原發(fā)性肝癌-俞

原發(fā)性肝癌(ɡānái)

PrimaryCarcinomaoftheLiver第一頁，共五十一頁。編輯課件學(xué)習(xí)(xuéxí)要求掌握：原發(fā)性肝癌病理分型、臨床表現(xiàn)、診斷標準、小肝癌的定義、組織學(xué)生物學(xué)特性熟悉：病因、發(fā)病機制、臨床(línchuánɡ)分期、鑒別診斷、治療第二頁，共五十一頁。編輯課件原發(fā)性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)是指來自肝細胞或肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)細胞發(fā)生的癌肝癌(ɡānái)膽管(dǎnguǎn)第三頁，共五十一頁。編輯課件一、肝癌(ɡānái)的流行病學(xué)肝癌(ɡānái)的發(fā)病率:我國第二位的癌癥死因全球50%的原發(fā)性肝癌發(fā)生在我國江蘇啟東、廣西扶綏；南非、亞洲太平洋沿岸地區(qū)高發(fā)其它流行病學(xué)特點：男女發(fā)?。?～5：1中青年發(fā)病率高，40～49歲最多，平均年齡43.7歲第四頁，共五十一頁。編輯課件病因、發(fā)病(fābìng)機制§病毒性肝炎：（乙肝、丙肝）肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽性率>低發(fā)肝癌患者血清HBV標志物陽性率達90%免疫組化法示肝癌細胞中有HBsAg存在HBVDNA序列(xùliè)可整合到宿主肝細胞的DNA中HCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān)

肝炎病毒是促癌因素之一第五頁，共五十一頁。編輯課件第六頁，共五十一頁。編輯課件§肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的類型－大結(jié)節(jié)性肝硬化發(fā)展為肝癌－20％左右惡變的原因：壞死(huàisǐ)－增生－不典型性增生－肝細胞癌第七頁，共五十一頁。編輯課件§黃曲霉素代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強烈致癌作用－動物實驗(shíyàn)§化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農(nóng)藥§寄生蟲：肝吸蟲病－膽管細胞癌多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主第八頁，共五十一頁。編輯課件病理(bìnglǐ)大體形態(tài)分類

發(fā)病率

癌腫

臨床意義塊狀型最多 >10cm，單/多個(duōɡè)肝破裂結(jié)節(jié)型較多 5cm±右葉多見 肝硬化彌漫型少 小、彌漫分布肝衰竭 小肝癌 單結(jié)節(jié)<3cm 預(yù)后好第九頁，共五十一頁。編輯課件圖1原發(fā)性肝癌(ɡānái)（塊狀型）第十頁，共五十一頁。編輯課件圖2原發(fā)性肝癌(ɡānái)(結(jié)節(jié)型)第十一頁，共五十一頁。編輯課件圖3

原發(fā)性肝癌(ɡānái)（小癌型）第十二頁，共五十一頁。編輯課件三、肝癌(ɡānái)的分型及分期根據(jù)(gēnjù)病理細胞學(xué)：肝細胞型膽管(dǎnguǎn)細胞型混合型第十三頁，共五十一頁。編輯課件I級：癌細胞的形態(tài)(xíngtài)接近正常，常與II級并存。II級：癌細胞核比正常者大，著色深，胞漿呈嗜酸性和明顯的顆粒狀，常見腺泡并含膽汁。III級：胞核更大，更富有染色質(zhì)而著色更深，胞漿少，仍有顆粒，呈嗜堿性，膽汁很少發(fā)現(xiàn)，癌巨細胞多見。IV級：胞核大而深染，胞漿很少，胞漿中顆?；蛴谢驘o，條索結(jié)構(gòu)不易見到。亞臨床前期臨床前期：從亞臨床肝癌診斷建立至出現(xiàn)(chūxiàn)癥狀之前，患者仍無癥狀與體征，瘤體約3～5cm，診斷仍較困難，多屬AFP普查發(fā)現(xiàn)，此期平均為8個月左右。亞臨床前期：從病變(bìngbiàn)開始至作出亞臨床肝癌診斷之前，患者無癥狀與體征，臨床難以發(fā)現(xiàn)，平均10個月。

分期亞臨床前期臨床前期臨床期：一旦出現(xiàn)臨床癥狀，已至中期。此時病情發(fā)展迅速，不久可出現(xiàn)黃疸、腹水、肺轉(zhuǎn)移已至廣泛轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)的晚期表現(xiàn)，中、晚期共6個月時間，肝癌發(fā)展至晚期，瘤體可達10cm左右，治愈困難。根據(jù)惡性程度：I～IV級三、肝癌的分型及分期第十四頁，共五十一頁。編輯課件四、轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑1．血行轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見，門脈癌栓

肝外轉(zhuǎn)移：通過肝靜脈(jìngmài)，肺最多見，次之腎上腺、骨、腎、腦2．淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)，胰、脾、主動脈旁、鎖骨上3．種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、橫膈、盆腔第十五頁，共五十一頁。編輯課件

