蒼白、出冷汗，惡心、嘔吐、血壓下降，陰道出血與失血表現(xiàn)符。宮頸張力高，呈板狀腹。胎位不清，胎心改變甚至胎心消失。一旦確認(rèn)應(yīng)立即終止妊娠。4．宮頸糜爛或胎盤胎邊緣破裂也可出現(xiàn)陰道出血等癥狀，可根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征予以鑒別。第19頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三子宮內(nèi)膜炎鑒別技巧：本病要注意與急性輸卵管卵巢炎、急性下生殖道炎癥、子宮內(nèi)膜癌相鑒別。1.急性輸卵管卵巢炎下腹痛及發(fā)熱是本癥的典型癥狀?；颊呖捎?種癥狀同時(shí)發(fā)生，急性病容，體溫常在38℃以上，可高達(dá)40℃或更高。婦科檢查盆腔組織水腫并有劇烈觸痛，子宮內(nèi)膜炎也可進(jìn)一步發(fā)展為輸卵管卵巢炎，此時(shí)患者體溫明顯升高，子宮增大、宮旁有增厚及觸痛，下腹部有明顯壓痛。第20頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三2.急性下生殖道炎癥有時(shí)嚴(yán)重的宮頸炎、陰道炎亦可引起下腹部痛，患者多有白帶增多，并可尿頻、尿急等癥狀；婦科檢查可發(fā)現(xiàn)宮旁觸痛。診刮病理可鑒別。3.子宮內(nèi)膜癌月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或絕經(jīng)后陰道流血，白帶增多或有臭味等。分段診刮病理可鑒別。第21頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三宮頸炎鑒別診斷技巧本病主要與陰道炎、早期宮頸癌相鑒別1.陰道炎典型的陰道炎表現(xiàn)為白帶增多，呈黃色、黃綠色膿性或豆渣樣，稀薄或血性分泌物，有腥臭味；外陰、陰道搔癢；小陰唇黏膜及陰道黏膜充血、紅腫、糜爛、潰瘍及觸痛等。陰道分泌物檢查可找到相應(yīng)的病菌。2.早期宮頸癌宮頸外觀可與宮頸糜爛相似，可通過宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查、陰道檢查與早期宮頸癌相鑒別。第22頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三死胎鑒別診斷技巧：本病主要與月經(jīng)不調(diào)、子宮肌瘤、卵巢囊腫相鑒別。1.月經(jīng)不調(diào)有停經(jīng)史，一般無早孕反應(yīng)（假孕例外），妊娠試驗(yàn)陰性，血β-HCG正常上，子宮不增大，質(zhì)地不軟，Ｂ超檢查看不到妊娠囊及心芽搏動(dòng)。2.子宮肌瘤除到達(dá)更年期外，一般無停經(jīng)史，往往伴月經(jīng)量增多，婦科檢查子宮增大但質(zhì)地較硬，漿膜下肌瘤還可伴子宮表面高低不平，妊娠試驗(yàn)陰性，血β-HCG正常，Ｂ超檢查無妊娠表象而有肌瘤的顯象。第23頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三3.卵巢囊腫一般無停經(jīng)史，無早孕反應(yīng)，婦科檢查能捫及正常的子宮，如囊腫將子宮擋在子宮后方觸診可疑時(shí)，Ｂ超能三確診。第24頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三子宮內(nèi)膜癌本病要注意與更年期功能失調(diào)性子宮出血、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮頸癌、原發(fā)性輸卵管癌、子宮肉瘤，子宮內(nèi)膜癌前病變相鑒別。1.更年期功能失調(diào)性子宮出血更年期功血臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則陰道流血與子宮內(nèi)膜癌相似，臨床難以鑒別，不應(yīng)主觀診斷為更年期功血進(jìn)行治療，而應(yīng)先行診刮，以便明確診斷。第25頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三2.子宮內(nèi)膜增生和息肉子宮一般不大或稍大，不規(guī)則出血的癥狀與內(nèi)膜癌相似，但血性分泌物或排液現(xiàn)象少見，最后的鑒別仍須子宮內(nèi)膜病理檢查。3.子宮肌瘤子宮肌瘤一般有子宮增大出血等癥狀。肌層內(nèi)或漿膜下肌瘤的子宮大而硬，且常不對(duì)稱，多發(fā)肌瘤可能摸到多個(gè)突起，均有別于內(nèi)膜癌。但兩者合并率很高，應(yīng)警惕。第26頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三4.子宮頸癌一般鑒別沒有困難，但內(nèi)膜癌可累及