外科營養(yǎng)(七年制)

外科(wàikē)營養(yǎng)

（surgicalnutrition）南京醫(yī)科大學第一附屬(fùshǔ)醫(yī)院神經外科魯艾林第一頁，共五十一頁。編輯課件1.TPN（totalparenteralnutrition）全腸外營養(yǎng)、TEN（totalenteralnutrition）全腸內營養(yǎng)：指病人所需的合理配比(pèibǐ)的營養(yǎng)素完全由腸外或腸內供給。2.PN（parenteralnutrition）腸外營養(yǎng)、EN（enteralnutrition）腸內營養(yǎng)：指從腸外或腸內補充給病人的部分營養(yǎng)素，包括氨基酸、脂肪、糖、維生素和礦物質等，均系小分子營養(yǎng)素組成，與普通的食物有根本的區(qū)別。第二頁，共五十一頁。編輯課件★臨床營養(yǎng)是適應現代治療學的需要而發(fā)展起來(qǐlái)的，可通過腸外或腸內營養(yǎng)支持來提供生命所需的營養(yǎng)基質?！铿F代營養(yǎng)支持已不再是單純供給營養(yǎng)的方法，而是治療疾病的措施之一。第三頁，共五十一頁。編輯課件第一節(jié)

外科病人的代謝(dàixiè)變化

（metabolism）第四頁，共五十一頁。編輯課件（一）饑餓時的代謝(dàixiè)變化①尿氮（主要是尿素）的排出逐漸下降。②血糖輕度下降，死亡前才突然下降。③血漿脂肪酸、丙酮酸逐漸增多，酮體的增多可致代酸和酮尿。④尿氨排出逐漸增加。⑤尿鈉和尿鉀的排泄(páixiè)增加。

饑餓時的代謝變化是在神經內分泌的調節(jié)下進行的。第五頁，共五十一頁。編輯課件（二）手術創(chuàng)傷(chuāngshāng)對機體代謝的影響手術后的應激狀態(tài)使體內促分解代謝激素(jīsù)，包括兒茶酚胺、糖皮質激素(jīsù)、促生長激素(jīsù)、胰高血糖素等增多。這些分解激素所致的糖、氨基酸代謝難以被外源性營養(yǎng)所糾正，稱之為自身相食（autocannibalism）現象。1987年提出的代謝支持（metabolicsupport）概念，目的是保護和支持器官的功能與結構，推進各種代謝通路，不致于因不當的營養(yǎng)供給而加重機體器官和功能的損害。第六頁，共五十一頁。編輯課件第二節(jié)