五、臨床表現(xiàn)

早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。亞臨床肝癌：經(jīng)甲胎蛋白普查檢出的早期病例可無任何(rènhé)癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌

第十六頁，共五十一頁。編輯課件臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)

肝區(qū)疼痛—主要癥狀

性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛機制：腫瘤增長(zēngzhǎng)快，肝包膜受牽拉

疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速度和所在部位有關(guān)第十七頁，共五十一頁。編輯課件臨床表現(xiàn)肝腫大：為重要基本體征特點：進行性腫大典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或巨塊、邊緣不整、有壓痛。血管雜音：肝癌(ɡānái)動脈血管豐富而紆曲，粗動脈突然變細；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈肝肋下不大－非典型體征早期；癌腫位于膈面第十八頁，共五十一頁。編輯課件臨床表現(xiàn)

黃疸—晚期征象①肝細胞性黃疸；②梗阻性黃疸機制：肝細胞大面積損害癌腫壓迫或侵犯肝門膽道癌組織堵塞膽道肝硬化征象：脾大、腹水(fùshuǐ)、食道胃底靜脈曲張

腹水特點：增長快、血性第十九頁，共五十一頁。編輯課件2.全身(quánshēn)表現(xiàn)發(fā)熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產(chǎn)物吸收高熱－并發(fā)膽道感染(gǎnrǎn)乏力，進行性消瘦，惡病質(zhì)伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖高紅細胞血癥高脂血癥高鈣血癥第二十頁，共五十一頁。編輯課件3.轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)灶表現(xiàn)肺：常見，可有咳嗽、咯血。胸膜(xiōngmó)：

可有胸水和呼吸困難。骨：可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫狀。顱內(nèi)：

可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)第二十一頁，共五十一頁。編輯課件癌栓栓塞

肺動脈:可引起肺梗塞，可突然發(fā)生嚴重呼吸困難和胸痛;

下腔靜脈:可出現(xiàn)下肢嚴重水腫，甚至血壓下降；

肝靜脈:可出現(xiàn)Budd-Chiari綜合征，亦可出現(xiàn)下肢水腫。脊柱(jǐzhù)或壓迫脊髓神經(jīng)可引起局部疼痛和截癱等第二十二頁，共五十一頁。編輯課件五、肝癌(ɡānái)的臨床表現(xiàn)肝癌的典型(diǎnxíng)癥狀

肝區(qū)疼痛(téngtòng)

全身和消化道癥狀肝腫大持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可反射至右肩背部。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。

早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)。中晚期肝癌最常見的體征，約占95％，肝進行性腫大，導(dǎo)致右側(cè)膈肌抬高、肝濁音界上升。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。

第二十三頁，共五十一頁。編輯課件

分期

Ⅰ期：（亞臨床期）無明顯癥狀和

體征。

Ⅱ期：出現(xiàn)臨床癥狀或體征但無Ⅲ

期表現(xiàn)

Ⅲ期：有黃疸(huángdǎn)、腹水、遠處轉(zhuǎn)移或

惡液質(zhì)之一者。第二十四頁，共五十一頁。編輯課件肝腫瘤TNM分期(fēnqī)標準

日本肝癌(ɡānái)研究支根據(jù)TNM分期擬定了一個Ⅰ～ⅣB的分期方法，其法如下：Ⅰ期

T1

No

MoⅡ期

T2

No

MoⅢ期

T1

No

Mo;T2

N1

Mo;T3

N1或N1

MoⅣ期

T4

No或N1

MoⅤ期

T１～T4No或N1

M1第二十五頁，共五十一頁。編輯課件T-原發(fā)腫瘤

N-淋巴結(jié)

M-轉(zhuǎn)移T1

孤立的腫瘤，最大直徑在2cm或以下，無血管浸潤。T2

T1中三項條件之一不符合者。T3

T1三項中有二項不符合者。T2T3二者中包括多發(fā)腫瘤但局限于一葉者。（為便于發(fā)期，劃分肝兩葉之平面設(shè)于膽囊床與腔靜脈(jìngmài)之間）。T4

多發(fā)腫瘤分布超過一葉，或腫瘤累及門靜脈或肝靜脈的主要分支。

N-局部淋巴結(jié)

：No

無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1

局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M-遠處轉(zhuǎn)移：

Mo

無遠處轉(zhuǎn)移；M1

遠處轉(zhuǎn)移。第二十六頁，共五十一頁。編輯課件分型單純型：無肝硬化表現(xiàn)，肝功能基本正常硬化型：有肝硬化臨床和\或化驗(huàyàn)表現(xiàn)。炎癥型：持續(xù)性癌性高熱或轉(zhuǎn)氨酶成倍升高伴或不伴肝硬化。第二十七頁，共五十一頁。編輯課件并發(fā)癥肝性腦病上消化道出血(chūxiě)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血繼發(fā)感染第二十八頁，共五十一頁。編輯課件

