中國2型糖尿病防治指南解讀1

中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南解讀第一頁，共六十二頁。編輯課件中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南（2007）誕生背景——項坤三第二頁，共六十二頁。編輯課件《中國2型糖尿病防治指南》主要(zhǔyào)內容2型糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危(ɡāowēi)人群的篩查和2型糖尿病的預防……第三頁，共六十二頁。編輯課件《中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南》主要內容2型糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊(tèshū)情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防第四頁，共六十二頁。編輯課件驚人(jīngrén)的數(shù)字！目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達8%左右,亦即每12個成人中就有一人患糖尿病按IDF的估算,我國每年將有新發(fā)糖尿病患者(huànzhě)101萬,亦即每天有新發(fā)糖尿病患者(huànzhě)2767人,或每小時有新發(fā)糖尿病患者(huànzhě)115人第五頁，共六十二頁。編輯課件我國幾次糖尿病流行病學(liúxínɡbìnɡxué)調查情況1.全國糖尿病研究協(xié)作組調查研究組.全國14省市30萬人口中國糖尿病調查報告.中華內科(nèikē)雜志1981;20:678-83.2.GroupNDPaCC.PrevalenceofdiabetesanditsriskfactorsinChina1994.DiabetesCare1997;20:1664-93.李立明，饒克勤，孔靈芝，等。中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調查。中華流行病學雜志2005；26：478-84第六頁，共六十二頁。編輯課件糖尿病患病率隨年齡增加而增加

（2002年全國(quánɡuó)營養(yǎng)調查結果）中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調查。中華(Zhōnghuá)流行病學雜志2005；26：478-84第七頁，共六十二頁。編輯課件我國糖尿病流行情況(qíngkuàng)有以下特點：在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7%經濟發(fā)達程度和個人收入與糖尿病患病率有關：流行病學研究發(fā)現(xiàn)，人均年收入高低與糖尿病的患病率密切相關。同時，中心城市和發(fā)達地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達地區(qū)國內缺乏兒童糖尿病的流行病學資料，從臨床(línchuánɡ)工作中發(fā)現(xiàn)，20歲以下的人群2型糖尿病患病率顯著增加第八頁，共六十二頁。編輯課件我國糖尿病流行情況有以下(yǐxià)特點未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家：1994年25歲以上人口全國調查確認的糖尿病患者(huànzhě)，新診斷的糖尿病患者(huànzhě)占總數(shù)的70%，遠高于發(fā)達美國的48%。應該在群眾中宣傳糖尿病知識，定期對高危人群進行普查表型特點：我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2。與此相對應的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細胞功能衰竭第九頁，共六十二頁。編輯課件中國人體型(tǐxíng)比不上西方人肥胖我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2——引自”中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南（2007）“第十頁，共六十二頁。編輯課件《中國2型糖尿病防治指南》主要(zhǔyào)內容2型糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊(tèshū)情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防第十一頁，共六十二頁。編輯課件糖尿病診斷標準(biāozhǔn)：仍采用WHO1999年標準(biāozhǔn)第十二頁，共六十二頁。編輯課件血糖(xuètáng)異常分型第十三頁，共六十二頁。編輯課件如何(rúhé)減少糖尿病漏診率？僅查空腹血糖(xuètáng)糖尿病的漏診率較高指出(zhǐchū)只要是空腹或隨機血糖為正常值上限的人群，均應行OGTT檢查建議同時檢查空腹及OGTT后2小時血糖值理想調查指南第十四頁，共六十二頁。編輯課件歐洲/中國心臟(xīnzàng)調查：

僅查FPG糖尿病的漏診率較高人群(rénqún)比例(%)正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院漏診漏診OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院020406080100漏診漏診人群(rénqún)比例(%)歐洲心臟調查

漏診2/3中國心臟調查漏診80％第十五頁，共六十二頁。編輯課件《中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南》主要內容2型糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊(tèshū)情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防第十六頁，共六十二頁。編輯課件糖尿病的管理：