營養(yǎng)狀態(tài)(zhuàngtài)的評定與監(jiān)測

（assessmentandsurveillanceofnutrition）第七頁，共五十一頁。編輯課件一、臨床(línchuánɡ)指標第八頁，共五十一頁。編輯課件1、身高(shēnɡāo)與體重身高——較恒定(héngdìng)，可以估計營養(yǎng)需要量。體重——可以直接評定營養(yǎng)狀態(tài)。第九頁，共五十一頁。編輯課件2、機體脂肪(zhīfáng)儲存脂肪組織是機體儲存能量的主要組織，可測量肱三頭肌皮膚褶折厚度來確實。測量方法：取尺骨鷹嘴至肩胛骨喙突的中點，以手指緊捏此處的皮膚及脂肪(zhīfáng)使其與肌肉分開，以卡尺測量褶折的厚度（mm）。正常參考值：男性為8.3mm，女性為15.3mm。較正常減少35%~40%為重度營養(yǎng)不良，25%~34%為中度，24%以下為輕度。第十頁，共五十一頁。編輯課件3、機體肌肉(jīròu)儲存可測量上臂肌肉(jīròu)周徑來判斷。測量部位：同上臂脂肪測量處。結果：臂肌圍（cm）=臂圍徑（cm）－肱三頭肌皮膚褶折厚度（mm）×0.314第十一頁，共五十一頁。編輯課件二、實驗室檢測(jiǎncè)第十二頁，共五十一頁。編輯課件1、內臟(nèizàng)蛋白質狀況⑴清蛋白：是最常應用的指標，但其周轉率慢，合成速度易受其他(qítā)因素的影響，半壽期為21天，不能迅速顯示總體蛋白質消長的情況。⑵轉鐵蛋白：半壽期較短（8天），細胞外儲存量少（4mg），是一項較敏感的指標。⑶前白蛋白：主要是視黃醇結合蛋白和甲狀腺素結合前清蛋白，半壽期短，生物特異性高，但易受肝損害的影響。⑷纖維連接蛋白：對免疫抗體甚為重要，在饑餓、創(chuàng)傷及腫瘤情況下下降，半壽期為2天，可作為短期監(jiān)測指標。第十三頁，共五十一頁。編輯課件2、免疫功能(gōngnéng)測定⑴周圍血總淋巴細胞計數：正常值為1500/mm3,營養(yǎng)不良時下降。⑵延遲型皮膚過敏試驗：以結核菌素純制蛋白衍生物、鏈激酶/鏈菌酶、流行性腮腺炎皮膚(pífū)抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作為抗原注入皮內進行試驗，觀察其反應。5種抗原全無反應或部分反應說明有營養(yǎng)不良所致的免疫功能低下。特異性較差。第十四頁，共五十一頁。編輯課件3、氮平衡(pínghéng)測定⑴氮平衡(pínghéng)可反映動態(tài)蛋白質分解和攝入的平衡(pínghéng)狀態(tài)，也可了解機體的代謝情況，并可監(jiān)測營養(yǎng)支持的效果。⑵氮平衡為零，表明機體蛋白的損耗與修復處于動態(tài)平衡。⑶計算公式：氮平衡＝氮攝入量[靜脈輸入氮量或口服蛋白質（g）／6.25]－氮排出量（尿中尿素氮＋3g）(4)食物中蛋白質每6.25g含1g氮。第十五頁，共五十一頁。編輯課件4、尿3-甲基組氨酸的測定(cèdìng)肌肉含有各種甲基化氨基酸，因而期望將其作為肌肉分解的指標。肌肉分解的指標應具備下述特點：①只在與肌蛋白結合才發(fā)生變化；②在蛋白質中不進一步代謝；③在肌肉中的含量相對恒定，至少與肌蛋白質有關；④在其他組織中的含量低；⑤在代謝釋放其他氨基酸時，該物質釋放的比例與一般肌肉分解的比例相一致；⑥不在被利用；⑦為已知物質；⑧腎閾低；⑨必須接近100%排泄。3-甲基氨基酸基本符合上述要求。它的增加表示肌肉蛋白質處于分解狀態(tài)，亦提示(tíshì)病人仍處于應激狀態(tài)。第十六頁，共五十一頁。編輯課件三、營養(yǎng)不良的診斷(zhěnduàn)第十七頁，共五十一頁。編輯課件1、蛋白質營養(yǎng)不良營養(yǎng)良好的病人患嚴重疾病時，由于分解代謝和營養(yǎng)素攝取不足，內臟蛋白與免疫功能的測定常降低，但人體測量的數值（體重/身高、皮膚褶折厚度、上臂肌圍）正常，臨床易忽視，應加強(jiāqiáng)前者的測定。多見于營養(yǎng)良好的病人患嚴重疾病時應急狀態(tài)下的反應。第十八頁，共五十一頁。編輯課件2、蛋白質-能量(néngliàng)營養(yǎng)不良表現為體重下降，人體測量數值及肌酐身高指數均較低，但血清蛋白可維持在正常范圍。多見于疾病已持續(xù)(chíxù)了一個過程，同時伴有營養(yǎng)攝入不足的病人。第十九頁，共五十一頁。編輯課件3、混合型營養(yǎng)不良由于長期營養(yǎng)不良所致，骨骼肌與內臟蛋白均有下降，內源脂肪與蛋白質儲備空虛，多種器官功能受損，感染與并發(fā)癥的發(fā)生率均高。表現(biǎoxiàn)為同時含有上兩種營養(yǎng)不良。是一種非常嚴重和危及生命的營養(yǎng)不良。第二十頁，共五十一頁。編輯課件第三節(jié)

營養(yǎng)物質的需要量

（requirementsofnutrition）第二十一頁，共五十一頁。編輯課件●健康人的營養(yǎng)物質需要量是根據身高、體重、年齡、性別等數據推算出的基礎能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）而定?！馚EE的檢測有Harris-benedict公式和Shizgal-Rosa公式?！駥τ谑中g后病人，由于應激情況下的病理生理變化不同(bùtónɡ)與健康人，計算結果與實測結果有很大差異，計算結果應加上臨床校正系數?！袼嬎隳芰康?5%~20%為供氮量，每克氮為6.25g蛋白質，每克蛋白質產生16.72kj能量。第二十二頁，共五十一頁。編輯課件

