羊水栓塞的早期識別與診治

張軍

羊水栓塞的早期(zǎoqī)識別與處理

第一頁，共二十七頁。編輯課件內(nèi)容1.病例(bìnglì)特點(diǎn)

2.病因(bìngyīn)分析3.搶救(qiǎngjiù)要點(diǎn)4.總結(jié)匯總第二頁，共二十七頁。編輯課件羊水(yángshuǐ)栓塞第三頁，共二十七頁。編輯課件羊水(yángshuǐ)栓塞第四頁，共二十七頁。編輯課件羊水(yángshuǐ)栓塞發(fā)生率約70％(63％～76％)發(fā)生在分娩前2014年報(bào)道(bàodào)發(fā)病率為2／10萬~8／10萬，孕產(chǎn)婦死亡率11％一44％存活的母親(約85％)和新生兒(約50％)有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥第五頁，共二十七頁。編輯課件羊水(yángshuǐ)栓塞高危因素高齡剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)前置胎盤、胎盤早剝子癇前期及胎兒窘迫宮頸裂傷、子宮破裂羊水(yángshuǐ)過多、胎膜早破、多胎妊娠引產(chǎn)、產(chǎn)程過快（宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直性宮縮）羊水進(jìn)入母體循環(huán)的量與宮縮強(qiáng)度成正相關(guān)少數(shù)民族存在一個(gè)以上的高危因素時(shí)、發(fā)生羊水栓塞的概率更大第六頁，共二十七頁。編輯課件羊水栓塞病例(bìnglì)特點(diǎn)發(fā)生時(shí)間破水時(shí)（70%）高危因素有理由、減少(jiǎnshǎo)干預(yù)C/S（19%）高危人群、高危因素（病因、動(dòng)作）指證、避免高危動(dòng)作產(chǎn)后（11%）高危人群第七頁，共二十七頁。編輯課件羊水栓塞病例(bìnglì)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)25%在1小時(shí)內(nèi)死亡、發(fā)病突然嚴(yán)重血氧不足急性(jíxìng)呼吸衰竭27%-51%（呼吸急促、氣短、發(fā)紺）急性血壓下降（13%-27%）抽搐（10%-30%）DIC-＞20%第八頁，共二十七頁。編輯課件羊水栓塞(shuānsè)發(fā)病機(jī)制病因（撕裂）子宮下段宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)內(nèi)膜靜脈考慮羊水栓塞時(shí)宮縮劑應(yīng)慎用病理生理學(xué)（兩個(gè)潛在的致命過程）心肺衰竭DIC低血壓、低血氧、低凝血因子第九頁，共二十七頁。編輯課件羊水栓塞(shuānsè)典型的臨床表現(xiàn)第一階段--肺動(dòng)脈高壓及休克為主羊水中所含有的大量血管活性進(jìn)入肺循環(huán)后可導(dǎo)致患者的肺動(dòng)脈發(fā)生痙攣休克的特點(diǎn)為休克與出血(chūxiě)的程度不成比例第二階段--以凝血異常致產(chǎn)后出血為主（30min—4h）第三階段--以腎功能衰竭及多臟器功能損害為主明確救治目的、時(shí)機(jī)健康生存沒有后遺癥第十頁，共二十七頁。編輯課件羊水栓塞診斷（高度(gāodù)可疑）急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停

急性的低血氧呼吸困難、紫紺或呼吸停止

凝血障礙有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶增加的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)或臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的出血(chūxiě)、無以解釋

上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后的30分鐘內(nèi)

出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其它疾病來解釋第十一頁，共二十七頁。編輯課件羊水栓塞(shuānsè)鑒別診斷子癇抽搐DIC的檢查(jiǎnchá)一般無異常