血糖控制應重視(zhòngshì)血糖總體達標第十七頁，共六十二頁。編輯課件HbA1c<6.2%時PPG貢獻(gòngxiàn)為80%DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280第十八頁，共六十二頁。編輯課件餐后血糖達標有助于提高(tígāo)總體血糖達標率HbA1c達標(dábiāo)（<7.0%）DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280第十九頁，共六十二頁。編輯課件糖尿病的管理：飲食(yǐnshí)治療第二十頁，共六十二頁。編輯課件糖尿病的管理：指南(zhǐnán)的飲食治療原則脂肪(zhīfáng)：不超過30%碳水化合物：55%-60%蛋白質：15%-20%第二十一頁，共六十二頁。編輯課件第二十二頁，共六十二頁。編輯課件我國飲食結構與其他(qítā)國家比較與英美人群相比(xiānɡbǐ)，我國純熱能的精制糖攝入較低，淀粉攝入較高占每日功能(gōngnéng)百分比第二十三頁，共六十二頁。編輯課件《中國2型糖尿病防治指南》主要(zhǔyào)內容2型糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療(zhìliáo)糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防第二十四頁，共六十二頁。編輯課件糖尿病的治療(zhìliáo)：降糖藥的種類口服降糖藥物藥物分類作用機制雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出磺脲類刺激胰島B細胞分泌胰島素，增加體內胰島素水平噻唑烷二酮類促進靶細胞對胰島素的反應，改善胰島素敏感型α-糖苷酶抑制劑抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，并通過對餐后糖負荷的改善而改善空腹血糖格列奈類刺激胰島素早期分泌胰島素第二十五頁，共六十二頁。編輯課件胰島素種類(zhǒnglèi)：動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素人胰島素 半生物合成人胰島素 基因(jīyīn)重組人胰島素 預混人胰島素胰島素類似物速效胰島素類似物預混胰島素類似物長效胰島素類似物按來源(láiyuán)分類第二十六頁，共六十二頁。編輯課件按作用時間(shíjiān)分類超短效速效(sùxiào)胰島素類似物：諾和銳（Aspart）優(yōu)泌樂（Lispro）短效胰島素中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH長效胰島素鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:諾和平（Detemir）來得時（Glargin）第二十七頁，共六十二頁。編輯課件糖尿病胰島素治療(zhìliáo)的適應癥1型DM2型DM急性并發(fā)癥時，如創(chuàng)傷、感染、手術、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等肝、腎功能嚴重損害口服降糖藥有明顯不良反應口服降糖藥療效減弱(jiǎnruò)或失效妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病——如胰腺切除、腎上腺皮質激素增多癥等。第二十八頁，共六十二頁。編輯課件第二十九頁，共六十二頁。編輯課件第三十頁，共六十二頁。編輯課件

2007ADA指南(zhǐnán)第三十一頁，共六十二頁。編輯課件《中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南》主要內容2型糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療(zhìliáo)糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防第三十二頁，共六十二頁。編輯課件老年(lǎonián)糖尿病指年齡>60歲的糖尿病患者(西方>65歲)，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。老年糖尿病的特點絕大多數(shù)為2型糖尿病。流行病學資料表明，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國外報告65歲以上(yǐshàng)人群的2型糖尿病和IGT的患病率為10%~20%多數(shù)起病緩慢，多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時發(fā)現(xiàn)部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等第三十三頁，共六十二頁。編輯課件第三十四頁，共六十二頁。編輯課件《中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南》主要內容2型糖尿病的流行病學糖尿病的診斷(zhěnduàn)與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防第三十五頁，共六十二頁。編輯課件第三十六頁，共六十二頁。編輯課件低血糖的可能(kěnéng)誘因和對策胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎的調整劑量未按時進食，或進食過少：患者應定時定量進餐，如果進餐量減少應相應減少藥物(yàowù)劑量，有可能誤餐時提前做好準備。運動量增加：運動前應增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒。第三十七頁，共六十二頁。編輯課件強化血糖控制(kòngzhì)增加低血糖發(fā)生風險嚴重(yánzhòng)低血糖人數(shù)/年（%）傳統(tǒng)(chuántǒng)治療強化治療英國前瞻性糖尿病研究的嚴重低血糖發(fā)生率DiabetesCare.2001;24(8):1342-7.第三十八頁，共六十二頁。編輯課件降糖藥物與低血糖抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨應用不引起低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋?）降血糖藥：磺脲類可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素第三十九頁，共六十二頁。編輯課件拜唐蘋控制血糖(xuètáng)，具有“消峰去谷”作用EurJClinInvest.1994;24Suppl3:40-44.第四十頁，共六十二頁。編輯課件唐力的作用(zuòyòng)機理代謝(dàixiè)游離(yóulí)Ca++葡萄糖K+KATP

通道[ATP][ADP]Ca++VDCC(+)β-細胞胰島素釋放去極化(-)唐力受體唐力與受體作用迅速而短暫：t1/2～2秒而格列本脲和瑞格列奈作用時間較長：t1/2～3分HuSetal.JPharmacolExpTher2000;293:444-52.