計算健康人BEE的常用公式————————————————————1.Harris-Benedict公式BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H－6.755ABEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H－4.676A2.Shizgal-Rose公式BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W－5.68ABEE（女性）=447.6+3.05H+9.25W－4.33A

W=體重（kg），H=身高（cm），A=年齡(niánlíng)（歲）營養(yǎng)維持量：靜脈：BEE（kj）×1.5,口服：BEE（kj）×1.2第二十三頁，共五十一頁。編輯課件

能量的臨床校正(jiàozhèng)系數因素增加量因素增加量體溫升高(>37℃,每1℃)+12%嚴重感染/膿毒癥+10%~30%大范圍手術+10%~30%呼吸窘迫綜合癥+20%第二十四頁，共五十一頁。編輯課件●成年人每日需要的熱量(rèliàng)與氮量也可粗略地按體重計算。●正常狀態(tài)下所需的熱量為105~125kj(25~30kcal)/kg蛋白質為1.0~1.5g/kg熱氮比為522~627kj(125~150kcal)∶1g第二十五頁，共五十一頁。編輯課件對嚴重應激狀態(tài)下的危重病人供給過多的熱量是有害的，應增加氮量，減少熱量，降低熱氮比率，應用原則是：①支持的底物(dǐwù)由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成；②減少葡萄糖負荷，40%的非蛋白熱量由脂肪乳劑供給；③每日蛋白質的供給增至2~3g/kg；④每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過418kj(100kcal):1g。第二十六頁，共五十一頁。編輯課件第四節(jié)

營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的方法

（methodofnutritionalsupport）第二十七頁，共五十一頁。編輯課件營養(yǎng)支持的方法可分為腸外與腸內兩大類，選擇的依據是：①病人(bìngrén)的病情是否允許經胃腸道進食，有胃腸道病變時，禁食本身也是治療方法之一；②胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要；③有無腹腔內、外的疾患導致胃腸功能紊亂；④病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌，如心衰、腎功能障礙。第二十八頁，共五十一頁。編輯課件

腸內營養(yǎng)的途徑————胃造口、鼻胃管、空腸造口等。

腸外營養(yǎng)的途徑————腔靜脈(jìngmài)、周圍靜脈(jìngmài)。第二十九頁，共五十一頁。編輯課件腸內、外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持方法選擇的原則⑴兩者均可，優(yōu)選腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)。⑵周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)，應優(yōu)選前者。⑶腸內營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強。⑷期望短期內改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。⑸營養(yǎng)支持時間需較長時應選用腸內營養(yǎng)。第三十頁，共五十一頁。編輯課件一、腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)第三十一頁，共五十一頁。編輯課件1、氮源的選擇(xuǎnzé)直接輸注蛋白質來供給氮源是不可取的。全血及血漿清蛋白半壽期較長，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和傳染疾病，僅能作補嘗療法。復方氨基酸是提供生理性氮源的制劑。平衡型氨基酸是指制劑中含有血液中的各種氮基酸，且相互比例適當。營養(yǎng)支持氨基酸混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸。必須強調氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質及其它生物(shēngwù)活性物質的氮源，而不是作為供給機體能量之用。第三十二頁，共五十一頁。編輯課件

給手術后應激病人輸注含較高支鏈氮基酸（BCAA）的復方氮基酸制劑有如下優(yōu)點：⑴補充外源性BCAA，減少肌肉的分解；⑵促進肝與器官蛋白質的合成，有利于機體的恢復；⑶BCAA能在肝外組織中代謝供能，不增加肝的負擔。

