急性梗阻性大腸癌81例外科治療

急性梗阻性大腸癌81例外科治療【摘要】目的：探討急性梗阻性大腸癌理想的外科治療方法。方法：急性梗阻性大腸癌81例中右半結(jié)腸切除一期吻合23例，橫、左半結(jié)腸切除近端造瘺17例，橫、左半結(jié)腸切除一期吻合32例，Hartmann手術(shù)4例、捷徑手術(shù)、雙腔造瘺5例。結(jié)果：所有患者均經(jīng)手術(shù)治愈，無(wú)吻合口瘺及圍手術(shù)期死亡病例。結(jié)論：加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，急性梗阻性大腸癌一期切除吻合安全可行。

【關(guān)鍵詞】大腸癌；急性腸梗阻；左半結(jié)腸切除一期吻合術(shù)；吻合口瘺

隨著社會(huì)人口老齡化和人們生活水平的提高，結(jié)腸癌的發(fā)病率不斷上升，大腸急性梗阻性病例中80%為結(jié)腸癌。這類患者大多需行急診或亞急診手術(shù)治療，手術(shù)方法有其特殊性。我院1990~2006年共收治急性梗阻性大腸癌81例，全部采取手術(shù)治療獲得較滿意的療效。

1臨床資料

1．1一般資料81例中男52例，女29例；年齡55~87歲，平均歲。癥狀：均有腹痛腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便。腫瘤部位：盲腸9例，升結(jié)腸7例，結(jié)腸肝曲10例，橫結(jié)腸12例，結(jié)腸脾曲15例，降結(jié)腸6例，乙狀結(jié)腸和直腸上段腫瘤22例。腹平片提示腸管擴(kuò)張、多個(gè)階梯樣液平；B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸區(qū)域腫塊29例；術(shù)前腸鏡確診11例。病理診斷：腺癌65例，低分化腺癌9例，黏液腺癌7例。臨床分期：DukesA期0例，B期19例，C期54例，D期8例。

1．2手術(shù)方法均采取氣管插管全身麻醉，術(shù)中注意無(wú)瘤和無(wú)菌操作，對(duì)原發(fā)腫瘤及相關(guān)區(qū)域的大腸和系膜淋巴結(jié)行根治性切除，急性梗阻性大腸癌81例術(shù)式右半結(jié)腸切除一期吻合23例，橫、左半結(jié)腸切除加近端造瘺17例，橫、左半結(jié)腸切除一期吻合32例，Hartmann手術(shù)4例，捷徑手術(shù)和雙腔造瘺5例。在重建消化道前，對(duì)梗阻近端的腸管稍作游離提至腹腔外行充分減壓后，再經(jīng)闌尾腔或回盲部插管對(duì)大腸用37℃生理鹽水+%甲硝唑溶液250ml+慶大霉素24萬(wàn)單位進(jìn)行徹底灌洗，輕柔擠壓腸管，灌洗約3000ml。根據(jù)情況增加灌洗量直至流出液無(wú)色澄清。其中部分回結(jié)腸端側(cè)、結(jié)結(jié)腸端端吻合采用1號(hào)絲線間斷全層寬邊距縫合，不加漿肌層縫合。關(guān)腹前大量蒸餾水沖洗腹腔，妥善放置引流管，理順腸管。

1．3結(jié)果81例經(jīng)手術(shù)治療均獲得滿意療效，各種術(shù)式術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥情況見表1。

2討論

急性梗阻性大腸癌在臨床上以中老年人多見，常合并其它潛在性疾病，多數(shù)患者入院前一般都有較長(zhǎng)時(shí)間的不全性梗阻，病期晚，全身情況差。入院時(shí)表現(xiàn)為機(jī)械性完全性低位性腸梗阻，處理較為棘手。在條件許可的情況下，做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備，盡可能徹底切除腫瘤解除梗阻，同時(shí)爭(zhēng)取一次手術(shù)解決問(wèn)題，已成為該病治療的原則。

圍手術(shù)期處理是術(shù)后恢復(fù)的重要因素。發(fā)現(xiàn)并處理存在的合并癥，留置鼻胃管行胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，術(shù)前應(yīng)用抗生素后，行急診或亞急診手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)保持各引流管通暢，及早擴(kuò)肛，每日應(yīng)擴(kuò)肛2次以上，適當(dāng)延遲進(jìn)食時(shí)間，盡早下床活動(dòng)配合腹部熱敷促進(jìn)腸功能恢復(fù)。同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療及全靜脈營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用奧美拉唑、善得定等預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。

適當(dāng)術(shù)式是痊愈的關(guān)鍵。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，鄔四明等[1]認(rèn)為在沒有發(fā)生絞窄性腸梗阻的情況下可先采用保守治療，3天左右無(wú)好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)腹膜刺激征時(shí)采取手術(shù)治療。我們認(rèn)為這類患者除非并發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于腸梗阻本身的風(fēng)險(xiǎn)，還是應(yīng)盡早采取手術(shù)治療，本組后期的絕大部分病例經(jīng)過(guò)適當(dāng)準(zhǔn)備后，及時(shí)手術(shù)解除梗阻，獲得了良好的療效。術(shù)中通常采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，方便快捷，既能防止誤吸，改善通氣，便于術(shù)中呼吸循環(huán)的管理，良好的肌松也便于術(shù)中操作。右半結(jié)腸切除一期吻合在臨床上已成共識(shí)，橫結(jié)腸、左半結(jié)腸切除吻合后是否加近端造瘺一直存在爭(zhēng)議，有人主張應(yīng)加做造瘺[2，3]。二期閉瘺優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率低，患者進(jìn)食早，身體恢復(fù)快。但加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，配合術(shù)中腸道灌洗，一期切除吻合，不另作預(yù)防性造口，也能達(dá)到良好的療效，同時(shí)可避免二次手術(shù)[4~6]。我們?cè)?000年以后嘗試采用一期切除吻合，規(guī)范性淋巴結(jié)清掃，共完成了橫結(jié)腸、左半結(jié)腸癌切除一期吻合32例，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)均明顯縮短，無(wú)1例并發(fā)癥發(fā)生。

吻合口瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)前無(wú)法進(jìn)行良好的腸道準(zhǔn)備是其發(fā)生的主要原因。此外結(jié)腸癌并梗阻患者多年高體弱，常伴有不同程度的心肺問(wèn)題，病程長(zhǎng)多伴明顯的貧血、低蛋白血癥和全身中毒癥狀。術(shù)前結(jié)腸壁高度擴(kuò)張水腫，血運(yùn)差，均容易引起吻合口瘺的發(fā)生。預(yù)防的關(guān)鍵是：圍手術(shù)期重視心肺功能及全身營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，糾正貧血和低蛋白血癥；術(shù)中切除腫瘤及相應(yīng)腸管后，通過(guò)術(shù)中結(jié)腸灌洗清潔排空結(jié)腸；手術(shù)操作輕柔，灌洗時(shí)注意防止腹腔污染；注意保護(hù)結(jié)腸邊緣血管，保持吻合口血供良好；結(jié)腸吻合時(shí)操作應(yīng)準(zhǔn)確可靠，并確保吻合口無(wú)張力；關(guān)腹前徹底沖洗腹腔、放置通暢引流；術(shù)后早期定時(shí)擴(kuò)肛，持續(xù)3~5天；適當(dāng)延遲進(jìn)食時(shí)間。

【參考文獻(xiàn)】

[1]鄔四明，但衛(wèi)兵，王昕,等.70歲以上老年患者結(jié)腸梗阻216例診治分析[J].臨床外科雜志,2005，13：233-234.

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