(-)第四十一頁，共六十二頁。編輯課件快開快閉的原理—發(fā)揮作用不必進入B細胞(xìbāo)內部那格列奈不進入B細胞發(fā)揮作用，快速起效和清除(qīngchú)，達到快開快閉的效果快速作用于胰島細胞，恢復初相胰島素分泌，防止發(fā)生餐時血糖高峰格列本脲和格列美脲只有進入B細胞內才發(fā)揮作用，因此刺激胰島素分泌有一段時間的延遲。進入B細胞內也使接觸磺脲類藥物的時間延長，清除時間延長，因此可能導致餐后低血糖。瑞格列奈是否需進入細胞內才生效尚不清楚MarynissenG,ActaDiabetol29:113-114Malaisse-LagaeF,ActaDiabetol33:298-300第四十二頁，共六十二頁。編輯課件

*血糖(xuètáng)水平3.3mmol/l伴有低血糖癥狀病人數(shù)2,204293769436事件(shìjiàn)數(shù)855384DelPratoSetal.DiabetesCare2003;26(7)2075-208073792237104

322920唐力低血糖發(fā)生率和安慰劑相似(xiānɡsì)第四十三頁，共六十二頁。編輯課件《中國2型糖尿病防治指南(zhǐnán)》主要內容糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性(mànxìng)并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防第四十四頁，共六十二頁。編輯課件糖尿病慢性(mànxìng)并發(fā)癥：

糖尿病患者大血管病變患病率高患病率中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組.1991~2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(xiāngguān)大血管病變回顧性分析.中國醫(yī)學科學院學報2002;24:447-51.第四十五頁，共六十二頁。編輯課件來自(láizì)25個國家的110個研究中心（n=4961）BartnikM,etal.EuropHeartJ2004;25;1880-90歐洲心臟(xīnzàng)調查：

超過2/3的冠心病患者合并高血糖71%第四十六頁，共六十二頁。編輯課件中國心臟調查(diàochá)：

約80％冠心病患者合并高血糖已知的糖尿病新診斷的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病

(OGTT)Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.77%中國7個城市(chéngshì)52家醫(yī)院（n=3513）第四十七頁，共六十二頁。編輯課件與空腹血糖相比

餐后血糖與心血管危險關系更為(ɡènɡwéi)密切NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)

經2小時(xiǎoshí)血糖校正2小時血糖(mmol/L)

經空腹(kōngfù)血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多變量風險率DECODA研究第四十八頁，共六十二頁。編輯課件拜唐蘋?顯著降低IGT和2型糖尿病患者(huànzhě)心血管事件發(fā)生率心肌梗死任一心血管事件-35%P=0.012P=0.0061發(fā)病風險(%)-100-80-60-40-200發(fā)病風險(%)-100-80-60-40-200-64%-49%任一心血管事件高血壓-34%P=0.0059心肌梗死-91%P=0.0226P=0.0326IGT患者(huànzhě)2型糖尿病患者(huànzhě)122.HanefeldM,etal.EurHeartJ2004;25:10–161.ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.第四十九頁，共六十二頁。編輯課件《中國2型糖尿病防治指南(zhǐnán)》主要內容糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療(zhìliáo)糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防第五十頁，共六十二頁。編輯課件糖尿病前期(qiánqī)是最重要的2型糖尿病高危人群DiabetesCare1999;22:1490-93.第五十一頁，共六十二頁。編輯課件強化生活方式干預降低2型糖尿病發(fā)病風險(fēngxiǎn)：大慶研究3143.8飲食(yǐnshí)控制4246–危險(wēixiǎn)下降(%)46.041.167.76年糖尿病累積發(fā)病危險(%)飲食+運動運動鍛煉對照

DiabetesCare1997;20:537–44.第五十二頁，共六十二頁。編輯課件二甲雙胍降低糖尿病發(fā)病危險與基礎BMI有關(yǒuguān)

（DPP研究）BMI:bodymassindex,DPP:DiabetesPreventionProgram

DiabetesPreventionProgramResearchGroup.NEnglJMed2002;346:393–403.

二甲雙胍在年齡(niánlíng)>60歲或BMI<35kg/m2的人群效果差11314453163二甲雙胍715948516165生活方式干預6045–5925–443530–<3520–<30年齡(歲)BMI(kg/m2)與安慰劑相比,糖尿病發(fā)病危險下降(%)干預第五十三頁，共六十二頁。編輯課件拜唐蘋?降低IGT人群的糖尿病發(fā)病風險，在中國(zhōnɡɡuó)更顯著43%87.8%76.8%糖尿病的發(fā)生率（%）中國內分泌代謝(dàixiè)雜志,2001,17(3):131-4.第五十四頁，共六十二頁。編輯課件DREAMDiabetesREductionAssessmentwithramiprilandrosiglitazoneMedication雷米普利和羅格列酮治療降低糖尿病發(fā)生的評估(pínɡɡū)試驗第五十五頁，共六十二頁。編輯課件DREAM試驗(shìyàn)的結論羅格列酮對預防糖尿病和恢復(huīfù)血糖是確實有益的雷米普利有使血糖恢復的作用關于這些藥物對血糖影響的耐久性正在進行評估中DREAMSlides: www.phri.ca/dream2DREAMPapers:

NEJM&Lancet-online第五十六頁，共六十二頁。編輯課件NateglinideandValsartaninImpairedGlucoseTolerance