充血性心力衰竭有病史、有誘因、一般無抽搐、出血和腎衰表現(xiàn)腦血管意外有高血壓病史；有頭痛、頭暈；突然昏迷；可發(fā)生偏癱

癲癇有抽風(fēng)病史、有精神因素的誘因；一般無DIC和腎衰

其它非DIC原因引起的產(chǎn)后出血一般可找到明確的病因、無凝血機(jī)制的改變血栓栓塞性疾病往往有高凝狀態(tài)、下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)；一般無出血第十二頁，共二十七頁。編輯課件羊水(yángshuǐ)栓塞處理原則強(qiáng)調(diào)“早”呼吸道通暢通過(tōngguò)各種途徑供氧盡可能保持血氧飽和度接近100%維持循環(huán)有效的靜脈通路有效的液體有用的藥物糾正DIC第十三頁，共二十七頁。編輯課件羊水栓塞評估(pínɡɡū)項(xiàng)目10分鐘記錄、30分鐘再次評估(pínɡɡū)神志血壓心率呼吸、血氧子宮收縮出血量凝血狀況尿量第十四頁，共二十七頁。編輯課件羊水栓塞(shuānsè)處理措施1叫、求助上級醫(yī)生、多學(xué)科（麻醉(mázuì)、ICU）、轉(zhuǎn)會診深靜脈通道建立2告告知家屬、病情危機(jī)3通道（兩個(gè)）氣道面罩吸氧4~8L/min、氧飽和度＞93%必要時(shí)氣管插管尿道留置尿管、監(jiān)測尿量靜脈通道3條、至少一條深靜脈通道第十五頁，共二十七頁。編輯課件羊水栓塞的內(nèi)科(nèikē)治療糾正肺動(dòng)脈高壓抗過敏抗休克（容量補(bǔ)充及血管活性藥物使用）阻斷DIC高凝狀態(tài)及抗纖溶糾正酸中毒防止心、腎功能衰竭(shuāijié)抗感染治療

第十六頁，共二十七頁。編輯課件羊水(yángshuǐ)栓塞糾正肺動(dòng)脈高壓罌粟堿

---對血管、心臟或其它(qítā)平滑肌有直接的非特異性松弛作用。---30-90mg/d靜脈推注，最大劑量300mg/L阿托品

---可阻斷迷走神經(jīng)引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，促進(jìn)氣體交換，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快，改善微循環(huán)，增加回心血量，興奮呼吸中樞。

---心率大于120次/分以上慎用

---用法1~2mg加10%GS10ml靜脈推注

第十七頁，共二十七頁。編輯課件抗休克藥物(yàowù)多巴胺

---可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量，使血壓上升(shàngshēng)，又有擴(kuò)張血管功能，增加血流量，特別是腎血流量

---治療低血壓休克特別是伴有腎功能不全、心排量減低而血容量已補(bǔ)足患者的首選用藥

---用法用量：1~20ug/kg/min；升壓作用從5ug/kg/min開始。0.5-2ug/kg/min擴(kuò)血管利尿。極量：20ug/kg/min，第十八頁，共二十七頁。編輯課件抗休克藥物(yàowù)腎上腺素---本品用于搶救過敏性休克---皮下注射或肌內(nèi)注射0.5～1.0mg---靜脈使用(shǐyòng)：從1ug/min開始調(diào)0.04-0.4ug/kg/min配制：腎上腺素1mg+溶液250ml15ml/h=1ug/min1mg/1ml×1＋NS49ml（0.2mg/ml）3ml/h=1ug/min

去甲腎上腺素---為α1，α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，激動(dòng)血管α1受體，使血管小動(dòng)脈和小靜脈幾乎全部收縮。---用量：2-60ug/min，有效劑量多為4-10ug/min配制：3支+5%GS47ml起始劑量1ml/h=2ug/min第十九頁，共二十七頁。編輯課件防治(fángzhì)DIC、繼發(fā)纖溶肝素