平衡(pínghéng)型氮基酸制劑中有高達23%的BCAA，能較好地滿足多數手術后病人的需要。第三十三頁，共五十一頁。編輯課件2、能源(néngyuán)的選擇⑴葡萄糖：①最符合人體生理要求。②是腸外營養(yǎng)主要(zhǔyào)的能量來源。③葡萄糖加外源性胰島素是腸外營養(yǎng)常用的能量供給方式。④多器官功能衰竭者，大量高滲糖作為單一能源會產生某些有害結果。輸注速度不超過每分鐘4mg/kg。⑵脂肪：其作用特點有：①所含熱量高，氧化1g脂肪提供37.62kj；②可提供機體必須脂肪酸和甘油三酯；③脂肪乳劑對血管壁無刺激，副反應小；④有利于脂溶性維生素的吸收；⑤無利尿作用，亦不自尿和糞中失去。是腸外營養(yǎng)中不可缺少的非蛋白能源之一。第三十四頁，共五十一頁。編輯課件二、腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)第三十五頁，共五十一頁。編輯課件1、腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)的優(yōu)點⑴維持腸粘膜細胞的正常結構，保護粘膜的機械屏障。⑵維持腸道固有菌叢的生長，保護粘膜的生物屏障。⑶有助于腸道正常分泌IgA，保護粘膜的免疫屏障。⑷刺激胃酸和胃蛋白酶(wèidànbáiméi)分泌，保護粘膜的化學屏障。⑸刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮、胃腸蠕動，增加內臟血流，使代謝更符合生理過程，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率。第三十六頁，共五十一頁。編輯課件2、腸內營養(yǎng)物質的選擇(xuǎnzé)應考慮下列因素：①評定病人的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)需要量；②根據病人消化吸收能力，確定配方中營養(yǎng)物質的形式；③考慮營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑；④應考慮病人對某些營養(yǎng)物質過敏或不能耐受，應改用腸外營養(yǎng)。要素(yàosù)飲食（elementaldiet）：是指包括自然食物中的各種營養(yǎng)素，含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、多種維生素和礦物質（含微量元素）的治療飲食。第三十七頁，共五十一頁。編輯課件3、腸內營養(yǎng)的輸入(shūrù)途徑口服(kǒufú)、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空腸造口、經內鏡胃（腸）造口等。第三十八頁，共五十一頁。編輯課件第五節(jié)

營養(yǎng)支持(zhīchí)并發(fā)癥的防治

（preventionandtreatment

ofcomplication）第三十九頁，共五十一頁。編輯課件一、腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)并發(fā)癥的防治第四十頁，共五十一頁。編輯課件1、導管(dǎoguǎn)性并發(fā)癥感染或敗血癥是目前值得重視(zhòngshì)的并發(fā)癥。導管性敗血癥的特點：①突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱；②拔管前寒戰(zhàn)、高熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作；③導管拔除后8~12小時發(fā)熱漸退；④導管尖與周圍靜脈血的細菌培養(yǎng)相一致。第四十一頁，共五十一頁。編輯課件2、代謝性并發(fā)癥包括電解質紊亂、酸堿平衡失調、氮質血癥等。最常見的是糖代謝紊亂，重者發(fā)生高滲高糖非酮性昏迷，原因包括：①輸入的糖量或速度過快；②病人原有糖尿病或胰島素減少；③應激狀態(tài)下體糖原異生增加，并出現胰島素阻抗現象；④應用腎上腺皮質激素，促進糖異生；⑤病人有肝疾患或肝功能障礙，體內(tǐnèi)糖的利用受限。細胞內脫水是高滲高糖非酮性昏迷的主要病理生理改變。第四十二頁，共五十一頁。編輯課件預防(yùfáng)高滲高糖非酮性昏迷的方法⑴逐步調節(jié)輸液中葡萄糖的輸入濃度(nóngdù)和速度，監(jiān)測血糖在8.4mmol/L以下。⑵改變能源結構，以脂肪乳劑提供30%~50%的非蛋白能量。⑶注意水、電平衡，糾正酸中毒。⑷補充外源性胰島素。⑸發(fā)現高糖滲透性利尿明顯而采取措施不能逆轉時，應停用高糖液。第四十三頁，共五十一頁。編輯課件3、肝損害和膽汁(dǎnzhī)淤積長期采用TPN的病人易致肝損害和膽汁淤積。肝病理表現為中央(zhōngyāng)靜脈周圍肝竇擴張，匯管區(qū)纖維組織增加。小膽管增生，內有膽栓。防治措施為：①有效地控制感染；②降低TPN配方中非蛋白能量；③減少糖的供給；④盡可能恢復腸道供給；⑤給予外源性縮膽素（CCK）；⑥補充腺苷蛋氨酸。第四十四頁，共五十一頁。編輯課件二、腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥

及其防治第四十五頁，共五十一頁。編輯課件1、誤吸常見于