六、

輔助(fǔzhù)檢查1、甲胎蛋白（AFP）A．臨床意義：診斷(zhěnduàn)原發(fā)性肝癌特異性強，陽性率70-90%，假陽性極少；早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月；判斷病情、療效、術(shù)后復(fù)發(fā)、估計預(yù)后。第二十九頁，共五十一頁。編輯課件B．診斷標準：（1）AFP>500μg/l，持續(xù)4周（2）AFP由低濃度逐漸升高不降（3）AFP>200μg/l，持續(xù)8周C．假陽性(yángxìng)：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動期（肝炎、肝硬化）D．假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測方法有關(guān)第三十頁，共五十一頁。編輯課件AFP異質(zhì)體：扁豆凝集素（LCA）親和雙向放射免疫電泳法

LCA結(jié)合(jiéhé)型：肝癌中＞25%

LCA非結(jié)合型第三十一頁，共五十一頁。編輯課件2、其它腫瘤標記(biāojì)物：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶Ⅱ（γ-GT2）：陽性率達90%，特異性90%異常凝血酶原（AP）：陽性率達67%α-巖藻糖苷酶（AFU）：敏感性75%，特異性90%

第三十二頁，共五十一頁。編輯課件六、肝癌(ɡānái)的診斷早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年(zhōngnián)以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮肝癌的可能。特征性：慢性肝病史、肝占位性病變，甲胎蛋白

第三十三頁，共五十一頁。編輯課件六、肝癌(ɡānái)的診斷血清學(xué)檢測：AFP：為目前診斷肝細胞癌特異性最高的方法之一，陽性率60～90％。對無肝癌其它證據(jù)，AFP對流免疫電泳法陽性或定量(dìngliàng)>500ng/ml持續(xù)一個月以上，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細胞癌。其它：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，由于缺乏(quēfá)特異性，多作為輔助診斷。第三十四頁，共五十一頁。編輯課件3、影像學(xué)檢查(jiǎnchá)B超:可顯示腫瘤(zhǒngliú)的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價值的非侵入性檢查方法。第三十五頁，共五十一頁。編輯課件3、影像學(xué)檢查(jiǎnchá)CT:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期(zǎoqī)肝癌，應(yīng)用增強掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達90%。第三十六頁，共五十一頁。編輯課件3、影像學(xué)檢查(jiǎnchá)血管造影:對血管豐富的癌腫，有時(yǒushí)可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達90%?？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。第三十七頁，共五十一頁。編輯課件3、影像學(xué)檢查(jiǎnchá)核磁共振成象:診斷(zhěnduàn)價值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強即可顯示肝靜脈和門靜脈。第三十八頁，共五十一頁。編輯課件4、肝穿刺(chuāncì)穿刺活檢：肝穿刺行針吸細胞學(xué)檢查有確定診斷意義(yìyì)，目前多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細針穿刺，有助于提高陽性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險。第三十九頁，共五十一頁。編輯課件七、肝癌(ɡānái)的診斷中晚期肝癌易診斷早期肝癌的診斷：AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施低濃度AFP持續(xù)(chíxù)增高，ALT正常AFP>500μg/l持續(xù)1月或>200μg/l持續(xù)8周第四十頁，共五十一頁。編輯課件八、肝癌的鑒別(jiànbié)診斷肝血管瘤:無肝炎病史、CT可見典型(diǎnxíng)的早到遲退現(xiàn)象，AFP陰性。

肝硬化：鑒別困難，依靠AFP，活檢及定期觀察。繼發(fā)性肝癌：病情進展較緩慢，有原發(fā)病的改變，AFP陰性，典型的轉(zhuǎn)移病灶為牛眼征改變。

肝膿腫：感染表現(xiàn)，AFP陰性，血象升高，抗感染治療有效。肝包蟲?。耗羺^(qū)生活史或牛羊狗接觸史，Cassoni實驗陽性，CT可見子囊，邊界清楚。

肝臟鄰近器官腫瘤：AFP，必要時行剖腹探查。

第四十一頁，共五十一頁。編輯課件活動性肝病

AFP與ALT同時升高—肝病

AFP升高，ALT下降—肝癌

AFP>500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追蹤(zhuīzōng)觀察第四十二頁，共五十一頁。編輯課件九、肝癌的治療(zhìliáo)原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。早期施行手術(shù)切除(qiēchú)仍是最有效的治療方法。對無法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情進行栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。第四十三頁，共五十一頁。編輯課件九、肝癌(ɡānái)的治療手術(shù)治療：主要適應(yīng)于估計肝癌病變局限于一葉或半肝，臨床(línchuánɡ)上無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移，肝功能及代償好，全身情況及心、肺、腎功能正常者可進行手術(shù)探查或施行肝切除術(shù)。第四十四頁，共五十一頁。編輯課件九、肝癌(ɡānái)的治療介入治療：經(jīng)肝動脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進行肝動脈栓塞化療，可使肝癌縮小，部分(bùfen)病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機會，少數(shù)患者可以達到治愈。采用經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點。第四十五頁，共五十一頁。編輯課件無水酒精注射