---適應(yīng)癥：DIC早期（羊水栓塞發(fā)生十分鐘內(nèi)），血液處于高凝狀態(tài)CT、PT、APTT縮短PLT和血漿凝血因子急驟或進(jìn)行下降明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象頑固性休克伴其他循環(huán)(xúnhuán)衰竭癥狀和體征、常規(guī)抗休克治療效果不明顯第二十頁，共二十七頁。編輯課件羊水栓塞的輸血(shūxuè)治療建議早期輸注均衡比例血制品的損害控制復(fù)蘇和出血控制應(yīng)該考慮作為復(fù)蘇的目標(biāo)嚴(yán)重創(chuàng)傷血漿、血小板和紅細(xì)胞比例為1：1：1已有的證據(jù)表明通過早期輸注均衡比例的血制品和預(yù)防及糾正凝血障礙、控制復(fù)蘇可以改善預(yù)后警告氨甲環(huán)酸應(yīng)該用在那些纖溶亢進(jìn)(kàngjìn)中、但不能應(yīng)用在那些纖溶停滯的患者中第二十一頁，共二十七頁。編輯課件羊水栓塞輸液(shūyè)原則先晶體短期快速輸入晶體常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液

對于失血(shīxuè)量估計(jì)30%以上的患者，2000-3000ml的乳酸林格20-30分鐘內(nèi)輸入是很有必要的。

可以擴(kuò)充血容量又可以為血制品的準(zhǔn)備爭取時(shí)間輸液量應(yīng)為出血量的2-3倍如果出血2000ml、原則上應(yīng)補(bǔ)液4000-6000ml

輸注過程遵守「先快后慢」的原則先快速輸入2000ml然后根據(jù)情況輸血病情控制后將剩余的3000-4000ml晶體再緩慢輸入第二十二頁，共二十七頁。編輯課件羊水(yángshuǐ)栓塞的注意事項(xiàng)多巴胺與酚妥拉明同時(shí)應(yīng)用時(shí)、多巴胺的劑量應(yīng)適當(dāng)增大、以防酚妥拉明降低肺動(dòng)脈高壓時(shí)出現(xiàn)血壓下降抗過敏首選藥為氫化可的松需用較大劑量、首次可用500mg靜脈滴注每天用1000～2000mg、最少用500mg治療AFE氫化可的松的療效較地塞米松（dexamethason）好輸氧應(yīng)采用高濃度氧單純用導(dǎo)管經(jīng)鼻輸氧無效果，必須用面罩或氣管內(nèi)插管，持續(xù)正壓輸氧抗凝藥以肝素為首選靜脈通路需至少保持兩條通暢補(bǔ)液時(shí)先用晶體液糾正循環(huán)血容量在血壓得以維持后、要限制液量以避免ARDS的出現(xiàn)推薦使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測血液(xuèyè)動(dòng)力學(xué)改變第二十三頁，共二十七頁。編輯課件羊水(yángshuǐ)栓塞搶救成功的關(guān)鍵早期識別、早期診斷一支訓(xùn)練有素(xùnliànyǒusù)的搶救隊(duì)伍、明確的分工多學(xué)科參與的團(tuán)隊(duì)危重癥搶救新技術(shù)的引入第二十四頁，共二十七頁。編輯課件羊水栓塞(shuānsè)的預(yù)防掌握催產(chǎn)素的應(yīng)用(yìngyòng)指征人工破膜應(yīng)在活躍早期進(jìn)行、應(yīng)在宮縮間歇時(shí)進(jìn)行產(chǎn)力過強(qiáng)、急產(chǎn)時(shí)可給予宮縮抑制劑或鎮(zhèn)靜劑剖宮產(chǎn)時(shí)，應(yīng)先吸羊水再出胎頭嚴(yán)格掌握羊水穿刺指征及技術(shù)盡可能避免羊水污染對有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕第二十五頁，共二十七頁。編輯課件羊水栓塞(shuānsè)總結(jié)匯總早、快（30分鐘內(nèi)）抗過敏阻斷高凝狀態(tài)容量補(bǔ)充、維持組織(zǔzhī)灌注血管活性藥物阻斷迷走神經(jīng)反射目標(biāo)（2個(gè)100、2個(gè)30）SBp＞100mmHg、HR＜100bpm、尿量＞30ml/h、HCT＞30%）第二十六頁，共二十七頁。編輯課件內(nèi)容(nè